改良掌背動脈穿支蒂營養(yǎng)皮瓣修復手指軟組織缺損

盧建國 楊慶達 蘇瑞鑒 梁波 張智釗

手外傷在臨床工作中非常多見，損傷后易引起手指皮膚軟組織缺損、感染或壞死，出現(xiàn)肌腱、骨骼、關節(jié)等外露，如處理不當，不但有損美觀，甚至引起手指功能喪失，影響患者生活和工作。目前，修復手指皮膚軟組織缺損的方法較多，如保守換藥治療、皮膚移植、局部帶蒂轉移皮瓣或游離皮瓣等［1，2］，但這些方法均存在各自的優(yōu)缺點［3］。2008年1月至2014年3月，我科采用改良掌背動脈穿支蒂營養(yǎng)皮瓣轉移修復手指皮膚軟組織缺損，獲得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共85例（106指），男38例，女47例；年齡21～63歲，平均37歲。受傷原因：刨板機刨切傷32例（40指），機器擠壓傷21例（28指），皮帶絞傷18例（23指），電鋸傷14例（15指）。受傷指別：示指32指，中指40指，環(huán)指20指，小指14指。所有病例均為手指皮膚軟組織缺損，并伴有深部組織外露，部分病例伴有指骨骨折、肌腱斷裂、關節(jié)脫位及神經血管損傷等。修復時機：均行急診修復手術。分別采用改良第2、3、4掌背動脈穿支蒂營養(yǎng)皮瓣修復47指、41指、18指。

二、手術方法

患者仰臥位，采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂使用氣囊止血帶，手指缺損創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)，分離并標記指背皮神經斷端備用。如有指骨骨折、肌腱斷裂、關節(jié)脫位外露等，分別給予骨折復位克氏針內固定，3－0肌腱縫線修復肌腱、關節(jié)囊等。以術前多普勒血流探測儀在近節(jié)指骨底間探測的掌背動脈遠端穿支點為旋轉點，以指蹼中點向腕背部垂直線為軸線，根據創(chuàng)面的大小、形狀，在手背部設計皮瓣，皮瓣較創(chuàng)面大10%～15%，近端不超過腕橫紋，遠端不超過掌骨頭。首先在皮瓣近端切開達深筋膜層下，結扎相應的表淺血管，找出相應的掌背皮神經，并向近端游離0．5 cm 切斷備用。然后切開皮瓣兩側緣，達深筋膜之下，伸肌腱腱周膜之上，注意勿損傷腱周膜。將皮瓣掀起，銳性向遠端游離，游離切取過程中，使用5－0無損傷縫線間斷縫合深筋膜和皮下組織，防止筋膜剝離，影響皮瓣血運。在皮瓣遠端和旋轉點間鋸齒狀切開，真皮層下適當向兩側游離，保留皮瓣的蒂寬約0．5～0．8 cm。旋轉點與創(chuàng)面近側緣間采用擴大的皮下隧道，將皮瓣通過皮下隧道翻轉180°覆蓋在創(chuàng)面上，皮瓣下放置煙卷式引流膠皮。在顯微鏡下使用10－0無損傷縫線將皮瓣內的掌背皮神經與受區(qū)神經斷端吻合。供區(qū)寬在3．5 cm 以下可直接拉攏縫合，如不能直接縫合，則切取全厚皮移植［4］。術后患肢抬高30°～50°，24 h后拔除引流膠皮，3 d后可適當行關節(jié)功能鍛煉，12 d后拆線。

結 果

85例皮瓣均成活，2例皮瓣術后第2天因腫脹引起蒂部卡壓，拆除部分縫線解除壓卡后皮瓣膚色逐漸恢復正常，1例皮瓣術后出現(xiàn)感染，部分邊緣壞死，給予抗感染及換藥12 d后愈合。68例獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，獲得隨訪的皮瓣外形及色澤滿意，無明顯臃腫，重建感覺的皮瓣兩點辨別覺恢復至6～10 mm。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［5］：優(yōu)53例，良10例，可5例，優(yōu)良率92．6%（63／68）。典型病例圖片見圖1。

圖1 患者，女，58歲，因刨切傷致左小指皮膚軟組織缺損2 h入院，急診在臂叢神經阻滯麻醉下行左小指清創(chuàng)，改良第4掌背動脈穿支蒂皮瓣轉移修復創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合

討 論

手外傷引起的手指皮膚軟組織缺損在臨床工作中非常多見，一期手術一旦處理不當，不但有損美觀，甚者喪失功能，因而要求手術更為精細。楊慶達等［6］采用改良游離第一趾蹼皮瓣修復手指軟組織缺損獲得了較滿意的效果，但手術操作相對復雜，且損傷了主要血管，供區(qū)創(chuàng)傷較大。本研究在修復時遵循成功率高、受區(qū)功能及外形恢復良好、供區(qū)影響小的原則，盡量選擇操作及護理簡便，患者痛苦少、花錢少的治療方案［7］。

一、掌背動脈穿支皮瓣的解剖學基礎

1991年，路來金［8］報道了以掌背動脈為蒂的手背逆行島狀皮瓣的臨床應用。掌背動脈共有4條［9］，除第一掌背動脈外，均由掌深弓近側穿支和腕背動脈網交通支吻合而成，位于手背伸肌肌腱的深面，走行于骨間背側肌的淺面，在走行中發(fā)出5～11條小皮支營養(yǎng)手背皮膚。掌背動脈與掌側動脈有3條交通支相連，分別位于掌骨底、頸部和近節(jié)指骨底，而近節(jié)指骨底交通支外徑為0．4～0．8 mm，長11～14 mm，有2 條伴行小靜脈，以此交通支為血管蒂設計掌背動脈穿支蒂營養(yǎng)皮瓣。

二、改良掌背動脈穿支蒂營養(yǎng)皮瓣的優(yōu)缺點

本研究通過臨床實踐得出，改良掌背動脈穿支蒂營養(yǎng)皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損具有以下優(yōu)點：①手術在同一肢體操作，皮瓣質地、顏色與受區(qū)相近，厚薄適中，修復后不臃腫，符合“寧簡勿繁，寧近勿遠，寧同勿異”的修復原則［10］。②麻醉方式及手術切取簡便，易于操作和推廣。③穿支營養(yǎng)血管恒定，不損傷主要血管，對供區(qū)損傷小。④帶感覺神經，感覺恢復良好［11，12］。⑤術后可早期進行功能鍛煉，利于功能恢復。⑥較傳統(tǒng)掌背動脈穿支蒂營養(yǎng)皮瓣，旋轉點前移擴大了修復范圍，在切取過程中不需要特意解剖游離掌背動脈，節(jié)約了手術時間。但該方法也存在部分缺點，如供區(qū)在手背部，術后遺留有瘢痕，影響美觀；蒂部血管纖細，術中易損傷；術后皮瓣易出現(xiàn)回流障礙，引起皮瓣淤青或邊緣壞死；皮瓣切取面積有限，修復部位較局限等。

三、手術注意事項

為保證手術成功及獲得預期的臨床療效，必須注意以下幾點：①術前采用多普勒血流儀探測穿支血管存在，并以此為旋轉點；②解剖穿支血管蒂時動作輕柔，不需要特意解剖掌背動脈；③血管蒂合適寬度為0．5～0．8 cm，過寬易引起卡壓；④切取游離皮瓣過程中要使用5－0無損傷縫線間斷縫合深筋膜與皮下組織；⑤受區(qū)創(chuàng)面要徹底止血，皮瓣下放置引流膠片，防止術后腫脹卡壓［13］。

［1］許揚濱，龐水發(fā)，劉小林，等．共同開拓顯微外科發(fā)展的新局面［J］．中華顯微外科雜志，2013，36（1）：1－3．

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