小夾板外固定治療下肢脛腓骨骨折的全程綜合護理

駱玉蓉 阮娜

脛腓骨骨折是臨床上常見的一種長骨骨折，主要由于直接外力撞擊或間接外力強烈旋轉損傷所致［1］。小夾板外固定是治療脛腓骨骨折有效的方法之一，具有簡單、痛苦小、經(jīng)濟、療效好等特點［2］。由于下肢的解剖結構特點，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，延長病程，因此術后精心的護理工作非常重要［3］。2012年10月至2014年10月，我科對67例下肢脛腓骨骨折患者行小夾板外固定治療，分別給予常規(guī)護理和全程綜合護理干預，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組67例，男39例，女28例；年齡6．0～69．0歲，平均（36．3±8．9）歲。均為單側肢體閉合性損傷，穩(wěn)定性橫骨折26例，穩(wěn)定性短斜骨折14例，不穩(wěn)定性長斜骨折24例，粉碎性骨折3例。入院后經(jīng)X線檢查明確診斷，遵照患者意愿選擇小夾板外固定治療，按入院順序分為對照組和觀察組，對照組33例采取常規(guī)護理，觀察組34例采取全程綜合性護理干預。比較兩組的年齡、性別、骨折類型等因素，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

二、護理方法

所有患者采用小夾板外固定方法治療下肢脛腓骨骨折后，按照組別采取不同的護理方法。

（一）常規(guī)護理方法

對照組采用《外科護理學》骨折患者一般護理方法，包括病情觀察、藥物護理、生活護理等［4］。

（二）全程綜合護理

觀察組患者采用全程綜合性護理干預，具體內(nèi)容如下：

1．心理護理 掌握患者的心理活動規(guī)律，滿足患者的心理需要，有效實施心理護理［5］。心理因素是影響患者骨折愈合情況的直接因素，而患者能否積極配合治療，與責任護士的態(tài)度相關。責任護士應熱情主動，言語溫和，耐心解答患者的疑問，安撫患者的情緒，建立良好的護患關系，使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。同時，積極的護患關系也能夠消除患者的緊張情緒和恐懼心理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以最佳的心態(tài)積極配合術后護理工作，為患者早日康復創(chuàng)造良好條件。

2．體位的擺放 患肢用軟枕抬高10～15 cm，軟枕過膝關節(jié)，保持中立位，腳跟處懸空，有利于減輕患肢腫脹和疼痛，防止腳跟處壓瘡的發(fā)生。

3．患肢血液循環(huán)的觀察 建立觀察記錄表，定期觀察患肢皮膚的溫度、顏色、感覺和肢體活動情況，檢查足背動脈搏動的強弱。發(fā)現(xiàn)異常，判斷原因，是否存在小夾板過緊的情況，及時對癥處理，避免發(fā)生缺血性壞死等并發(fā)癥。

4．患肢腫脹的護理 向患者解釋患肢腫脹的原因，告知腫脹的高峰期，消除患者的焦慮情緒，使之能夠主動配合護理和鍛煉，促進水腫的消除。保持患肢抬高制動位，進行肢體肌肉的收縮運動，可使用足底靜脈泵，有利于減輕肢體腫脹。每天觀察肢體腫脹情況，測量患肢周徑，檢查夾板的松緊度，必要時隨時調(diào)整夾板［4］。

5．皮膚的護理 評估患肢情況和夾板的使用情況。對于易產(chǎn)生壓瘡的地方，如足跟部、腳踝處、膝關節(jié)兩側等部位若有夾板覆蓋，需做好保護措施，放置棉墊。夾板邊緣應壓軟，無毛刺，夾板下放置的棉墊厚薄要恰當。每班觀察患肢腫脹情況和夾板松緊情況，做好交接班，及時處理張力性水泡［4］。

6．疼痛管理 評估疼痛的程度、位置、性質(zhì)和發(fā)生的時機，本研究采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法，有利于患者正確向護理人員描述疼痛的程度。術前做好患者的相關知識宣教，指導患者通過疼痛評估尺正確反應疼痛的程度及部位?？勺襻t(yī)囑給予止痛藥，除了藥物止痛外也可采取疼痛教育、音樂鎮(zhèn)痛、“喜好”鎮(zhèn)痛和“關懷”鎮(zhèn)痛等多模式的鎮(zhèn)痛方案，減少患者對鎮(zhèn)痛藥物的依賴［6］。

7．并發(fā)癥的預防與護理 骨折患者由于骨折本身和長期制動，易發(fā)生深靜脈血栓、壓瘡、呼吸道感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。

（1）深靜脈血栓的預防 觀察患肢是否有色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉麻木壓痛等情況。為避免深靜脈血栓的發(fā)生，責任護士應早期指導患者進行患肢股四頭肌等長收縮訓練（包括踝關節(jié)背伸、跖屈活動）。為促進靜脈回流和血液循環(huán)，可抬高患肢，做肢體按摩；必要時使用抗凝藥物，防止深靜脈血栓的發(fā)生。為防止患者肌肉萎縮和關節(jié)僵硬，應進一步指導患者進行肢體石膏固定范圍內(nèi)的肌肉收縮活動及固定范圍外的關節(jié)伸屈活動［7］。

（2）感染的預防 ①保持室內(nèi)通風和環(huán)境清潔，同時注意患者保暖，以防感冒。②指導患者進行有效的咳嗽、咳痰，鼓勵患者多做深呼吸及擴胸運動。每2 h協(xié)助患者翻身拍背1次有利于排痰，痰液黏稠不易咳出時給予超聲霧化吸入。③囑患者多飲水，每日2 000～2 500 mL。④同時保持會陰部清潔，每日護理2次。⑤尿管在術后2～3 d拔除，在留置尿管期間，保持尿管通暢，每日用500 mL 呋喃西林沖洗膀胱，及時更換尿袋，定時夾放尿管，訓練患者的膀胱功能。

8．功能鍛煉指導 正確的功能鍛煉可發(fā)揮肌肉對血液循環(huán)的“水泵”作用，改善肢體軟組織和骨內(nèi)的血液循環(huán)，促進骨折盡快愈合，所以術后應早期加強功能鍛煉。為使患者積極配合功能鍛煉，責任護士首先應該耐心向患者講解功能鍛煉的重要性。此階段康復鍛煉的內(nèi)容包括趾、踝主動運動，股四頭肌靜力性收縮練習，小腿關節(jié)屈伸肌主動收縮等訓練，具體的訓練計劃需要根據(jù)患者的全身情況、骨折部位、骨折類型、骨折的損傷程度、傷口的損傷情況制定。功能鍛煉要循序漸進、量力而行，基本順序是：肌肉收縮功能鍛煉－臨近關節(jié)功能鍛煉－扶拐站立－扶拐行走－棄拐行走。對于早期扶拐下地行走，在臨床和拍片均證實骨折已愈合的患者，可指導其負重行走鍛煉，直至功能完全恢復［8］。

9．出院康復指導 出院時責任護士應向患者及家屬詳細介紹出院后有關注意事項：①囑咐患者患肢應制動并保持外展中立位；②強調(diào)功能鍛煉必須持之以恒，循序漸進；③叮囑家屬監(jiān)督患者按時服藥，正確鍛煉，注意患者的情緒及康復情況；④明確患者拍片復診時的時間為術后1、3、6個月；⑤強調(diào)術后營養(yǎng)的重要性，囑患者多食高營養(yǎng)、高熱量、高鈣的食品，多食蔬菜和水果，多曬太陽，以提高身體抵抗力，加速骨折愈合；⑥將病房的聯(lián)系方式告知患者及家屬，方便其及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。

三、評價標準

1．骨折愈合情況評價 隨訪12個月，按吳岳嵩等［9］評定標準：治療后骨折3個月內(nèi)獲骨性愈合，達解剖或近解剖復位，成角、旋轉＜5°，膝、踝關節(jié)活動受限10°內(nèi)為優(yōu)；骨折成角、旋轉畸形在5°～10°，膝踝關節(jié)活動受限10°～30°為良；骨折愈合時間＞6個月，或肢體短縮＞2 cm，或旋轉、成角畸形＞10°，膝、踝關節(jié)活動受限＞30°為差。

2．并發(fā)癥的發(fā)生 統(tǒng)計壓瘡、深靜脈血栓形成、感染、骨筋膜室綜合征的發(fā)生情況。

3．住院期間疼痛評分 采用VAS評分法對患者的疼痛情況進行判斷：無痛為0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。

四、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13．0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗比較VAS 評分，采用Fisher確切概率法比較并發(fā)癥發(fā)生率，采用秩和檢驗分析骨折愈合情況。

結 果

經(jīng)秩和檢驗，兩組患者骨折愈合情況觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表1。經(jīng)Fisher確切概率檢驗，在并發(fā)癥的發(fā)生率方面，雖然觀察組的各項數(shù)據(jù)均低于對照組，但僅有壓瘡一項并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），其余各項差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05），見表2。經(jīng)t檢驗，觀察組住院期間VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0．000），見表3。

表1 兩組患者的骨折愈合情況［例（%）］

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況［例（%）］

表3 兩組患者住院期間的VAS評分（分，±s）

表3 兩組患者住院期間的VAS評分（分，±s）

分組例數(shù) VAS 評分對照組 33 5．39±0．97觀察組 34 3．50±0．99 t 7．910 P 0．000

討 論

脛腓骨骨折是全身骨折發(fā)生率最高的骨折類型，多由外力所致，治療方法較多，其中小夾板固定能使骨折保持良好對位，同時又能利用肌肉活動所產(chǎn)生的力量起到矯正殘存移位的作用，具有固定可靠、動靜結合、不妨礙肌肉靜力收縮運動的特點［1，2］。傳統(tǒng)的閉合復位，小夾板或先牽引再用外固定對骨折損傷小，利于骨折愈合，感染機會少，但患者臥床時間長、負重晚，外固定調(diào)整麻煩，骨折容易再錯位，功能恢復較慢，對患者的心理和康復訓練都是一大考驗。本研究采用的全程綜合護理包括病情觀察、圍手術期?？谱o理、疼痛護理、功能鍛煉指導、出院指導以及重要的心理護理，全程指導患者，給予其精心的綜合性護理。

患者突然受傷造成骨折，劇烈疼痛和肢體功能障礙容易使之產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼心理，憂慮手術效果，擔心下肢殘廢。有效的心理護理能夠緩解患者的低落、焦慮、恐懼等情緒。

功能鍛煉的指導全程化，護士細心而專業(yè)的指導能使患者順利掌握鍛煉內(nèi)容；督促其按質(zhì)按量完成，可以促進患肢腫脹的消除、功能的恢復，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

定期的疼痛評估，實時的疼痛教育，及時的鎮(zhèn)痛措施使得患者接受無痛理念，配合治療和護理過程，達到有效緩解疼痛、實現(xiàn)無痛護理的目的。

本研究中采用的全程綜合護理內(nèi)容參考了國內(nèi)外最新資料，由我科全體護士共同討論參與制定，內(nèi)容全面而完善。全程綜合護理具有計劃性、預見性，同時具備規(guī)范化和系統(tǒng)化的特點，實時的觀察評估可以掌握患者的病情變化，以便及時調(diào)整護理計劃，從而實現(xiàn)個體化護理。本研究結果顯示全程綜合護理能夠有效促進患者骨折愈合，緩解患者疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。

［1］王愛民．跟骨牽引加石膏托及小夾板聯(lián)合固定治療脛腓骨干不穩(wěn)定骨折31例［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16（11）：39．

［2］徐佳明，艾自勝，張長青．脛腓骨骨折固定物與固定方式的研究進展［J］．中國組織工程研究，2013，17（4）：663－671．

［3］王淑芳，周鳳．單側多功能外固定支架治療脛腓骨骨折的護理［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（12）：61－62．

［4］李樂之，路潛．外科護理學［M］．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013．

［5］甘志驊．心理與精神護理［M］．上海：復旦大學出版社，2007，153－155．

［6］Registered Nurses’Association of Ontario（RNAO）．Assessment and management of pain （3rd ed）［R］．Toronto（ON）：Registered Nurses’Association of Ontario（RNAO），2013，99．

［7］中華醫(yī)學會骨科學分會．中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南［J］．中華關節(jié)外科雜志（電子版），2009，3（3）：380－383．

［8］王亦璁．骨與關節(jié)損傷［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，1445－1487．

［9］吳岳嵩，徐伯誠，范肅監(jiān)，等．矩形髓內(nèi)釘?shù)脑O計及其臨床應用［J］．中華骨科雜志，1991，11（6）：405－409．