帶粗隆長(zhǎng)柄人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年粗隆間粉碎性骨折的療效分析

歐陽(yáng)龍 尹東 彭昊

隨著社會(huì)的老年化進(jìn)程加劇，骨質(zhì)疏松患者逐漸增多，髖部是老年人骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。粗隆間粉碎性骨折的閉合性復(fù)位難度較大，多采用內(nèi)固定治療，而髖關(guān)節(jié)是人體的主要負(fù)重關(guān)節(jié)，加上老年人多伴不同程度的骨質(zhì)疏松和基礎(chǔ)疾病，因此對(duì)內(nèi)固定的要求很高，選擇合適的內(nèi)固定方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵［1］。本文就帶粗隆長(zhǎng)柄人工股骨頭置換（hemiarthroplasty with tuberositas component，HTC）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti－rotation，PFNA）治療老年性粗隆間粉碎性骨折的療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2010年1月至2012年12月在本院接受手術(shù)治療的65例粗隆間粉碎性骨折的老年患者，采用HTC 治療的30例納入HTC組，采用PANA 治療的35例納入PFNA組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲者；②骨折分型為A2．3或A3型（AO／OAT 分型）者；③身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜25 kg／m2者；④初次行內(nèi)固定治療者；⑤病例資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥25 kg／m2者；②有股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者；③初次內(nèi)固定失敗翻修的患者。

兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

二、手術(shù)方法

手術(shù)由本院同一組醫(yī)生完成。

1．HTC組 患者經(jīng)硬腰聯(lián)合麻醉后，采用外側(cè)入路，長(zhǎng)約10 cm。切開(kāi)皮膚至關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊“T”形切開(kāi)，顯露粗隆間骨折及股骨頸基底部，用取頭器取出游離骨塊，注意保留大小轉(zhuǎn)子處的骨塊。擴(kuò)髓，清洗髓腔，安放合適型號(hào)的生物型柄，用鋼絲將大小轉(zhuǎn)子處的碎骨塊捆附于假體柄粗隆處。放置引流管，逐層縫合傷口。

2．PFNA組 患者采用硬腰聯(lián)合麻醉，置于牽引床上，健側(cè)下肢外展，患側(cè)內(nèi)收10°～15°。閉合牽引復(fù)位，必要時(shí)使用器械輔助復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位，術(shù)中透視確認(rèn)復(fù)位效果；選取大轉(zhuǎn)子上5 cm 切口，正位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位于前中1／3交界處進(jìn)針，透視確認(rèn)位置。擴(kuò)髓，安裝瞄準(zhǔn)器，置入主釘，向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置后安裝螺旋刀片，置入遠(yuǎn)端鎖釘，透視確認(rèn)位置。置引流管，縫合傷口。

三、術(shù)后處理

術(shù)后患者平臥，患肢稍外展，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d。術(shù)后48～72 h內(nèi)拔出引流管。囑患者行踝部運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。拔管后予以利伐沙班抗凝預(yù)防血栓。HTC組術(shù)后2～3 d下地扶拐行走，PFNA組術(shù)后4～5 d下地扶拐行走。

四、評(píng)估指標(biāo)

比較兩組患者的受傷到手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)前和術(shù)后1、6、12個(gè)月的Harris評(píng)分等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者的受傷到手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。PFNA組術(shù)中失血量、輸血量、術(shù)后引流量均明顯少于HTC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。HTC組的下床時(shí)間和負(fù)重行走時(shí)間均少于PFNA組，但住院時(shí)間較PFNA組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。HTC組術(shù)后1個(gè)月的Harris評(píng)分高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但6、12個(gè)月的評(píng)分結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。見(jiàn)表2。

典型病例圖片見(jiàn)圖1、圖2。

討 論

近年來(lái)，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。老年人通常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，粗隆處內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨矩破壞，骨折失去支撐，致使術(shù)中復(fù)位困難，術(shù)后穩(wěn)定性難以維持，選擇堅(jiān)強(qiáng)合適的內(nèi)固定尤為重要。同時(shí)，老年人骨折后長(zhǎng)期臥床也會(huì)引起較多并發(fā)癥，如泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、髖關(guān)節(jié)僵硬、髖內(nèi)翻等［2］。因此早期手術(shù)復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、縮短臥床時(shí)間、早期恢復(fù)功能鍛煉是治療老年粗隆間骨折成功的關(guān)鍵［3］。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況（±s）

表2 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況（±s）

組別例數(shù) 受傷到手術(shù)時(shí)間（d）術(shù)中失血量（mL）術(shù)中輸血量（mL）術(shù)后引流量（mL）下床時(shí)間（d）HTC組 30 2．0±1．2 405．5±135．3 400．0±20．6 180．5±20．3 2．7±0．5 PFNA組 35 2．0±2．8 207．4±53．6 200．0±15．9 62．4±5．8 4．8±0．6 t 0．058 0．027 0．045 0．032 0．041 P＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05組別 負(fù)重行走時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）Harris評(píng)分（分）術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月HTC組 12．2±2．1 12．5±2．3 78．5±3．2 86．2±3．2 95．2±3．1 PFNA組 24．0±3．2 7．2±1．3 60．2±5．4 81．2±2．1 90．2±2．3 t 0．033 0．029 0．044 0．061 0．052 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05＞0．05＞0．05

圖1 患者，女，87歲

圖2 患者，女，85歲

PFNA的螺旋刀片避免了“Z”字效應(yīng)。螺旋刀片比滑動(dòng)髖螺釘移除的骨質(zhì)少，能更好地壓縮松質(zhì)骨，具有較好的把持力，抗旋轉(zhuǎn)、防塌陷的能力更強(qiáng)［4］。PFNA 為中心性固定，可避免應(yīng)力遮擋，具有很強(qiáng)的角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，能避免骨折端的旋轉(zhuǎn)和移位；因此PFNA 不需要過(guò)分強(qiáng)求解剖復(fù)位，功能復(fù)位即可。PFNA 因切口小、出血少、不剝離骨膜、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而廣為外科醫(yī)生使用［5］。

HTC的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能在最短的時(shí)間內(nèi)讓患者下地活動(dòng)，解決了一般內(nèi)固定不牢固的弊端，不涉及骨折不愈合等問(wèn)題；最大限度地減少臥床并發(fā)癥，降低死亡率；縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量［6］。帶粗隆長(zhǎng)柄假體自帶粗隆部分能為臀中肌、臀小肌提供止點(diǎn)重建。在粗隆間粉碎性骨折伴有臀中肌、臀小肌止點(diǎn)處損傷及股骨外展肌群失穩(wěn)時(shí)，股骨帶粗隆長(zhǎng)柄能維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免髖外展無(wú)力［7］。

盡管PFNA 和HTC治療粗隆間骨折都能取得很好的效果，但是也會(huì)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥，尤其是髓內(nèi)固定方法。Pu 等［8］和包倪榮等［9］研究發(fā)現(xiàn)，使用PFNA的患者大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)疼痛，可能是因?yàn)樗鑳?nèi)釘末端的錯(cuò)配，或者是髓內(nèi)釘植入處的臀中肌損傷。在Tang等［10］的研究中，134例經(jīng)PFNA 治療的患者中，12例出現(xiàn)了并發(fā)癥，4例出現(xiàn)螺釘切出移位，4例出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不良?；贾炭s也是粗隆間骨折PFNA術(shù)后常遇到的問(wèn)題。

上世紀(jì)70年代，有學(xué)者提出關(guān)節(jié)置換治療老年粗隆間不穩(wěn)定性骨折的方法以減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。半髖關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折的觀(guān)點(diǎn)歷來(lái)備受爭(zhēng)議。Haentjens等［11］報(bào)道約75%的患者因并發(fā)癥少而獲滿(mǎn)意的結(jié)果，因此提出關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折是值得提倡的方法。Kayali等［12］在研究中發(fā)現(xiàn)非骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換中平均有10．7 mm的短縮。張忠杰等［13］在骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)5例（3．21%）股骨短縮超過(guò)5 cm，2例（1．28%）出現(xiàn)移位，1例發(fā)生嚴(yán)重感染。PFNA 和半髖關(guān)節(jié)置換在并發(fā)癥發(fā)生率上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在不穩(wěn)定性粗隆間骨折中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，HTC 與PFNA 在老年不穩(wěn)定性粗隆間骨折的治療中各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者的身體狀態(tài)、骨折的類(lèi)型、經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行選擇。對(duì)于基礎(chǔ)疾病較少，身體一般狀況良好的患者建議選擇HTC，可以讓患者早期下床活動(dòng)，減少因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥；而對(duì)于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、對(duì)手術(shù)耐受力差的患者建議選擇PFNA，對(duì)骨折的復(fù)位要求不高，能減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

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