內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)技能考核前培訓(xùn)的效果分析

張殷殷 林刁珠 林 賴(lài)宇 詹俊

2014 年8 月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)師成長(zhǎng)的重要途徑，以住院醫(yī)師身份在國(guó)家認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受的提高臨床實(shí)踐技能的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)[1-2]。住培的核心目標(biāo)是培養(yǎng)有獨(dú)立規(guī)范的臨床技能的臨床醫(yī)師，是提高醫(yī)生醫(yī)療水平的治本之策。而結(jié)業(yè)考核是檢驗(yàn)住培階段培訓(xùn)質(zhì)量的最重要環(huán)節(jié)，也是促進(jìn)住院醫(yī)師完成培訓(xùn)計(jì)劃的壓力和動(dòng)力[3-4]。目前我國(guó)住培結(jié)業(yè)考核中的臨床技能考核是反映住培醫(yī)師臨床實(shí)踐技能的最重要考核[5-6]。為了更全面客觀(guān)地檢驗(yàn)評(píng)價(jià)住培醫(yī)師的臨床技能，2021年中山大學(xué)改革了結(jié)業(yè)技能考試的模式，包括增加考站數(shù)目（考站由往年的4 個(gè)增加到6 個(gè)），延長(zhǎng)站點(diǎn)的考核時(shí)間（每個(gè)站點(diǎn)的考核時(shí)間由往年的10 分鐘延長(zhǎng)到15 分鐘），采取不同基地考官和考生交叉考核的新的考核模式。這一系列的改革措施增加了結(jié)業(yè)技能考試的公平公正和客觀(guān)性，但也提高了考核難度。我院內(nèi)科基地高度重視結(jié)業(yè)考核的改革，為進(jìn)一步提高本基地住培教學(xué)質(zhì)量，保證結(jié)業(yè)技能考核通過(guò)率，推出了一系列教學(xué)改革措施。內(nèi)科基地在考前采取一系列培訓(xùn)措施，包括模擬考試及結(jié)果反饋、系列考前培訓(xùn)課程等方式以促進(jìn)住培醫(yī)師更有效的復(fù)習(xí)。本文以2021 年7 月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)科基地50 名參加住培結(jié)業(yè)技能考核的考生為研究對(duì)象，對(duì)參加考前培訓(xùn)前后考生的技能考核成績(jī)進(jìn)行對(duì)比分析和問(wèn)卷調(diào)查，探討結(jié)業(yè)技能考前培訓(xùn)的實(shí)施效果，并分析影響內(nèi)科結(jié)業(yè)技能考核成績(jī)的相關(guān)因素和學(xué)員臨床技能的短板，以期為各培訓(xùn)基地做好結(jié)業(yè)技能考核考前培訓(xùn)提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2021 年5—7 月選擇中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)科基地2021 年7 月參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)技能考試的50 名住培學(xué)員作為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均已按照要求完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，過(guò)程考核合格，并取得醫(yī)師資格證。

1.2 考前培訓(xùn)的內(nèi)容與形式

技能考核前2 個(gè)月內(nèi)，內(nèi)科基地依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)科）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)施辦法》和《中山大學(xué)片區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)技能考核方案》的要求組織開(kāi)展了模擬考試和系列培訓(xùn)課程，內(nèi)科基地參加2021 年度結(jié)業(yè)考核的所有學(xué)員均參加了模擬考試和考前培訓(xùn)課程。2021 年度中山大學(xué)片區(qū)住培結(jié)業(yè)技能考核分六站。第1 站：心電圖及X 線(xiàn)片判讀，考核常見(jiàn)重要心電圖及X 線(xiàn)；第2 站：門(mén)診接診，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬門(mén)診接診情境進(jìn)行考核，要求完成病史采集和重點(diǎn)查體，并結(jié)合所給陽(yáng)性體征進(jìn)行診斷和鑒別診斷；第3 站：急診處理，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬急診情境進(jìn)行考核，要求根據(jù)患者臨床情況進(jìn)行快速有效的處理，包括必要的重點(diǎn)病史采集和查體，以及急診處理。第4 站：臨床思維1，重點(diǎn)考核信息搜集能力、病例特點(diǎn)總結(jié)、診斷與鑒別診斷思路；第5 站：臨床思維2，重點(diǎn)考核信息搜集能力、初步診斷及輔助檢查及治療計(jì)劃的制定；第6 站：三大穿刺（胸穿、腹穿和骨穿）操作全程考核及輔助檢查判讀。培訓(xùn)前參考2021 年結(jié)業(yè)技能考試站點(diǎn)的設(shè)置進(jìn)行了模擬考試，并對(duì)學(xué)員和全程導(dǎo)師及時(shí)進(jìn)行了模擬考核成績(jī)的反饋。模擬考試后，根據(jù)各站點(diǎn)考核內(nèi)容和模擬考試情況，我們?cè)O(shè)置了心電圖判讀、X 線(xiàn)片判讀、三大穿刺操作示范、體格檢查、門(mén)急診問(wèn)診、臨床病例分析等系列培訓(xùn)課程，并召集培訓(xùn)課程的老師進(jìn)行了集體備課，讓老師們充分了解2021 年度結(jié)業(yè)技能考核的方案及要求，以便更有針對(duì)性地對(duì)學(xué)員進(jìn)行考前輔導(dǎo)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 培訓(xùn)前后住培學(xué)員技能考核成績(jī)比較

評(píng)估方式主要是在培訓(xùn)前后對(duì)學(xué)員進(jìn)行技能考核。培訓(xùn)前根據(jù)技能考核的站點(diǎn)設(shè)置要求組織模擬考試，成績(jī)作為學(xué)員培訓(xùn)前技能考核成績(jī)。而正式的結(jié)業(yè)技能考核成績(jī)作為學(xué)員培訓(xùn)后的成績(jī)。比較經(jīng)過(guò)考前系列培訓(xùn)課程后學(xué)員技能考核成績(jī)的變化。結(jié)業(yè)技能考核分六個(gè)站點(diǎn)的考核，成績(jī)總分為100 分，各考站分?jǐn)?shù)占比如下：

第一站：心電圖及X 線(xiàn)片判讀（20 分）。

第二站：門(mén)診接診（15 分）。

第三站：急診處 理（15 分）。

第四站：臨床思維1（15 分）。

第五站：臨床思維2（15 分）。

第六站：綜合技能（20 分）。

1.3.2 考前培訓(xùn)效果滿(mǎn)意度及結(jié)業(yè)技能考核情況調(diào)查

在正式結(jié)業(yè)技能考核后，通過(guò)匿名問(wèn)卷調(diào)查方式，針對(duì)考前培訓(xùn)課程效果進(jìn)行了學(xué)員滿(mǎn)意度調(diào)查，了解學(xué)員對(duì)考前培訓(xùn)課程是否有助于提高技能考核成績(jī)的看法及對(duì)于不同課程設(shè)置的需求等。同時(shí)也對(duì)學(xué)員認(rèn)為結(jié)業(yè)技能考核難度大的考核內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)查，了解學(xué)員臨床技能的不足，為進(jìn)一步優(yōu)化未來(lái)的考前培訓(xùn)工作和改革日常培訓(xùn)工作提供新的思路。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，學(xué)生培訓(xùn)前后考核成績(jī)間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后學(xué)生各站點(diǎn)技能考核成績(jī)及總成績(jī)比較

培訓(xùn)后學(xué)生參加結(jié)業(yè)技能考核各站點(diǎn)成績(jī)及技能考核總成績(jī)均顯著高于培訓(xùn)前模擬考試成績(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后學(xué)生各站點(diǎn)技能考核成績(jī)及總成績(jī)比較（分，）

表1 培訓(xùn)前后學(xué)生各站點(diǎn)技能考核成績(jī)及總成績(jī)比較（分，）

2.2 結(jié)業(yè)技能考核成績(jī)及通過(guò)率

培訓(xùn)后學(xué)生參加正式結(jié)業(yè)技能考核成績(jī)及通過(guò)率見(jiàn)表2。第1、5、6 站及總分的通過(guò)率均達(dá)到100%。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)業(yè)技能考核各站點(diǎn)平均分及通過(guò)率

2.3 結(jié)業(yè)技能考學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

結(jié)業(yè)技能考試后對(duì)參加考試的50 名學(xué)員進(jìn)行了匿名問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果顯示94%的學(xué)員認(rèn)為考前培訓(xùn)有助于他們通過(guò)結(jié)業(yè)技能考試，90%的學(xué)員認(rèn)為模擬考試有助于他們了解考核形式和自己考前準(zhǔn)備情況（表3）。問(wèn)卷調(diào)查同時(shí)對(duì)不同類(lèi)型課程對(duì)通過(guò)結(jié)業(yè)技能考核的作用和學(xué)員認(rèn)為結(jié)業(yè)技能考核難度大的內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果表明排名前三有助于通過(guò)技能考核的課程包括體格檢查培訓(xùn)（90%）、三大穿刺操作培訓(xùn)（88%）和X線(xiàn)片判讀培訓(xùn)（80%）（表4）。而學(xué)員認(rèn)為考核難度最大的內(nèi)容排名前三的包括臨床病例分析（70%）、門(mén)急診問(wèn)診（38%）、體格檢查（34%）（表5）。

表3 考前培訓(xùn)及模擬考試滿(mǎn)意度調(diào)查[例（%）]

表4 不同種類(lèi)課程是否有助于通過(guò)結(jié)業(yè)考試作用調(diào)查結(jié)果[例（%）]

表5 結(jié)業(yè)技能考核難度大的考核內(nèi)容調(diào)查[例（%）]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核是對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全過(guò)程的最主要評(píng)價(jià)手段，通過(guò)考核評(píng)估住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐技能是否達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，能否結(jié)業(yè)和勝任臨床醫(yī)師的工作崗位。同時(shí)，結(jié)業(yè)考核也是對(duì)各培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的鑒定和評(píng)價(jià)。其中結(jié)業(yè)技能考核是檢驗(yàn)住培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的重要考核手段，通過(guò)率也反映了住培基地的臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的質(zhì)量[7-9]。

為了更全面客觀(guān)地檢驗(yàn)住培醫(yī)師的臨床技能，2021年中山大學(xué)片區(qū)改革了結(jié)業(yè)技能考核的模式，包括增加考站數(shù)目、延長(zhǎng)考核時(shí)間、以及不同醫(yī)院的考官和考生交叉考核，這一改革措施提高了結(jié)業(yè)技能考核檢驗(yàn)住培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也增加了結(jié)業(yè)技能考核的難度。為保證我院內(nèi)科基地結(jié)業(yè)技能考核的通過(guò)率，內(nèi)科基地采取了一些列教學(xué)管理改革措施，在考前采取了模擬考試、模擬考核結(jié)果反饋和開(kāi)展系列的考前輔導(dǎo)課程等措施?？记澳M考試和培訓(xùn)的主要作用是分析并找出學(xué)員的“短板”和“薄弱”的知識(shí)點(diǎn)，給予反饋及重點(diǎn)培訓(xùn)，促使學(xué)生更有針對(duì)性進(jìn)行考前復(fù)習(xí)，最終達(dá)到提高結(jié)業(yè)技能考核達(dá)標(biāo)率的目的。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)考前培訓(xùn)后住培學(xué)員結(jié)業(yè)技能考核各個(gè)站點(diǎn)成績(jī)及總成績(jī)均顯著高于培訓(xùn)前模擬考核成績(jī)，表明實(shí)施考前培訓(xùn)相關(guān)措施呈現(xiàn)出了較好的效果，顯著提高了學(xué)員結(jié)業(yè)技能考核成績(jī)，在今年考核難度大幅度提高的情況下內(nèi)科基地仍然達(dá)到了全員通過(guò)結(jié)業(yè)技能考核的目標(biāo)。而且問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果也顯示，94%的學(xué)員認(rèn)為考前培訓(xùn)有助于他們通過(guò)結(jié)業(yè)技能考試，90%的學(xué)員認(rèn)為模擬考試有助于他們了解考核形式和指導(dǎo)自己有針對(duì)性地進(jìn)行復(fù)習(xí)。不管從客觀(guān)的考核成績(jī)及主觀(guān)的學(xué)員滿(mǎn)意度調(diào)查數(shù)據(jù)都表明模擬考核和考前培訓(xùn)對(duì)提高學(xué)員結(jié)業(yè)技能考核成績(jī)和通過(guò)率有著重要的作用。

為了進(jìn)一步完善考前培訓(xùn)的模式，在培訓(xùn)內(nèi)容的難度、深度和廣度上再作出優(yōu)化調(diào)整，同時(shí)對(duì)內(nèi)科基地學(xué)員日常培訓(xùn)的教學(xué)模式及教學(xué)重點(diǎn)提供參考依據(jù)，我們對(duì)學(xué)員認(rèn)為具有難度的結(jié)業(yè)考核的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，篩選出“薄弱”知識(shí)短板，有助于我們將來(lái)對(duì)考前培訓(xùn)形式及內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，對(duì)學(xué)員實(shí)施重點(diǎn)輔導(dǎo)，以提高培訓(xùn)的效率。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員認(rèn)為考核難度最大的考核內(nèi)容排名前三的包括臨床病例分析、門(mén)急診問(wèn)診和體格檢查。同時(shí)，正式的結(jié)業(yè)技能考核第2～4站考試通過(guò)率只有96%，而第2～4 站考核的內(nèi)容主要是門(mén)急診的問(wèn)診及臨床病例分析處理，這些結(jié)果都反映了學(xué)員在接診患者和臨床病例處理分析方面的能力仍需要進(jìn)一步的提高。而關(guān)于醫(yī)師接診患者和進(jìn)行臨床診治的能力是作為臨床醫(yī)師能獨(dú)立執(zhí)業(yè)的最重要的能力，也是日常培訓(xùn)中的難度和重點(diǎn)內(nèi)容，這一調(diào)查結(jié)果也反映了在日常住培輪科培訓(xùn)過(guò)程中我們內(nèi)科基地仍需進(jìn)一步采取更多新的措施加強(qiáng)住培醫(yī)師接診臨床患者及進(jìn)行相應(yīng)臨床處理能力的培訓(xùn)。我們將采取更多教學(xué)改革措施和加強(qiáng)教學(xué)效果的監(jiān)管評(píng)估，包括進(jìn)一步規(guī)范輪科過(guò)程中教學(xué)查房和病例討論等教學(xué)內(nèi)容的實(shí)施開(kāi)展、定期對(duì)帶教老師教學(xué)查房和病例討論實(shí)施情況進(jìn)行抽查考核、在出科考核和年度考核中強(qiáng)化臨床接診能力和病例診治方面的內(nèi)容考核、開(kāi)展系列的培訓(xùn)課程提高學(xué)員的臨床診治能力、定期開(kāi)展學(xué)員接診能力競(jìng)賽及教師教學(xué)查房比賽等。同時(shí)考前針對(duì)“薄弱”知識(shí)短板的考核內(nèi)容去進(jìn)一步細(xì)化及增加相應(yīng)的培訓(xùn)課程和實(shí)操練習(xí)，完善考前培訓(xùn)模式，探索更高效的培訓(xùn)方式，重點(diǎn)加強(qiáng)住培醫(yī)師接診患者及病例分析診斷處理的臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)[10-12]。

綜上所述，結(jié)業(yè)技能考核考前培訓(xùn)有助于提高住培學(xué)員技能考核成績(jī)和考核通過(guò)率。但是結(jié)業(yè)考核只是檢驗(yàn)教學(xué)成效的手段而不是目的，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量才是住培的根本目的所在，所以真正提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在日常培訓(xùn)過(guò)程的規(guī)范上，將多維度考核評(píng)價(jià)引入日常培訓(xùn)過(guò)程中[13-15]。下一階段我們內(nèi)科基地將進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)，完善過(guò)程培訓(xùn)及管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，除了調(diào)整及優(yōu)化考前培訓(xùn)輔導(dǎo)的模式，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督日常培訓(xùn)各項(xiàng)改革措施的落實(shí)及推進(jìn)，對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)與學(xué)員、老師和各專(zhuān)科進(jìn)行反饋和采取持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高我院內(nèi)科基地住培管理工作質(zhì)量。