美國移植協(xié)會(huì)《實(shí)體器官移植感染疾病診療指南》2013年第3版介紹（續(xù)四）實(shí)體器官移植中艱難梭狀芽孢桿菌感染

艱難梭狀芽孢桿菌感染（CDI）是實(shí)體器官移植（SOT）受者遇到的常見問題，而且近年來發(fā)病率不斷上升。SOT受者CDI發(fā)生率比其他手術(shù)患者要高，并且這一特殊群體還有一些能引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。對(duì)于非移植患者CDI感染，文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)感染的嚴(yán)重程度來選擇治療方案。迄今為止，還沒有大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)為這方面的治療提供依據(jù)，我們對(duì)現(xiàn)有的證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)歸納。

1 流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素

艱難梭狀芽孢桿菌是一種帶有芽孢的厭氧革蘭陽性菌。它導(dǎo)致了6%～25%的抗菌藥物相關(guān)性腹瀉、75%的抗菌藥物相關(guān)性結(jié)腸炎及超過90%的抗菌藥物相關(guān)性假膜性結(jié)腸炎。它通過產(chǎn)生毒素A和毒素B，引發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)和細(xì)孢因子釋放，從而引起了炎癥性腹瀉和結(jié)腸黏膜損傷，最終形成了假膜特有的黃色可見斑塊。這種現(xiàn)象很少在使用免疫抑制劑的患者身上看到。盡管大多數(shù)的艱難梭狀芽孢桿菌菌株能分泌A、B兩種毒索，但是有一些菌株只能分泌毒素B，有的菌株不分泌毒素。只分泌毒素B的菌株引起的疾病與兩種毒素都分泌的菌株相同，因此毒素B被認(rèn)為具有致病性。但是不分泌毒素的菌株不會(huì)引起感染。還有一些菌株能夠分泌一種二元毒素，這種毒素的具體生物學(xué)作用還不清楚。值得注意的是，≥50%的患者雖然體內(nèi)有艱難梭狀芽孢桿菌定植，但并未發(fā)生感染，這是否跟移植患者的個(gè)體特異性有關(guān)還不得而知。

從2000年開始CDI的發(fā)病率和發(fā)病嚴(yán)重程度一直在顯著增加。CDI流行病學(xué)的改變與在北美發(fā)現(xiàn)的一種抗藥性NAPl/BI/027菌株有關(guān)。SOT患者比其他住院患者更容易發(fā)生CDI。CDI在不同器官移植患者中發(fā)生率不同，肝移植3%～19%，腎移植3.5%～16.0%，胰腎聯(lián)合移植1.5%～7.8%，小腸移植9%，心臟移植8%～15%，肺移植7%～31%；發(fā)生率比其他住院患者（＜1%）要高。CDI在免疫功能正常的患者當(dāng)中會(huì)引起8%的暴發(fā)性腸炎，但在移植患者中這一比例為13%。CDI發(fā)生率在移植后3個(gè)月內(nèi)最高，可能是由于更頻繁的使用抗菌藥物、強(qiáng)烈的免疫抑制治療以及長時(shí)間暴露于醫(yī)院環(huán)境中。

遲發(fā)型的CDI發(fā)生于移植后數(shù)月至數(shù)年，常常與抗菌藥物使用或者腸道抗排異的免疫抑制治療有關(guān)?，F(xiàn)在還未知NAPl/BI/027菌株給器官移植患者CDI帶來的影響?？咕幬锏氖褂檬且餋DI最重要的危險(xiǎn)因素。任何的抗菌藥物都可能引起CDI，但其中以氯潔霉素、氨芐青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類最常見。長時(shí)間聯(lián)合使用抗菌藥物也被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素之一?？咕幬锸褂帽徽J(rèn)為是引起幾乎所有免疫功能正常患者CDI的原因。但是有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生CDI的移植患者中只有80%有過抗菌藥物使用史。這種區(qū)別（即有一部分沒有使用過抗菌藥物的移植患者也發(fā)生CDI）可能跟移植患者正常菌群的改變、免疫功能的損傷、嚴(yán)重的移植前疾病和手術(shù)過程有關(guān)。免疫功能不健全也是移植患者發(fā)生CDI的危險(xiǎn)因素。

在SOT受者中常常用到抑制胃酸藥物，如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和H2受體拮抗劑，這也是CDI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。胃的酸性環(huán)境可以抑制艱難梭狀芽孢桿菌生長，進(jìn)而影響其形成孢子。PPI也可能導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，使艱難梭狀芽孢桿菌更容易在腸道定植。但尚不明確抑制胃酸是CDI的致病因素還是CDI患者的標(biāo)志。其他常被提及的危險(xiǎn)因素包括：年齡＞65歲、嚴(yán)重的潛在疾病、尿毒癥、胃腸道手術(shù)、鼻胃管或氣管插管和住院時(shí)間。SOT受者常多種危險(xiǎn)因素并存。

要注意l歲以下的嬰兒一般不被認(rèn)為有CDI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；但在這一人群中常見無癥狀的艱難梭狀芽孢桿菌定植。在該群中，必須首先排除由其他病因?qū)е碌母篂a，才可考慮所檢測到的艱難梭狀芽孢桿菌或其毒素是導(dǎo)致腹瀉的病因。

接觸抗菌藥物、高齡、免疫功能低下或免疫抑制、胃酸抑制劑的應(yīng)用等都是CDI的高危因素。

2 診 斷

可通過檢測有癥狀患者大便中的產(chǎn)毒艱難梭狀芽孢桿菌來確診CDI。最新證據(jù)表明，艱難梭狀芽孢桿菌的檢測，尤其是高敏感性的檢測方法，如核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT），一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)。盡管SOT患者可能會(huì)有不典型臨床表現(xiàn)，但不會(huì)影響診斷分析。實(shí)驗(yàn)室檢測糞便中艱難梭狀芽孢桿菌毒素的金標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)孢毒性分析，檢測產(chǎn)毒艱難梭狀芽孢桿菌的金標(biāo)準(zhǔn)是產(chǎn)毒培養(yǎng)。細(xì)孢毒性分析可以檢測糞便中的毒素，然而需要24小時(shí)，目前在實(shí)驗(yàn)室中已不常用到。產(chǎn)毒培養(yǎng)是檢測艱難梭狀芽孢桿菌在厭氧培養(yǎng)后產(chǎn)生的毒素，因?yàn)槠渲苻D(zhuǎn)時(shí)間和成本過于緩慢，很少用于臨床診斷。但在流行病研究中卻是重要的研究工具。

美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)于2008年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在美國45%的機(jī)構(gòu)目前使用市售酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒來檢測艱難梭狀芽孢桿菌毒素，這些試劑盒讓我們能更快、更經(jīng)濟(jì)地獲得檢測結(jié)果。相較于細(xì)孢毒性試驗(yàn)，ELISA的敏感性只有60%～90%，盡管新的方法不斷提高了敏感性和特異性。即使靈敏度相對(duì)較低，毒素試驗(yàn)結(jié)果的真陰性率也大于95%，重復(fù)試驗(yàn)會(huì)增加假陽性率。因此，在毒素試驗(yàn)陰性后還要根據(jù)臨床是否懷疑有CDI來明確診斷，而不是反復(fù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。要注意某些ELISA試劑盒只檢測毒素A，這些檢測就會(huì)遺漏只產(chǎn)生毒素B的菌株。

盡管ELISA仍是常見的CDI診斷方法，越來越多的醫(yī)院正逐漸改為新的兩步驟法的分子生物學(xué)診斷方法。檢測糞便中有無谷氨酸脫氫酶（GDH，產(chǎn)毒及無毒艱難梭狀芽孢桿菌細(xì)孢壁上常見的蛋白）是很多新的檢測方法的基礎(chǔ)。檢測GDH又快又經(jīng)濟(jì)，但是不能區(qū)分產(chǎn)毒菌株和非產(chǎn)毒菌株，因此需要對(duì)GDH陽性的標(biāo)本進(jìn)行進(jìn)一步的毒素檢測。GDH陽性的產(chǎn)毒艱難梭狀芽孢桿菌目前已經(jīng)有了多種不同的檢測方法，除了前面提到的ELISA和測定細(xì)孢毒性方法，NAAT也可以用于確定GDH陽性樣本中的產(chǎn)毒菌株。盡管單獨(dú)使用NAAT檢測艱難梭狀芽孢桿菌的敏感性達(dá)到了93%～100%，但其診斷CDI的陽性預(yù)測值只有63%，而且該方法是所有診斷方法中最昂貴的。如此低的陽性預(yù)測值是因?yàn)榇嬖跓o癥狀攜帶者。不論使用哪種檢測方法，都需要對(duì)只檢測臨床懷疑是CDI患者這一做法持謹(jǐn)慎態(tài)度。

對(duì)于不典型CDI或合并腸梗阻的非腹瀉患者，醫(yī)生需要根據(jù)體檢和化驗(yàn)結(jié)果做出診斷。發(fā)燒、腹痛和腹脹是典型重癥結(jié)腸炎表現(xiàn)，即使腹瀉癥狀不存在。SOT受體發(fā)生CDI后也可以出現(xiàn)桿狀核粒細(xì)孢增多和類白反應(yīng)。重癥結(jié)腸炎的CT表現(xiàn)包括明顯的腸壁水腫和腹腔積液征。這些查體和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果通常可在器官功能障礙之前就有所表現(xiàn)。如果SOT受體的查體或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果無法解釋就需要高度懷疑CDI。

（1）醫(yī)生應(yīng)熟悉自己醫(yī)院內(nèi)可用于診斷艱難梭狀芽孢桿菌的方法，并據(jù)此制定自己的臨床評(píng)估方案（Ⅲ）。

（2）對(duì)艱難梭狀芽孢桿菌和（或）其毒素進(jìn)行的糞便測試只適用于有癥狀且大便不成形的患者（Ⅱ-2）。如果初始ELlSA檢測結(jié)果為陰性，那只在高度懷疑CDI并且檢測結(jié)果會(huì)改變臨床治療方案的前提下才進(jìn)行重復(fù)檢測（Ⅱ-2）?？焖僦貜?fù)毒素檢測并非指的是細(xì)孢毒組織分析、基于GDH檢測方法和NAAT（Ⅱ-2）。

（3）應(yīng)避免對(duì)治愈患者進(jìn)行檢測（例如：對(duì)治療結(jié)束的患者檢測糞便中是否存在艱難梭狀芽孢桿菌毒素）（Ⅲ）。

（4）對(duì)于出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、腹痛、白細(xì)孢增多的腸梗阻患者，臨床醫(yī)生應(yīng)迅速考慮到CDI的可能，即使該患者沒有腹瀉（Ⅱ-2）。如果有成形的大便，一般不考慮CDI（Ⅱ-2）。

3 治 療

CDI的嚴(yán)重程度可分為3級(jí)：輕中度、重度和重度伴并發(fā)癥。需要注意的是，目前還沒有確定的方法來對(duì)CDI嚴(yán)重程度進(jìn)行上述分級(jí)。典型的輕中度CDI患者會(huì)有腹瀉，也可能有輕度腹痛和很少的全身癥狀。重度CDI表現(xiàn)包括嚴(yán)重腹瀉、腹痛、白細(xì)孢增多、發(fā)燒或其他全身癥狀。老年患者和低蛋白血癥患者發(fā)生重度CDI的風(fēng)險(xiǎn)更高。重度伴并發(fā)癥的CDI臨床癥狀包括了重度CDI的所有臨床癥狀，并可伴有危及生命的其他癥狀，如麻痹性腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸癥、頑固性低血壓和（或）繼發(fā)于CDI的多器官功能衰竭。CDI的病情可迅速進(jìn)展，因此臨床醫(yī)師應(yīng)反復(fù)評(píng)估病情并據(jù)此及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的治療方案。

針對(duì)CDI患者的首要干預(yù)措施是在病情允許時(shí)停止使用抗菌藥物。在NAP1/BI/027流行之前，撤除抗菌藥物對(duì)正常菌群的影響可對(duì)大約15%～25%免疫功能正常的患者起到治療作用。如果為了治療另外的細(xì)菌感染而必須使用抗菌藥物，醫(yī)生可考慮換一個(gè)抗菌譜窄的抗菌藥物或與CDI關(guān)系不大的抗菌藥物。

先前發(fā)表的指南支持基于CDI嚴(yán)重程度選擇初始抗菌藥物（圖1）。對(duì)于普通人群和SOT受體，發(fā)生輕中度CDI時(shí)建議口服甲硝唑。甲硝唑經(jīng)膽汁排泄，并可通過發(fā)炎的結(jié)腸黏膜，所以靜脈給藥時(shí)糞便中的藥物濃度亦是足夠的。這一給藥方案并沒有經(jīng)過嚴(yán)格論證，但一些個(gè)案報(bào)道的結(jié)果支持這一方案。醫(yī)學(xué)上一直擔(dān)心口服萬古霉素會(huì)增加耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率，但近期的研究還未證實(shí)這一說法。在SOT受者中使用甲硝唑的一個(gè)主要缺點(diǎn)是可以與其他藥物如他克莫司或西羅莫司相互作用，所以用藥期間應(yīng)該監(jiān)測他克莫司水平。

口服萬古霉素是重度CDI的首選治療方法。一些研究表明，萬古霉素在重度CDI的治療效果比甲硝唑要好。兩項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果提示85%～97%的重度CDI患者經(jīng)萬古霉素治愈，但口服甲硝唑的治愈率僅有65%～76%。同樣這兩項(xiàng)研究表明在輕至中度的CDI中，兩種抗菌藥物治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。成人萬古霉素劑量通常是125 mg/次，每日4次，因?yàn)楦蟮膭┝吭黾恿顺杀竞透弊饔?，但療效卻沒有提高。該方案下糞便中的萬古霉素濃度是艱難梭狀芽孢桿菌的最小抑菌濃度（MIC）的數(shù)百倍。兒童口服萬古霉素的劑量通常是每天40 mg/kg，分34次給藥。目前許多藥廠將靜脈用萬古霉素改配成口服萬古霉素，這一措施雖然顯著降低了成本，但對(duì)臨床治療效果無明顯影響。

與甲硝唑不同，靜脈注射萬古霉素不能達(dá)到足夠的糞便藥物濃度，所以絕不能靜脈注射萬古霉素治療CDI。

2011年非達(dá)霉素被美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療CDI。非達(dá)霉素是一種四環(huán)素類抗菌藥物（在美國被歸為大環(huán)內(nèi)酯類；在歐洲為大環(huán)類），全身吸收很少，但在結(jié)腸濃度高，并對(duì)腸道正常菌群影響有限。非達(dá)霉素的療效已經(jīng)在沒有CDI或有1次CDI發(fā)作的患者中進(jìn)行了評(píng)估。數(shù)據(jù)顯示，相比于萬古霉素口服125 mg，每6小時(shí)1次的治療方案，非達(dá)霉素的治療效果類似，但是復(fù)發(fā)的概率大大下降。非達(dá)霉素的應(yīng)用主要受限于藥物成本和在SOT受體中缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。有報(bào)道稱非達(dá)霉素聯(lián)合用藥抗其他感染的成功率高于萬古霉素。

對(duì)于伴有并發(fā)癥的重度CDI患者，其胃腸蠕動(dòng)減弱可能通過阻止藥物到達(dá)感染部位而限制口服萬古霉素的療效。對(duì)于這些患者，口服萬古霉素500 mg，每6小時(shí)1次的給藥方案可能保證結(jié)腸感染部位快速達(dá)到足夠的藥物濃度。一些個(gè)案報(bào)道也支持在腸梗阻患者中使用萬古霉素灌腸的方法。目前也在研究新型手術(shù)方法如分流循環(huán)回腸造口術(shù)，盡管其用于復(fù)雜CDI治療的確切效果尚不明確。萬古霉素灌腸引起結(jié)腸菌群血液感染目前也有報(bào)道，所以臨床醫(yī)生在采用這一方法治療時(shí)需要謹(jǐn)慎考慮。

圖1 指南支持基于CDI嚴(yán)重程度選擇初始抗菌藥物

為了保證藥物進(jìn)入感染部位，可同時(shí)靜脈注射甲硝唑和口服萬古霉素?？咕委焼为?dú)用于治療重度CDI是不夠的，可能還需要外科干預(yù)。在免疫功能正常CDI患者中，只有不到3%發(fā)生需要進(jìn)行切除結(jié)腸術(shù)的暴發(fā)性偽膜性腸炎；然而，發(fā)生CDI的SOT受體中這一比例可高達(dá)13%。在藥物治療無效、腸穿孔或多器官功能衰竭48小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療可降低危重病患者的病死率。血清乳酸水平和外周血WBC可以幫助決定手術(shù)時(shí)機(jī)。乳酸水平上升到5 mmol/L和WBC上升到5×1010/L與圍手術(shù)期死亡相關(guān)；因此在這之前就應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)。術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的患者包括CDI合并其他疾病的患者，精神狀態(tài)出現(xiàn)異常的患者和在結(jié)腸切除術(shù)前進(jìn)行升壓治療的患者。

靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）在治療CDI中的表現(xiàn)一直不穩(wěn)定。IVIG含有艱難梭狀芽孢桿菌抗毒素抗體；但其應(yīng)用的證據(jù)只來自于一系列個(gè)案報(bào)道。一項(xiàng)包括了18對(duì)配對(duì)重度CDI患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)抗菌治療聯(lián)合IVIG沒有顯示出任何療效；但這項(xiàng)研究沒有對(duì)從發(fā)病到使用IVIG之間的時(shí)間進(jìn)行校正。另一項(xiàng)回顧性研究對(duì)心臟移植術(shù)后低丙種球蛋白血癥進(jìn)行了調(diào)查，IVIG治療的患者CDI發(fā)生率較低，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以IVIG的治療效果值得進(jìn)一步研究，但目前還不宜廣泛推薦。

20%～30% CDI患者至少會(huì)有1次復(fù)發(fā)。非達(dá)霉素治療的患者復(fù)發(fā)CDI的次數(shù)較少，但迄今為止這些研究不包括移植受者。CDI第一次復(fù)發(fā)的治療應(yīng)依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，因?yàn)镃DI復(fù)發(fā)與之前治療中出現(xiàn)的抗菌藥物耐藥性無關(guān)。對(duì)于多次復(fù)發(fā)的CDI患者的治療，目前還沒有充分的研究，但有報(bào)告顯示長期逐漸減量口服萬古霉素或者長期脈沖式口服萬古霉素可以治療成功。甲硝唑不應(yīng)該逐漸減量或脈沖式給藥。萬古霉素逐漸減量給藥方案包括以下步驟（圖1）：先常規(guī)給藥125 mg，每日4次，維持10～14日后減為每日2次，1周后改為每日1次，最后減為每2～3日1次，持續(xù)2～8周。脈沖式給藥方法為：125 mg口服，每2～3日1次，一共維持4周。研究證實(shí)了逐漸減量給藥和脈沖式給藥的療效相似。兩種給藥方法的目的是，在允許正常菌群重建的同時(shí)限制艱難梭狀芽孢桿菌的繁殖。

現(xiàn)在一個(gè)熱門的研究方向是聯(lián)合常規(guī)抗菌藥物輔助治療用以減少CDI的復(fù)發(fā)率。一些回顧性研究和個(gè)案報(bào)道發(fā)現(xiàn)CDI復(fù)發(fā)患者可從IVIG或益生菌治療中受益。益生菌的療效并未從安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中得以證實(shí)，而IVIG尚未進(jìn)行安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。使用益生菌也有可能增加感染益生菌配方內(nèi)的細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)（包括血液感染），但這種并發(fā)癥非常罕見。糞便菌群重建治療（如糞便灌腸）在免疫功能正?；颊咧芯哂蓄A(yù)防復(fù)發(fā)的好處。然而在免疫抑制的患者中既要避免使用益生菌也不能使用糞便菌群重建治療，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)感染；在SOT受體中也要避免糞便菌群重建治療，因?yàn)槿狈χС中詳?shù)據(jù)，并且理論上有潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。消膽胺和考來替泊也被研究是否可作為輔助治療，因?yàn)樗鼈兛梢栽隗w外結(jié)合艱難梭狀芽孢桿菌毒素，但臨床結(jié)果并不一致。應(yīng)在使用萬古霉素時(shí)謹(jǐn)慎進(jìn)行消膽胺治療，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)消膽胺在體外可以與之形成復(fù)合物，導(dǎo)致治療濃度不夠，并且有其他的藥物之間反應(yīng)。少數(shù)個(gè)案報(bào)道提示利福昔明有助于預(yù)防復(fù)發(fā)，但對(duì)其快速出現(xiàn)和傳播的耐藥性依然有所顧慮。

確診CDI后給予合適治療但持續(xù)伴有腹瀉的患者應(yīng)該考慮是否為其他原因?qū)е碌母篂a，包括與其他病原體的混合感染。需要考慮以下因素：寄生蟲如賈第鞭毛蟲和隱孢子蟲，巨細(xì)孢病毒（CMV），單純皰疹病毒（HSV）感染，細(xì)菌感染如沙門菌、志賀菌、彎曲桿菌，還有非感染性原因，如使用了瀉藥、共用了其他抗菌藥物或患有缺血性結(jié)腸炎。應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的診斷性檢查。

（1）CDI患者的首要治療措施是在任何可能的時(shí)候停用抗菌藥物（Ⅱ-2）。

（2）對(duì)于輕至中度CDI，口服甲硝唑仍是首選藥物（Ⅰ）。甲硝唑劑量為成人500 mg，每日3次；兒童30～50 mg/（kg·d）（不超過成人劑量），分為3次給藥。

（3）對(duì)于重度CDI，口服萬古霉素是治療的首選（Ⅰ）。萬古霉素劑量為成人125 mg，每日4次；兒童40～50 mg/（kg·d）（不超過成人劑量），分4次給藥。

（4）對(duì)于伴并發(fā)癥的CDI，口服萬古霉素的劑量可以增加至500 mg，每日4次（Ⅲ），萬古霉素可通過灌腸給藥（Ⅱ-2），并且可聯(lián)合靜脈注射甲硝唑（Ⅱ-3）。

（5）復(fù)雜的CDI應(yīng)考慮手術(shù)治療（Ⅱ-3）。

（6）多次復(fù)發(fā)CDI的患者需延長口服萬古霉素的療程，可采用逐漸減量給藥或脈沖式給藥（Ⅱ -2）。

（7）非達(dá)霉素在SOT受體中的療效尚不明確。

（8）沒有足夠的證據(jù)推薦在初發(fā)或CDI復(fù)發(fā)的治療中常規(guī)使用IVIG（Ⅱ-2）、益生菌（Ⅰ）或毒素結(jié)合樹脂 （Ⅰ）。益生菌可能會(huì)增加菌血癥風(fēng)險(xiǎn)，毒素結(jié)合樹脂可能會(huì)降低抗菌藥物療效。

4 防止和預(yù)防

預(yù)防CDI需要多部門努力，包括疾病控制中心、醫(yī)生、醫(yī)院管理、護(hù)理、家政服務(wù)、藥學(xué)和微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室。如果住院SOT受體出現(xiàn)CDI，移植醫(yī)師應(yīng)發(fā)揮積極作用。除了感染控制措施，預(yù)防CDI必須著眼于減少患者獲得艱難梭狀芽孢桿菌感染的危險(xiǎn)因素。最重要的危險(xiǎn)為使用抗菌藥物，特別是廣譜抗菌藥物。許多機(jī)構(gòu)已經(jīng)成功通過規(guī)章制度和管理制度限制了廣譜抗菌藥物的使用。在院內(nèi)感染暴發(fā)時(shí)，這個(gè)策略在魁北克的醫(yī)院有效減少了60%的CDI發(fā)病率。減少廣譜抗菌藥物的使用但不改變所有抗菌藥物的使用也導(dǎo)致CDI的發(fā)生率顯著降低。其他干預(yù)措施，特別是限制高風(fēng)險(xiǎn)的抗菌藥物如頭孢菌素類和克林霉素的使用也在很多其他中心明顯降低了CDI的發(fā)生率。

目前尚無有效預(yù)防艱難梭狀芽孢桿菌的措施。CDI可以由任何抗菌治療引起，包括甲硝唑和萬古霉素，因此建議在需要預(yù)防本病時(shí)不要使用抗菌藥物。已經(jīng)出現(xiàn)艱難梭狀芽孢桿菌定植的患者在住院后病情不會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展，所以無需對(duì)無癥狀攜帶者提前治療。益生菌作為預(yù)防性措施在幾個(gè)小型研究中成功率不一致，目前還沒有足夠的證據(jù)支持益生菌可以有效預(yù)防CDI。疫苗在將來或許有用，但其效果還尚未通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和Ⅱ期臨床研究的證實(shí)。

通過規(guī)章管理限制抗菌藥物的使用可以減少CDI的發(fā)生率（Ⅱ-3）。

應(yīng)盡量減少其他引起CDI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如使用抑制胃酸藥物或延長住院時(shí)間（Ⅲ）。

5 感染控制問題

嚴(yán)格的手衛(wèi)生和適當(dāng)?shù)慕佑|預(yù)防措施對(duì)限制機(jī)構(gòu)內(nèi)艱難梭狀芽孢桿菌的傳播起到了關(guān)鍵作用。CDI患者應(yīng)及時(shí)隔離以避免艱難梭狀芽孢桿菌的傳播。隔離措施應(yīng)至少到腹瀉停止或之后幾天，在暴發(fā)性感染中最好到出院后取消隔離。接觸患者后用什么方法進(jìn)行手部衛(wèi)生清潔仍然很有爭議。含酒精的洗手液（ABHR）不能殺死艱難梭狀芽孢桿菌的孢子，且有效去除艱難梭狀芽孢桿菌孢子的能力比肥皂水弱。然而研究中使用ABHR后發(fā)病率沒有提高，使用肥皂水發(fā)病率也未降低。但有研究表明其發(fā)病率可因?yàn)槠渌退幖?xì)菌的存在而降低。目前認(rèn)為戴手套照顧C(jī)DI患者后ABHR可用于手部衛(wèi)生清理。然而在暴發(fā)性感染時(shí)，如果其他措施不能成功減少發(fā)病率，還是要考慮使用肥皂水。艱難梭狀芽孢桿菌孢子可以污染環(huán)境，抵抗消毒劑，并且能在醫(yī)院的干燥環(huán)境中存活數(shù)月。盡管在CDI暴發(fā)時(shí)使用殺孢子劑是合理的，但目前還不清楚這一措施用于常規(guī)凈化環(huán)境是否必要。是否使用稀釋的漂白粉或其他新技術(shù)，如紫外線或過氧化氫蒸汽，可以根據(jù)自己醫(yī)院的具體情況決定。

（1）嚴(yán)格手部衛(wèi)生和接觸預(yù)防措施的結(jié)合限制了患者接觸艱難梭狀芽孢桿菌，大大降低了CDI的發(fā)生率（Ⅱ-3）。

（2）孢子接觸1：10稀釋家用漂白水溶液10分鐘就可被殺滅，對(duì)數(shù)下降≥6。這在暴發(fā)性感染時(shí)可用于環(huán)境消毒（Ⅱ-3）。

6 未來的研究

關(guān)于CDI仍有許多未知，包括診斷CDI的最佳方法、最佳的治療策略（特別是復(fù)發(fā)的和伴并發(fā)癥的重度CDI）以及預(yù)防CDI的最佳手段。在免疫功能正常和免疫抑制的患者中都是如此。CDI診斷性研究中應(yīng)該包括患者的臨床信息，因?yàn)閮H僅糞便中檢測出艱難梭狀芽孢桿菌不等于發(fā)生CDI。

（未完待續(xù)）