單操作孔全胸腔鏡肺葉切除學習曲線分析*

柯宏剛，徐明明，嚴煜，王曉譚，尤慶生，丁海兵

（1.南通大學附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 南通 226001；2.江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院胸外科，江蘇 泰州 225500）

·論著·

單操作孔全胸腔鏡肺葉切除學習曲線分析*

柯宏剛1，徐明明1，嚴煜1，王曉譚1，尤慶生1，丁海兵2

（1.南通大學附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 南通 226001；2.江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院胸外科，江蘇 泰州 225500）

目的探討單操作孔全胸腔鏡（SU P T）肺葉切除術(shù)的學習曲線及臨床應用價值。方法2014年9月-2015年4月，該研究采用單操作孔全胸腔鏡完成肺葉切除共60例，按照手術(shù)時間先后將2014年9月-2014年11月手術(shù)的患者設為A組（n=20），2014年12月-2015年2月手術(shù)的患者設為B組（n=20），2015年3月-2015年4月手術(shù)的患者設為C組（n=20）。比較各組的手術(shù)時間（m in）、出血量（m l）、中轉(zhuǎn)開胸率（%）、淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目，住院時間（d）、圍手術(shù)期并發(fā)癥（%）以及胸管留置時間（d）等。術(shù)后隨訪截止時間為2015年5月。結(jié)果全組患者手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡。3組患者的臨床資料包括年齡、性別、腫瘤大小、分期與部位以及第1秒用力呼氣容積（F E V1）等差異無統(tǒng)計學意義。在淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目、中轉(zhuǎn)開胸率（%）、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（%）、術(shù)后胸管留置時間（d）和住院時間（d）等方面3組均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在手術(shù)時間（m in）、術(shù)中出血量（m l）比較，B、C組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪1～8個月，均未見明顯的并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移征象。結(jié)論在熟練掌握三孔全胸腔鏡肺葉切除的基礎上，單操作孔全胸腔鏡肺葉切除的學習曲線至少為20例，主要的衡量指標為手術(shù)時間明顯縮短和術(shù)中出血量明顯減少。

胸腔鏡；單操作孔；學習曲線；肺葉切除

近年來，隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的三孔或四孔下全胸腔鏡肺葉切除已臻成熟，并在全世界獲得廣泛認可［1-2］。單操作孔技術(shù)最早由R O CC O等［3］報道，主要用于胸腔鏡下的肺楔形切除等。2011年，來自西班牙的D I E G O等［4］將該技術(shù)發(fā)揮到極致。目前，單操作孔全胸腔鏡肺葉切除技術(shù)因其具有創(chuàng)傷更小、切口美觀、手術(shù)結(jié)果與傳統(tǒng)胸腔鏡相近［5］等特點，已在我國迅速得到推廣。2014年9月-2015年4月本組采用單操作孔的方法完成了60例全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)，取得了滿意的臨床效果。本文重點對該術(shù)式的學習曲線進行探討，以便為此項技術(shù)的推廣提供借鑒和參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年9月-2015年4月，本研究同一術(shù)者采用單操作孔全胸腔鏡完成肺葉或亞肺葉切除共100余例。回顧性分析其中60例行肺葉切除患者的臨床數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、腫瘤大小和部位、TN M分期以及第一秒用力呼氣容積（f orced e x piratory v olume in one second，F(xiàn) E V1）等。按照手術(shù)時間的順序?qū)?014年9月-2014年11月手術(shù)的患者設為A組（n=20），2014年11月-2015年2月手術(shù)的患者設為B組（n=20），2015年3月-2015年4月手術(shù)的患者設為C組（n=20）。比較3組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學意義。所有入組患者標準：術(shù)前均未行放、化療，并經(jīng)頭顱M R I、腹部B超、骨ECT除外遠處轉(zhuǎn)移，心、肺功能檢查排除手術(shù)禁忌。胸部增強CT顯示周圍型病灶，腫瘤直徑＜5.0 cm，無明顯增大的肺門及縱隔淋巴結(jié)。3組患者的臨床資料見表1。

表1 3組患者臨床特征比較

表1 3組患者臨床特征比較

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1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，雙腔氣管插管健肺通氣。體位為側(cè)臥位，術(shù)中根據(jù)解剖的需要搖床變更體位。術(shù)者位于患者腹側(cè)，幾乎獨立完成全部操作，助手位于患者背側(cè)負責扶鏡和牽肺。手術(shù)切口：操作孔位于腋前線第5肋間，長約3.0～4.0 cm，術(shù)中使用切口保護套（60mm，北京航天卡迪技術(shù)開發(fā)研究所）。觀察孔位于腋后線第8肋間，長約1.5 cm。手術(shù)流程：A組主要由葉間裂開始分別向上或向下游離肺動脈分支，之后處理肺靜脈，最后離斷支氣管；B、C組則主要采取單向式的手術(shù)流程即下葉及右肺中葉切除時按照處理肺靜脈→支氣管→肺動脈的順序完成；上葉切除時則按照肺靜脈→肺動脈→支氣管的順序完成。支氣管以及大的血管使用可旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡切割縫合器（EC H E L O N F L E X，EC H E L O N 60，U SA）離斷，細的血管分支使用H em-o-L oc k夾閉或絲線結(jié)扎后切斷。左側(cè)淋巴結(jié)清掃范圍：第5、6、7、8、9、10、11和12組。右側(cè)第2、3a、4、7、8、9、10、11和12組。術(shù)畢常規(guī)肋間神經(jīng)阻滯。術(shù)畢放置兩根引流管，上葉切除時將28號胸管置入操作孔，較細的負壓球引流管則置入觀察孔，下葉或中葉切除時則引流管的位置相反。圖示為左上肺葉切除。見圖1。

1.3 觀察與評價指標

包括手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（ml）、淋巴結(jié)清掃站數(shù)和數(shù)目，中轉(zhuǎn)開胸率（%）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）、胸管留置時間（d）和住院時間（d）等。術(shù)后采用胸部CT進行隨訪，了解腫瘤有無復發(fā)。

1.4 術(shù)者的前期手術(shù)介紹

本研究中術(shù)者為同一人，2000年1月-2006年5月學習并獨立完成開放的肺葉切除手術(shù)。2006年6月-2014年8月，逐步過渡到小切口輔助或三孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)（200臺以上/年）。期間多次進行單操作孔腔鏡動物實驗操作（S hang H ai A cademic Center o f J ohnson&J ohnson），并獲得培訓證書。

圖1 左上肺葉切除

1.5 統(tǒng)計學方法

采用S P SS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組均數(shù)比較采用方差分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗或F isher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期臨床指標比較

全組患者圍手術(shù)期死亡率為0。全組病例中，中轉(zhuǎn)開胸4例（6.67%）。與A組相比，B、C兩組中轉(zhuǎn)開胸率略有降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.547）。術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率10.00%（6/60），其中，心律失常4例、術(shù)后持續(xù)肺漏氣者2例（漏氣時間超過7 d）。3組在淋巴結(jié)清掃站數(shù)以及數(shù)目、胸管留置時間和住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者學習曲線中臨床數(shù)據(jù)的對比

2.2 術(shù)后病理及隨訪結(jié)果

肺腺癌52例，鱗癌4例，硬化性血管瘤2例，結(jié)核2例。肺癌患者術(shù)后的病理分期Ia期16例，Ib期28例，IIa期12例。截止2015年5月底，術(shù)后隨訪1個月的9例，2個月的11例，3個月的5例，4個月的7例，5個月的8例，6個月的8例，7個月的5例，8個月7例，均未見明顯的并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖2 學習曲線中3組手術(shù)時間的比較

圖3 學習曲線中3組出血量的比較

2.3 學習曲線結(jié)果

A組手術(shù)時間長于B和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001），而B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.057），見圖2。圖3顯示，A組術(shù)中出血量多于B組和C組，統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P =0.001），而B和C兩組之間出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.351）。

3 討論

單操作孔全胸腔鏡肺葉切除是近年來興起的新技術(shù)，即去除背部手術(shù)切口，僅采取腋前線的小切口進行手術(shù)操作。其特點是創(chuàng)傷小，疼痛減輕，切口更加美觀等。然而，單一的手術(shù)操作切口，很大程度上增加了手術(shù)的難度，學習曲線也相應延長。本組自2007年以來至今已完成“三孔”全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)千余例［6］，具有較好的臨床基礎。本研究初步嘗試了單操作孔全胸腔鏡肺葉切除的技術(shù)，在詳細分析了該技術(shù)的學習曲線后，主要體會如下：

3.1 術(shù)前開展的準備工作至關(guān)重要

結(jié)合全胸腔鏡肺葉切除的學習曲線，筆者認為開展單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)前應注意：①觀看和研究已開展該技術(shù)單位的手術(shù)錄像，在模擬器或動物實驗上反復訓練，以迅速適應單操作孔下的鏡下操作、器械擺位和手術(shù)流程；②病例的選擇上，筆者認為是與“三孔”胸腔鏡肺葉切除相同。除了常規(guī)的心肺功能要求之外，所有患者均要求未進行過新輔助放化療，且腫塊應位于肺周，大小均不大于5.0 cm，肺門及縱膈無顯著腫大的淋巴結(jié)等；③三孔法或小切口胸腔鏡肺葉切除是技術(shù)基礎。本組自2007年起開始采用“三孔法”進行全胸腔鏡下肺葉切除至今，已能熟練且獨立完成全部手術(shù)操作，這對術(shù)者能順利過渡到單操作孔至關(guān)重要；④對術(shù)中各種操作失誤和可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案。由于單操作孔的位置與小切口的位置接近，術(shù)中一旦出現(xiàn)意外，可立即擴大手術(shù)切口從容處理。

3.2 影響學習曲線的因素分析

研究表明，無論是全胸腔鏡［7］或機器人［8］下肺葉切除，其學習曲線均與視野的暴露、器械的使用和手術(shù)流程的設計有關(guān)。對于單操作孔全胸腔鏡肺葉切除，筆者認為其學習曲線與上述類似，一旦優(yōu)化了上述因素，手術(shù)時間和出血量將顯著改善。主要體會如下：①視野的暴露：A組僅采取完全側(cè)臥折刀位，充分顯露肋間隙，之后本研究嘗試術(shù)中通過搖床，使患者處于側(cè)俯臥位或后仰臥位，在患側(cè)肺完全萎陷后可以充分暴露肺門。必要時也可由助手持卵圓鉗在操作孔邊緣牽肺協(xié)助顯露。對于患側(cè)肺因肺氣腫等原因萎陷較差的患者，可以囑麻醉師在患側(cè)氣道內(nèi)行負壓吸引，促使患側(cè)肺充分萎限；②手術(shù)器械的選擇、擺放和操作：與“三孔”胸腔鏡下的雙向交叉手［9］操作不同的是，單操作孔是單人雙手同向操作，器械交叉角度較小，易干擾。本研究中A組在初期開展時出現(xiàn)2例肺動脈誤傷，與術(shù)中同向操作時誤傷肺動脈有關(guān)。之后本研究選擇了超細電凝鉤和彎頭吸引器，不僅擴大了實際操作空間，同時也提高了肋間隙器械的使用率。在良好的暴露條件下，通過不斷訓練操作，逐步適應了同向交叉手下的鏡下游離、切割和縫合等技術(shù)；③腔鏡下直線型切割縫合器的置入：本研究在A組手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，單一的切口往往限制了操作角度，特別是在進行左肺上葉支氣管或肺靜脈離斷的時候，若使用非關(guān)節(jié)型直線切割縫合器，雖已將血管周圍間隙擴大，但由于角度問題，仍會出現(xiàn)過槍困難，甚至大出血。之后將觀察孔和操作孔的功能互換，即將鏡頭放在操作孔，同時借助于位于腋后線的觀察孔置入關(guān)節(jié)型的直線型切割縫合器進行操作，取得了滿意的效果；④單向式手術(shù)流程的運用：單向式最早由劉倫旭［10］提出，是一種能明顯縮短電視胸腔鏡肺葉切除學習曲線的有效方法。本研究在完成A組20例的手術(shù)之后，嘗試采用單向式的手術(shù)流程，即采取由近及遠的解剖步驟，通常由肺靜脈開始，然后根據(jù)各個肺葉根部肺動脈與支氣管位置特點，依次游離，使深部結(jié)構(gòu)逐漸顯露成最表淺結(jié)構(gòu)，最后處理葉裂，可能也是術(shù)中出血量減少和手術(shù)時間縮短的原因之一；⑤淋巴結(jié)清掃：本研究在初期開展時非常重視對肺門淋巴結(jié)的清掃［11］。主要的體會是在處理肺血管或氣管時，優(yōu)先清掃其周圍的淋巴結(jié)，將有助于血管或支氣管的暴露和離斷。其次，毗鄰肺動脈的淋巴結(jié)，應盡可能打開血管鞘，連同淋巴結(jié)一起清掃。關(guān)于I期非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，N S C L C）的縱膈淋巴結(jié)是否要進行系統(tǒng)性清掃，仍有爭論。最新的結(jié)論來自美國腫瘤外科學院（A merican College o f S urgeons O ncology G roup，A C OSO G）歷經(jīng)10年的Z0030研究［12］，已證實對于I期N S C L C可以不進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。本研究對腫塊小于2.0 cm的患者，僅進行縱膈淋巴結(jié)的采樣。手術(shù)操作的主要難點是對右側(cè)第2、4組和左側(cè)第7組淋巴結(jié)的暴露。筆者認為：除了與上述的手術(shù)操作技巧有關(guān)外，切口的選擇也很重要。在經(jīng)過連續(xù)的學習曲線后，將單操作孔選擇在腋前線和腋中線之間，略偏后的切口將有助于對上述縱膈淋巴結(jié)進行清掃。

3.3 單孔胸腔鏡肺葉切除學習曲線的重要組成部分

近年來，單孔胸腔鏡肺葉［13］或亞肺葉切除［14］已在一些國家和醫(yī)院開展，其美觀、創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢也已獲大家認可，但礙于目前手術(shù)器械的缺陷，術(shù)中操作和暴露比較復雜、繁瑣，特別是對于年輕的胸外科醫(yī)師較難上手。通過D I E G O的學習曲線［15］可知，在完成95例單操作孔全胸腔鏡肺葉切除后即可順利地過渡到單孔技術(shù)。本研究通過60例的單操作孔全胸腔鏡肺葉切除后發(fā)現(xiàn)，單操作孔的鏡下操作與單孔有相似之處，唯一不同的是鏡下顯露的角度和器械置入的方式存在差異。相信通過對單操作孔技術(shù)的不斷實踐和經(jīng)驗積累，未來過渡到純單孔全胸腔鏡肺葉切除將會易如反掌。

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（曾文軍編輯）

Learning curve of single port thoracoscopic lobectomy*

Hong-gang KE1，Ming-ming XU1，Yu YAN1，Xiao-tan WANG1，Qing-sheng YOU1，Hai-bing DING2
（1.Department of Thoracic Surgery，the Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong，Jiangsu 226001，P.R.China；2.Department of Thoracic Surgery，the Second People's Hospital，Taizhou，Jiangsu 226001，P.R.China）

【Objective】To discuss the learning curve and clinical value of single port thoracoscopic lobectomy.【Methods】Our team conducted single port thoracoscopic lobectomy in 60 cases from September 2014 to April 2015.The subjects were chronologically divided into three groups：patients from September to November of 2014 in group A（n=20），patients from December 2014 to February 2015 in group B（n=20）and those from March to April of 2015 in group C（n=20）.The operation time（min），intraoperative blood loss（m l），conversion thoracotomy rate（%），range and number of lymph nodes in lymphadenectomy，hospital stays（d），peri-operative complications（%）and the chest tube indwelling time were individually compared among the three groups.Postoperative follow-up deadline was May 2015.【Results】Operation was successful in all patients without perioperative death.The clinical data including age，gender，size，stage and location of tumor as well as FEV1 were all statistically indifferent among the three groups.There are no statistical differences in conversion thoracotomy rate（%），incidence rate of complications（%），chest tube indwelling time（d），hospital stays（d）and the number or stations of lymph nodes in lymphadenectomy among the three groups（P＞0.05）.The operation duration（min）and intraoperative blood loss（m l）of group B and C were more significantly advantageous than those of group A（P＜0.05）.No significant complications and signs of tu－mor recurrence or metastasis were found in the postoperative follow-up period.【Conclusion】Based on skillful performance of three-port complete thoracoscopic lobectomy，the learning curve for single port thoracoscopic lobectomy comprises at least 20 cases，mainly in form of notably shortened surgical duration and significantly reduced intraoperative blood loss.

thoracoscopy；single port；learning curve；lobectomy

R 655.3

A

1007-1989（2015）12-1237-05

2015-05-26

南通大學附屬醫(yī)院新技術(shù)新項目基金（No：2015-034）

丁海兵，E-mail：k hg1220@163.com