結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥致下消化道出血診療分析

聶川，呂黃勇，李政文，韓峰，肖蕭，黃華

（1.解放軍第59中心醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 開遠(yuǎn) 661699；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650101）

結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥致下消化道出血診療分析

聶川1，呂黃勇1，李政文1，韓峰1，肖蕭1，黃華2

（1.解放軍第59中心醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 開遠(yuǎn) 661699；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650101）

目的探討結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥致下消化道出血的診斷和治療。方法回顧性分析2010年9月-2015年1月該院收治的3例結(jié)腸血管擴(kuò)張癥致下消化道出血患者的臨床資料。結(jié)果3例患者均診斷為結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，其中2例累及全結(jié)腸，1例累及降、乙狀結(jié)腸。1例患者經(jīng)內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（A PC）治療，2例患者經(jīng)藥物保守治療后均未再出現(xiàn)便血現(xiàn)象，大便潛血逐漸轉(zhuǎn)為陰性。隨訪3個月～1年，未再出血。結(jié)論結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥主要表現(xiàn)為下消化道出血和貧血，老年患者多見，出現(xiàn)不明原因的消化道出血需考慮該病，電子結(jié)腸鏡是診斷該病的主要方法，藥物治療、內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療均是該病的有效治療方式。

結(jié)腸血管擴(kuò)張癥；下消化道出血；結(jié)腸鏡

結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥主要表現(xiàn)為下消化道出血和貧血，老年患者多見，出現(xiàn)不明原因的消化道出血需考慮該病，電子結(jié)腸鏡是診斷該病的主要方法，藥物治療、內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療均是該病的有效治療方式，但仍需多種治療手段綜合治療，最終目的是治療或預(yù)防再出血。本院2010年9月-2015年1月收治了3例下消化道出血患者。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例患者行胃鏡及膠囊內(nèi)鏡檢查排除胃、十二指腸和小腸出血，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查最后診斷為結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。其中，男2例，女1例，平均68.3歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)黑便、暗紅色或鮮紅色血便，可表現(xiàn)為單一性狀，也可混合出現(xiàn)，伴有不同程度的貧血，少數(shù)伴有腹痛、腹脹等癥狀，病程1個月～10余年。查大便潛血（++）～（++++）。

1.2 檢查方法

1.2.1 膠囊內(nèi)鏡檢查3例患者均清潔腸道行膠囊內(nèi)鏡檢查，均完成全小腸檢查。

1.2.2 腸系膜動脈數(shù)字減影動脈造影（di g i t a l s ubtr a c t i o n a n g i o g r aphy，D SA）所有患者常規(guī)行腹部X線攝片及腹部CT檢查，除部分患者提示腸腔擴(kuò)張外，余未見明顯異常。2例患者行D SA檢查（另1例拒絕檢查）。

1.2.3 結(jié)腸鏡檢查3例患者腸道準(zhǔn)備后行結(jié)腸鏡檢查，均尋腔進(jìn)鏡至末端回腸。

1.3 治療方法

1例病變局限于降、乙狀結(jié)腸并少量活動性滲血的患者給予氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，A PC）治療。A PC非接觸治療至黏膜組織發(fā)白或焦灼狀，觀察無活動性出血后退鏡。另2例累及全結(jié)腸者僅給予稀釋的去甲腎上腺素生理鹽水沖洗腸道后退鏡。術(shù)后所有患者均給予醋酸奧曲肽微量泵泵入以減少腸道血液供應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 膠囊內(nèi)鏡檢查

膠囊通過全小腸平均時間為（246±45）min，腸道清潔度良好，所見空、回腸黏膜光滑，色澤淺紅，絨毛未見萎縮，未見潰瘍、出血、血管畸形及新生物。見圖1。

圖1 膠囊內(nèi)鏡檢查

2.2 D S A檢查

2例患者行D SA檢查（另1例拒絕檢查），提示腸系膜上、下動脈血管迂曲、聚集、粗細(xì)不均，考慮血管畸形，未見明顯造影劑外溢征象。見圖2。

圖2 D S A檢查

2.3 結(jié)腸鏡檢查

患者腸黏膜均不同程度見血凝塊或陳舊性血液附著，腸腔稍擴(kuò)張，黏膜見散在毛細(xì)血管增多、擴(kuò)張，與黏膜表面齊平或稍高于黏膜表面，呈點(diǎn)片狀、網(wǎng)狀、柵欄狀、蜘蛛痣樣改變，可見局部或彌漫性緩慢滲血，累及節(jié)段結(jié)腸或全結(jié)腸。其中2例累及全結(jié)腸、1例累及降、乙狀結(jié)腸并可見活動性滲血。見圖3。

2.4 A PC治療

3例結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者1例經(jīng)A PC治療，2例藥物保守治療后未再出現(xiàn)便血現(xiàn)象，大便潛血逐漸轉(zhuǎn)為陰性。隨訪3個月～1年，未再出血。

圖3 結(jié)腸鏡檢查

3 討論

3.1 病因及臨床表現(xiàn)

結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥屬腸道血管發(fā)育不良（angiodysplasia，A D），在日本，對于胃腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，統(tǒng)一稱為“血管擴(kuò)張癥”，英文也統(tǒng)一為angioectasia［1］。該癥以下消化道慢性失血和貧血為主要臨床特征，一般為后天獲得性，大多數(shù)患者在70～90歲才被確診，其病變基礎(chǔ)是腸黏膜微循環(huán)障礙導(dǎo)致的缺氧損傷，黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張，繼而毛細(xì)血管前括約肌功能喪失，導(dǎo)致小動靜脈直接溝通，且多發(fā)于右半結(jié)腸［2］。結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張是不明原因下消化道出血，特別是老年患者不明原因的下消化道出血的常見病因，出血原因可能為血管內(nèi)壓力增高或腸內(nèi)容物損傷導(dǎo)致壁薄的毛細(xì)血管破裂所致［3］。通過胃鏡、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡、影像學(xué)檢查等除外消化道腫瘤、息肉、憩室和痔瘡出血時，應(yīng)考慮該病。結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥可無臨床癥狀，間歇性、自限性和反復(fù)性消化道出血往往是患者就診的主要原因。

3.2 診斷

影像學(xué)檢查是本病的診斷方法之一，包括腹部X線檢查、CT、腸系膜血管造影等。本病X線檢查（包括鋇餐、X腹平片）或CT檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，胃腸道99Tcm-R B C顯像掃描有助于活動性出血的定位診斷，但無法確定病變性質(zhì)，且一般醫(yī)院無法開展。目前應(yīng)用最廣泛的腸系膜血管造影能直觀地了解病變區(qū)域血管情況，如擴(kuò)張、扭曲、聚集、粗細(xì)不均勻的腸壁靜脈或小血管的濃染異常，甚至可見造影劑外溢征象。但對于單發(fā)的、微小的血管病變可能無法觀察，仍具有一定的局限性。

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，膠囊內(nèi)鏡、高清內(nèi)鏡、小腸鏡、放大內(nèi)鏡、內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（narro w b and imaging，N B I）/內(nèi)鏡電子分光圖像處理（f ujinon intelligent chromoendoscopy，F(xiàn)I CE）技術(shù)的相繼出現(xiàn)，使得內(nèi)鏡檢查成為該癥的主要診斷手段，特別是結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡醫(yī)生能直觀地觀察黏膜下血管的走形形態(tài)。結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥鏡下特征性表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜見散在毛細(xì)血管增多、擴(kuò)張，與黏膜表面齊平或稍高于黏膜表面，呈點(diǎn)片狀、網(wǎng)狀、柵欄狀和蜘蛛痣樣改變，直徑一般不超過10mm，伴或不伴活動性滲血，或局部有新鮮或陳舊性血凝塊，病變累及節(jié)段結(jié)腸或全結(jié)腸。血管病變可為單發(fā)，但多數(shù)情況下為多發(fā)或彌漫性分布，本組病例均為多發(fā)。在腸鏡檢查過程中需與結(jié)腸鏡鏡身導(dǎo)致的黏膜擦傷鑒別?，F(xiàn)高清內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡和N B I技術(shù)等的普及，已經(jīng)較易區(qū)分。后者見黏膜破損，無紅色調(diào)的微小網(wǎng)格狀擴(kuò)張血管可見［4］。黏膜紅斑或正常血管可能會被誤診，需找到其特異的血管齒狀特征（從中心血管向外呈放射狀、齒狀擴(kuò)張的櫻桃紅色血管）［5］。林庚金［6］將結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張分為4型：Ⅰ型（局限型）：血管呈局限型擴(kuò)張，直徑一般不超過1 cm，呈圓形或條狀；Ⅱ型（類蜘蛛痣型）：病變呈斑點(diǎn)狀鮮紅色小團(tuán)塊，并向周圍放射，類似皮膚的蜘蛛痣；Ⅲ型（彌漫型）：血管擴(kuò)張呈彌散狀，范圍較廣，鮮紅色，反光強(qiáng)，與正常黏膜分界較模糊；Ⅳ型（血管瘤樣型）：病灶呈紫紅色團(tuán)塊，約3～4 mm大小，稍隆起于黏膜，質(zhì)地似海綿狀，分界清楚。本組病例2例屬II型，1例屬Ⅲ型。

3.3 治療

結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療等，或是結(jié)合上述多種方式的綜合治療。治療首選內(nèi)鏡下治療，該治療具有安全、方便、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，并能重復(fù)治療，特別適用于合并有心肺功能不全、不能耐受外科手術(shù)的老年患者。可采取內(nèi)鏡下熱活檢鉗、A PC電凝止血，局部噴灑血管收縮劑（如去甲腎上腺素等）、鈦夾夾閉止血、尼龍圈或結(jié)扎器結(jié)扎止血等。A PC是最常用、最安全和最成功的方法，特別是對血管損傷部位在右半結(jié)腸的患者［7］。本組患者1例采用A PC治療，效果良好。盡管內(nèi)鏡治療有效并被廣泛應(yīng)用，但對于部分難治性、復(fù)發(fā)性、彌漫性出血患者，藥物治療可明顯減少或預(yù)防再次出血，臨床最常用藥物包括雌激素制劑、血管生成抑制劑、生長抑素及其衍生物等。臨床應(yīng)用最廣泛、最有效的仍是生長抑素及其衍生物，如奧曲肽、注射用生長抑素等，可明顯抑制胃腸蠕動，減少內(nèi)臟血流量和降低門脈壓力，減少腸道過度分泌。但結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥往往結(jié)腸節(jié)段性或彌漫性受累，可能需要內(nèi)鏡下多次治療，同時配合藥物治療，如侵蝕較大血管或反復(fù)出血者建議外科手術(shù)治療，行腸管部分切除術(shù)。腸道血管畸形的最終確診有賴于術(shù)后病理活檢。因此，必須完整保留病變腸段，送交病理科檢查［8］。外科治療適應(yīng)證為內(nèi)鏡和藥物治療失敗或大出血危及患者生命時。但其復(fù)發(fā)率達(dá)10%，并可并發(fā)吻合口瘺、繼發(fā)敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，平均病死率可達(dá)7%～8%［9］。該癥發(fā)病者均為中老年患者，常合并多系統(tǒng)慢性疾病，往往無法耐受手術(shù)創(chuàng)傷，也大大影響了外科手術(shù)適應(yīng)證。

［1］日本消化器內(nèi)視鏡學(xué)會用語委員會.消化道內(nèi)視鏡用語集［M］.第3版.東京∶醫(yī)學(xué)書院，2011∶56-57.

［2］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京∶人民衛(wèi)生出版社，2009∶2034.

［3］杜曉林，吳慧麗，李福清.結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥九例報告［J］.中化消化內(nèi)鏡雜志，1999，16（3）∶186-187.

［4］楊杰，李初俊，荻原正雄.中日胃腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥對比分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（6）∶571-574.

［5］周慧聰，張彩鳳.胃腸道血管發(fā)育不良的治療［J］.國際消化病雜志，2013，33（1）∶9-11.

［6］林庚金主編.消化病新概念［M］.上?！蒙虾ａt(yī)科大學(xué)出版社，1997∶240.

［7］VARGO JJ.Clinical applications o f the argon plasma coagulator［J］. Gastrointest Endosc，2004，59（1）∶81-88.

［8］任于晗，任重，鐘蕓詩，等.M oore I型結(jié)腸血管畸形致下消化道大出血1例［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（12）∶1168.

［9］BARNERT J，MESSMANN H.Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding［J］.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2009，6（11）∶637-646.

（吳靜編輯）

Analysis of 3 cases in lower gastrointestinal bleeding caused by colon telangiectasia

Chuan NIE1，Huang-Yong LYU1，Zhen-Wen L11，F(xiàn)eng HAN1，Xiao XIAO1，Hua HUANG2
（1.Department of Digestive Diseases，the 59th Hospital of PLA.Kaiyuan，Yunnan 661699，P.R. China；2.Department of Digestive Diseases，the Second Hospital Affiliated to Kunming Medical University.Kunming，Yunnan 650101，P.R.China）

【Objective】To discuss the diagnosis and treatment of lower gastrointestinal bleeding caused by colon telangiectasia.【Method】A retrospective analysis of 3 cases，clinical data from March 2011 to January 2015 in lower gastrointestinal bleeding caused by colon telangiectasia.【Result】3 cases were diagnosed with colon telangiectasia，2 cases involving the entire colon，1 case involving the descending and sigmoid colon.1 case treated by APC，2 cases treated by medication，all Patients were no bleeding again and fecal occult blood became negative.3months to 1 year of follow-up，no bleeding again.【Conclusion】Colon telangiectasia mainly for lower gastrointestinal bleeding and anemia，common in elderly patients，obscure gastrointestinal bleeding（OGIB）should be considered this disease，colonoscopy is the main method of diagnosis of the disease，medication，endoscopic therapy or surgical treatment are effective treatment of the disease.

colon telangiectasia；lower gastrointestinal bleeding；colonoscopy

R 656.9

B

1007-1989（2015）12-1331-04

2015-03-23

黃華，E-mail：hhtrq@163.com