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    透明帽輔助常規(guī)胃腸鏡在小腸上段病變?cè)\治中的價(jià)值(附5例報(bào)道)

    2015-11-26 09:05:46魯天瑜王錦輝陳白莉崔毅
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2015年12期
    關(guān)鍵詞:腸鏡空腸小腸

    魯天瑜,王錦輝,陳白莉,崔毅

    (中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心,廣東 廣州 510080)

    透明帽輔助常規(guī)胃腸鏡在小腸上段病變?cè)\治中的價(jià)值(附5例報(bào)道)

    魯天瑜,王錦輝,陳白莉,崔毅

    (中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心,廣東 廣州 510080)

    目的探討透明帽輔助的常規(guī)胃腸鏡對(duì)小腸上段病變?cè)\斷的可能性和價(jià)值。方法選擇5例疑診空腸上段病變患者,采用透明帽輔助方法進(jìn)入空腸上段,進(jìn)行黏膜活檢或巨大息肉切除及其并發(fā)癥的處理。結(jié)果所有病例均可到達(dá)空腸上段(距幽門下0.80~1.50m),在小腸上段發(fā)現(xiàn)病變,并進(jìn)行內(nèi)鏡下成功診治。結(jié)論透明帽輔助下常規(guī)胃腸鏡可成功到達(dá)空腸上段,并完成相應(yīng)的診治操作,可部分代替小腸鏡,該方法值得進(jìn)一步推廣。

    透明帽;小腸;胃鏡;腸鏡

    小腸病變?cè)谙兰膊≈邪l(fā)病率逐漸攀升,起病隱匿,癥狀體征缺乏特異性,早期診斷十分困難[1]。一般情況下,常規(guī)胃腸鏡檢查無法達(dá)到空腸上段,進(jìn)一步診治往往需要進(jìn)行小腸鏡檢查。但普通基層醫(yī)院難以配置小腸鏡,而且小腸鏡檢查要求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作,耗時(shí)長(zhǎng)、需要全身麻醉,難度高,風(fēng)險(xiǎn)大,費(fèi)用相對(duì)較高,而且對(duì)治療性操作操控性較差,對(duì)開展該項(xiàng)檢查的醫(yī)生和醫(yī)院要求高,故較難成為常規(guī)性檢查[1]。如果能采用常規(guī)胃鏡、腸鏡對(duì)十二指腸和空腸上段病變進(jìn)行診治操作,可有效提高小腸疾病診治水平,更有利于在基層醫(yī)院推廣。為此,本中心對(duì)采用透明帽輔助下常規(guī)胃、腸鏡行空腸上段病變?cè)\治的可行性和價(jià)值進(jìn)行初步探討,完成了5例透明帽輔助下常規(guī)胃鏡、腸鏡下對(duì)空腸上段病變的診治?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    所有病例均來自于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月-2014年11月收治的病例。本組4例患者,常規(guī)胃鏡檢查無明顯異常。例1,男,14歲,反復(fù)腹痛半月余,再發(fā)伴腹瀉1周;CT提示:大部分小腸腸壁均勻增厚。例2,男,19歲,反復(fù)腹脹、腹痛5年余;膠囊內(nèi)鏡報(bào)告顯示:小腸黏膜多發(fā)潰瘍。例3,女,21歲,反復(fù)腹瀉1年并低蛋白血癥患者,常規(guī)胃鏡腸鏡檢查未見明顯異常,肝腎功能正常,小便常規(guī)未見明顯異常,大便常規(guī)黃色稀爛便,少量黏液,少量血液,CT顯示腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié),雙側(cè)胸腔積液,少量腹水。例4,男,53歲,腹痛腹瀉2個(gè)月并低蛋白者,大便隱血,小便無明顯異常,腹部超聲顯示腹腔積液,肝腎功能未見明顯異常。以上4例均懷疑小腸黏膜病變,臨床需做小腸黏膜活檢。例5,男,38歲,外院和本院小腸鏡均顯示:空腸上段(距幽門約1.50m處)可見一粗蒂息肉,大小約2.50 cm× 2.50 cm,表面分葉狀,未見潰瘍或壞死,小腸鏡下因操控性差,難以進(jìn)一步處理。

    1.2 方法

    接受檢查當(dāng)天患者空腹。第1,3和5例患者檢查時(shí)僅需口服利多卡因凝膠,采用O lympus 260型胃鏡,在內(nèi)鏡前端安裝一個(gè)O lympus圓筒形透明塑料帽,按胃鏡操作常規(guī)進(jìn)行;第2和4例患者檢查時(shí)除口服利多卡因凝膠外,另靜脈注射654-2 10mg、咪唑安定3mg及杜冷丁25mg,采用O lympus 260型超細(xì)腸鏡,在內(nèi)鏡前端安裝一個(gè)O lympus圓筒形透明塑料帽,按胃/腸鏡操作常規(guī)進(jìn)行;內(nèi)鏡下檢查和治療均由同一名10年以上內(nèi)鏡診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

    透明帽輔助下的內(nèi)鏡經(jīng)口進(jìn)入十二指腸后,結(jié)合和借鑒結(jié)腸鏡進(jìn)鏡方法,通過適當(dāng)?shù)妮S縮短法,反復(fù)拉直鏡身使空腸套縮在胃/腸鏡上(必要時(shí)請(qǐng)助手協(xié)助按壓患者上腹部),直至不能再進(jìn)鏡為止;然后再拉直鏡子,然后用手指固定在門齒處做記號(hào),邊推鏡邊觀察,直到鏡頭退回至幽門,測(cè)量鏡子的長(zhǎng)度。

    2 結(jié)果

    例1患者透明帽輔助下胃鏡進(jìn)入幽門以下約0.70m處空腸上段,胃鏡下所見十二指腸和空腸上段黏膜光滑,未見明顯病變(見圖1A和B);取黏膜活檢后組織病理學(xué)報(bào)告顯示:空腸上段黏膜可見多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),符合嗜酸性胃腸炎改變(見圖1C)。例2患者采用透明帽輔助下超細(xì)腸鏡進(jìn)鏡,進(jìn)入空腸上段(幽門下約1.00m),所見空腸黏膜光滑,未見糜爛或潰瘍(見圖2A和B),于空腸上段處黏膜活檢;組織病理學(xué)結(jié)果:黏膜慢性炎癥,未見空腸上段黏膜潰瘍或其他的可能(見圖2C)。例3患者透明帽輔助下胃鏡插入至空腸上段(幽門下約80.00 cm),所見胃十二指腸空腸上段未見明顯異常(見圖3A);分別于食道、胃竇、十二指腸降段及空腸上段取活檢;組織病理學(xué)結(jié)果顯示:(十二指腸黏膜、空腸)黏膜慢性炎,見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),少量淋巴管擴(kuò)張,小腸絨毛變短,M asson三色染色膠原纖維(+),該病變符合脂肪瀉改變(見圖3B和C)。例4常規(guī)胃鏡檢查上消化道黏膜未見明顯異常;超細(xì)腸鏡前端戴透明帽后進(jìn)入空腸中上段(距幽門下約80.00 cm)所見空腸黏膜彌漫性、全周性、連續(xù)性充血腫脹伴有糜爛,淺潰瘍形成,于空腸上段活檢(見圖4A和B);病理結(jié)果顯示:(空腸)黏膜慢性炎,黏膜內(nèi)見較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),黏膜下見白細(xì)胞破碎性血管炎;腺上皮細(xì)胞巨細(xì)胞病毒(cytomegalo v irus,C M V)(-),剛果紅染色(-)(見圖4C)。例5患者采用透明帽輔助下超細(xì)腸鏡進(jìn)入空腸上段(幽門下約1.50m以上),可見一粗蒂息肉,尼龍繩套扎基底部后予以圈套器電切,過程順利(見圖5A~C);術(shù)后第2天并發(fā)遲發(fā)性大出血,再次行采用透明帽輔助下超細(xì)腸鏡進(jìn)入空腸上段病變部位,局部可見黏膜潰瘍,予鈦夾鉗夾止血(見圖5D和E)。

    胃鏡總長(zhǎng)度約為110.00 cm,透明帽輔助下通過適當(dāng)?shù)妮S縮短法,可插入深度最大為0.80~1.00m;超細(xì)腸鏡鏡長(zhǎng)度約為140.00 cm透明帽輔助下通過適當(dāng)?shù)妮S縮短法,可插入深度達(dá)到幽門下近1.50m。采用透明帽輔助下常規(guī)胃腸鏡可到達(dá)空腸上段,并完成空?qǐng)錾隙尾∽兊脑\治。

    圖1 病例1

    圖2 病例2

    圖3 病例3

    圖4 病例4

    圖5 病例5

    3 討論

    透明帽是內(nèi)鏡診斷與治療中經(jīng)常使用的附件,有助于改善內(nèi)鏡檢查視野和鏡子的推進(jìn)?,F(xiàn)有透明帽的類型較多,如圓筒形透明帽、斜式透明帽、軟質(zhì)透明帽、S T帽、H oo k刀透明帽等[2]。目前報(bào)道中透明帽多用于異物取出、止血治療、食道靜脈曲張治療、狹窄部位息肉的切除(如十二指腸球部[3])等。近年來隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展如E S D、P O E M、N O TE S等透明帽的作用更是舉足輕重[4]。本報(bào)道探索透明帽輔助下常規(guī)胃/腸鏡在小腸疾病診治中的意義與價(jià)值。

    一般情況下,常規(guī)胃/腸鏡插入深度到十二指腸降段,部分患者可到達(dá)水平段,基本難以到達(dá)十二指腸升段或以下,更不能觀察小腸病變。目前小腸病灶的發(fā)現(xiàn)與診治,多是依靠膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡。但膠囊內(nèi)鏡無法反復(fù)多角度觀察病灶情況,更無法完成活檢和治療等診治操作;小腸鏡操作和麻醉要求高,難度大,耗時(shí)長(zhǎng),風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用高,難以在基層醫(yī)院開展。透明帽輔助下常規(guī)胃/腸鏡前端可以使腸腔壁與內(nèi)鏡前端之間保持3.00~5.00mm左右的距離[5]。進(jìn)鏡時(shí)能清晰觀察小腸黏膜集中方向,判斷腸腔走向;同時(shí)透明帽能推開小腸黏膜皺襞,展開管腔,在少注氣減少患者痛苦[6]的情況下,有效推進(jìn)內(nèi)鏡鏡身。戴透明帽后內(nèi)鏡前端直徑增加由原本的0.80~0.90 cm增加到1.24 cm,進(jìn)入小腸后采用日本學(xué)者工藤的軸縮短法反復(fù)取直鏡身的過程中,因鏡身前端和腸壁間的摩擦力增加,使腸管更好的套在鏡身上不輕易滑脫,更好的在腸鏡勾拉過程中縮短腸腔,拉直腸袢角度[7],增加進(jìn)鏡深度。另一方面在透明帽的幫助下,內(nèi)鏡與腸壁之間保持的固定距離不僅可以保證清晰的視野,提供足夠的空間,同時(shí)給內(nèi)鏡一個(gè)支點(diǎn)有利于內(nèi)鏡前端的固定使病變組織與治療附件通道位于同一軸線上[8],方便內(nèi)鏡下的活檢及相應(yīng)治療。

    本中心采用透明帽輔助下常規(guī)胃/腸鏡結(jié)合結(jié)腸鏡進(jìn)鏡方法可成功到達(dá)空腸上段,完成對(duì)十二指腸和空腸上段黏膜的觀察、活檢、息肉切除及其并發(fā)癥的處理。完成該項(xiàng)檢查大概費(fèi)用250~350元之間。而進(jìn)行小腸鏡檢查費(fèi)用5 000元左右。該技術(shù)可使這部分患者免除小腸鏡檢查需全麻、耗時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用高等弊端的諸多不利,能更廣泛地在臨床應(yīng)用,有利于早期發(fā)現(xiàn)并診治發(fā)生在空腸上段疾病。內(nèi)鏡前端加置透明帽的方法經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全,對(duì)部分小腸疾病的診治有較高的價(jià)值,值得進(jìn)一步推廣。

    [1]袁捷,劉順英.電子腸鏡診斷回腸末端疾病的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2002,4(30)∶125.

    [2]楊根源,龔飛躍.內(nèi)鏡前端透明帽的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué),2013,44(1)∶11-13.

    [3]吳東海,楊兵,楊曙光,等.透明帽在內(nèi)鏡診治十二指腸病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,19(6)∶652-653.

    [4]劉素芹,劉冰熔.透明帽在消化內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(2)∶121-123.

    [5]令狐恩強(qiáng),劉杰,李惠凱,等.透明帽在無痛單人腸鏡操作中的作用[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(5)∶365-367.

    [6]DE WIJKERSLOOTH TR,STOOP EM,BOSSUYT PM,et al. A denoma detection with cap-assisted colonscopy versus regular colonoscopy∶a randomized controlled trial[J].Gut,2012,61(10)∶1426-1434.

    [7]KIM DH,PARK SY,PARK CH,et al.Cap-assisted gastroscope versus cap-assisted colonoscope forexamination of dif cult sigmoid colons in a nonsedated Asianfi population∶a randomized study[J]. Gastrointestinal Endoscopy,2014,79(5)∶790-797.

    [8]SANCHEZ-YAGUE A,KALTENBACH T,YAMAMOTO H,et al. The endoscopic cap that can(with viodes)[J].Gastrointest Endosc,2012,76(1)∶169-178.

    (吳靜編輯)

    Clinical value of transparent cap-assisted endoscope in upper intestine diseases(5 cases)

    Tian-yu LU,Jin-hui WANG,Bai-li CHEN,Yi CUI
    (Endoscopy Center,The First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guangdong 510080,P.R.China)

    【Objective】To evaluate the role and possibility of transparent cap-assisted endoscope in diagnosis and treatment of proximal jejuna lesion.【Methods】5 patients suspected to suffered with intestinal lesion,were examined or treatment by cap-assisted gastroscope or coloscope.【Results】All 5 patients were completely fulfilled upper gastrointestinal tract and proximal jejunum(0.8~1.5m remote from pylorus)examination with mucosa biopsy in 5 cases or polypectomy and titanium clip hemostasis after polypectomy in 1 patient.【Conclusion】It is possible to fulfilled successfully examination and treatment in diagnosis and treatment of proximal jejunum lesion by capassisted gastroscope or coloscope which may be popularized conveniently in basic hospitals.

    transparent cap;intestine;gastroscope;coloscope

    R 656.7

    B

    1007-1989(2015)12-1316-04

    2015-06-02

    王錦輝,E-mail∶jinhui w ang2009@163.com

    魯天瑜為進(jìn)修醫(yī)生,原單位為:深圳市西麗人民醫(yī)院

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