劉志慧，王國林，李佩鉑，謝克亮，劉玲玲，于泳浩△

不同麻醉深度對舌下微循環(huán)的影響

劉志慧1，2，王國林1，李佩鉑2，謝克亮1，劉玲玲1，于泳浩1△

目的觀察不同麻醉深度對舌下微循環(huán)的影響。方法20例行甲狀腺手術(shù)且ASA分級Ⅰ～Ⅱ級患者。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，持續(xù)靜脈靶控輸注丙泊酚3.0 mg·L-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，氣管插管后行機(jī)械通氣。目標(biāo)靶濃度每隔4 min增加0.5 mg·L-1進(jìn)行BIS值調(diào)節(jié)。分別在T1［腦電雙頻指數(shù)（BIS）基礎(chǔ)值］、T2（50＜BIS≤60）、T3（40＜BIS≤50）和T4（30＜BIS≤40）4個時點(diǎn)應(yīng)用旁流暗視野技術(shù)（SDF）測定患者舌下微循環(huán)狀態(tài)，選擇舌下微血管（直徑≤25 μm）灌注血管密度（PVD）、總血管密度（TVD）、灌注血管比例（PPV）和微血管流動指數(shù)（MFI）作為評價指標(biāo)。同時考察4個時點(diǎn)的平均動脈壓（MAP）、心率、體溫和動脈血?dú)馇闆r。結(jié)果與T1比較，T2時PVD、TVD和PPV下降（P＜0.01），MFI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T3時PVD、TVD、PPV和MFI均下降（P＜0.05）；T4時PVD、TVD、PPV和MFI下降明顯（P＜0.01）；T2和T3相比，PVD、TVD、PPV和MFI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論將BIS值控制在≤40～50范圍，能在較好地抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)的同時，對微循環(huán)影響較小，且能保持血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定。

微循環(huán)；舌；應(yīng)激；麻醉深度；腦電雙頻指數(shù)；旁流暗視野技術(shù)

麻醉過程中微循環(huán)規(guī)律活動的改變將直接影響組織器官的灌注，使其功能下降，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。研究顯示，麻醉深度可影響微循環(huán)，使毛細(xì)血管輸送氧的能力降低［1］。對于舌下微循環(huán)能否反映全身臟器微循環(huán)改變?nèi)源嬖跔幾h［2］。但有研究表明，當(dāng)腹腔壓力＜10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，舌下黏膜和胃腸道微循環(huán)改變是一致的［3］。因此，監(jiān)測舌下微循環(huán)改變，可以間接反映臟器微循環(huán)的變化。目

前，臨床有關(guān)圍術(shù)期監(jiān)測舌下微循環(huán)的報道較少。本研究旨在用旁流暗視野（sidestream dark field，SDF）成像技術(shù)觀察在不同麻醉深度下舌下微循環(huán)的變化，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2013年10月—12月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院擇期行甲狀腺手術(shù)的20例患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～50歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）19～25 kg·m-2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法配合SDF監(jiān)測者。（2）口腔毀損或出血、張口極度困難者。（3）術(shù)前有糖尿病、高血壓、血管疾病、肝硬化及慢性腎衰竭者。（4）未簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療獲得了患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備患者入室后，開放外周靜脈通路，按4 mL·kg-1·h-1的速率靜脈滴注平衡液，多功能監(jiān)測儀（Agilent Anesthesia CMS，美國）常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、脈搏氧飽和度及有創(chuàng)動脈壓，持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度。使用醫(yī)用升溫毯、調(diào)節(jié)室溫和加溫輸液以維持患者體溫。清潔前額皮膚，放置BIS專用電極片并連接BIS麻醉深度監(jiān)測儀（VISTA，Aspect公司，美國）。

1.2.2 麻醉方法靜脈注射咪達(dá)唑侖（力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05 mg·kg-1、舒芬太尼（舒芬尼，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.3 μg·kg-1、羅庫溴銨（愛可松，先靈葆雅）0.6 mg·kg-1，持續(xù)靜脈靶控輸注丙泊酚（得普利麻，阿斯利康公司）3.0 mg·L-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，設(shè)置VT8～10 mL·kg-1，通氣頻率8～12次/min，吸呼比為1∶2，氧流量2 L·min-1，控制呼氣末二氧化碳分壓［p（CO2）］30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。靜脈靶控輸注丙泊酚維持麻醉深度，目標(biāo)靶濃度每隔4 min增加0.5 mg·L-1進(jìn)行BIS值調(diào)節(jié)，使BIS值維持在目標(biāo)值范圍內(nèi)：T1為患者入手術(shù)室后清醒狀態(tài)下的BIS值；T2為調(diào)節(jié)BIS值穩(wěn)定于≤50～60；T3為調(diào)節(jié)BIS值穩(wěn)定于≤40～50；T4為調(diào)節(jié)BIS值穩(wěn)定于≤30～40。4個時點(diǎn)各維持目標(biāo)BIS值4 min，并且血漿靶濃度與效應(yīng)室濃度相等后認(rèn)為達(dá)到穩(wěn)態(tài)，此后丙泊酚靶濃度不再變化，分別在4個時點(diǎn)BIS值穩(wěn)定后行舌下微循環(huán)監(jiān)測及血?dú)夥治觥?個時點(diǎn)監(jiān)測完畢，手術(shù)開始，試驗結(jié)束。試驗期間出現(xiàn)心率（HR）＜50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg，平均動脈壓（MAP）＜50 mmHg，靜脈注射麻黃堿10 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 舌下微循環(huán)監(jiān)測應(yīng)用旁流暗視野成像（SDF；LHSDF-1，徐州利華電子科技有限公司，中國）對所有入選患者分別于T1、T2、T3和T4時點(diǎn)測定舌下微循環(huán)狀態(tài)。為盡量排除操作者對指標(biāo)的影響，所有舌下微循環(huán)監(jiān)測均由經(jīng)培訓(xùn)后的專業(yè)人員操作完成?；颊呷⊙雠P位，用等滲鹽水清除口腔內(nèi)分泌物后，每次左、中、右3個不同的舌下部位進(jìn)行微循環(huán)測定，每個位置保持圖像相對穩(wěn)定時持續(xù)監(jiān)測20 s。采用ANA 3.1軟件對所取的每段圖像進(jìn)行分析，選取圖像最清晰的一幀作為分析對象，測出相關(guān)指標(biāo)的數(shù)值，對3個不同部位的該指標(biāo)數(shù)值取平均數(shù)進(jìn)行分析。選擇舌下微血管（直徑≤25 μm）灌注血管密度（perfused vessel density，PVD）、總血管密度（total vessel density，TVD）、灌注血管比例（proportion of perfused vessels，PPV）和微血管流動指數(shù)（microcirculatory flow index，MFI）作為舌下微循環(huán)狀態(tài)的評價指標(biāo)。

1.3.2 其他監(jiān)測指標(biāo)分別監(jiān)測T1、T2、T3和T4的體溫（T）、動脈血乳酸水平（Lac）、氧合指數(shù)［p（O2）/FiO2］、動脈血p（CO2）、堿剩余（BE）和酸堿度（pH），記錄術(shù)中每位患者的總液體輸入量，術(shù)后1 d隨訪患者有無術(shù)中知曉，分別于術(shù)后1、3及7 d隨訪患者有無術(shù)后認(rèn)知功能的改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各指標(biāo)不同時點(diǎn)比較使用單因素方差分析，多重比較用LSD-t法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

Tab.1Hemodynamic index and blood gas analysis表1 不同麻醉深度血流動力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)（n=20）

Tab.1Hemodynamic index and blood gas analysis表1 不同麻醉深度血流動力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)（n=20）

＊P＜0.05；a與T1比較，P＜0.05

T1 91.85±4.13 71.40±6.91 36.16±0.25 7.40±0.04 327.90±54.75 37.25±2.47 0.45±0.60 0.59±0.35指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）體溫（℃）pH p（O2）/FiO2（mmHg）p（CO2）（mmHg）BE（mmol/L）Lac（mmol/L）T2 83.85±3.76a85.40±6.03a36.09±0.36 7.39±0.03 290.10±47.67 37.85±2.03 0.68±0.63 0.70±0.36 T3 78.35±3.13a73.10±5.57 36.23±0.23 7.40±0.03 317.50±48.07 38.65±2.52 0.72±0.60 0.59±0.32 T4 72.30±4.21a65.5±3.02a36.14±0.27 7.40±0.03 315.70±64.67 38.00±1.81 0.57±0.65 0.62±0.32 F 217.100＊118.200＊1.638 3.940 3.116 2.068 3.276 0.052

2 結(jié)果

2.1 患者血流動力學(xué)變化與T1比較，T2、T3和T4時MAP持續(xù)下降（P＜0.05）；HR在T2時升高（P＜0.05），T3時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T4時下降（P＜0.05）；體溫、pH、p（O2）/FiO2、p（CO2）、BE和Lac 4個時點(diǎn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。2.2舌下微循環(huán)指標(biāo)的變化與T1比較，T2時PVD、TVD和PPV下降（P＜0.01），MFI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T3、T4時PVD、TVD、PPV和MFI均下

降（P＜0.05或P＜0.01）；T2和T3相比，PVD、TVD、PPV和MFI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2The sublingual microcirculation index表2 不同麻醉深度舌下微循環(huán)指標(biāo)（n=20）

Tab.2The sublingual microcirculation index表2 不同麻醉深度舌下微循環(huán)指標(biāo)（n=20）

＊P＜0.05；a與T1比較，b與T2比較，c與T3比較，P＜0.05

指標(biāo)P V D（m m / m m2）T V D（m m / m m2）P P V（%）M F I T 1 1 8 . 0 8 ± 1 . 8 5 1 8 . 9 5 ± 1 . 8 1 0 . 9 5 ± 0 . 0 3 2 . 6 3 ± 0 . 5 6 T 2 1 6 . 5 4 ± 1 . 2 3a1 6 . 9 3 ± 1 . 3 0a0 . 9 2 ± 0 . 0 4a2 . 4 3 ± 0 . 5 7 T 3 1 5 . 7 5 ± 1 . 4 8a1 6 . 1 4 ± 1 . 2 8a0 . 9 0 ± 0 . 0 4a2 . 2 9 ± 0 . 4 0aT 4 1 0 . 1 3 ± 2 . 1 2a1 2 . 7 8 ± 2 . 3 9a0 . 7 8 ± 0 . 0 6a1 . 7 9 ± 0 . 4 0aF 1 8 8 . 4＊2 1 1 . 3＊1 9 0 . 6＊3 2 . 3＊

2.3 總液體輸入量及隨訪情況試驗期間每位患者總液體輸入量（300.0±45.5）mL。完成試驗的所有患者術(shù)后隨訪均未發(fā)生術(shù)中知曉，術(shù)后1、3和7 d均無認(rèn)知功能的改變。

3 討論

微循環(huán)是由小血管構(gòu)成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，可形成器官特異性的血管網(wǎng)絡(luò)和輸送功能，這個網(wǎng)絡(luò)的開放狀態(tài)和血流情況可以直接影響到全身的循環(huán)狀態(tài)和氧輸送的過程。SDF技術(shù)可在床邊動態(tài)監(jiān)測患者的微循環(huán)狀態(tài)，舌下血流的微循環(huán)能夠代表體內(nèi)臟器的微循環(huán)狀況，特別是危重者［4］。SDF技術(shù)觀察結(jié)果不受不同觀察者的主觀影響［5］，其中PVD、PPV及MFI值是反映微循環(huán)狀態(tài)的較好指標(biāo)［6］。最近的研究表明，靜脈麻醉藥和局部麻醉藥可能損害正常人的微循環(huán)［7-10］。本研究選擇觀察沒有伴發(fā)糖尿病、高血壓、血管疾病、肝硬化、慢性腎衰竭的患者，短時間應(yīng)用適當(dāng)濃度的麻醉藥，維持一定的麻醉深度，不會加重微循環(huán)調(diào)節(jié)功能障礙。

圍麻醉期微循環(huán)灌注下降可能有其他原因，包括體溫的改變，p（CO2）、p（O2）及手術(shù)的應(yīng)激。本研究在麻醉期間密切關(guān)注體溫，通過加溫毯或加溫輸液做好保暖措施，結(jié)果亦顯示患者在麻醉后或手術(shù)中體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義，排除了其他因素對微循環(huán)的影響。

當(dāng)麻醉深度BIS值小于40時，可能引發(fā)微循環(huán)調(diào)節(jié)功能障礙，在危重患者手術(shù)過程中，BIS值維持小于40可能加重微循環(huán)障礙，血流動力學(xué)的變化與微循環(huán)的變化有時并不完全同步［11］。本研究結(jié)果顯示，BIS值在≤50～60（T2）和≤40～50（T3）時2個時點(diǎn)PVD、TVD、PPV和MFI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明BIS維持在≤40～60時，微循環(huán)狀態(tài)的變化不明顯。但有研究顯示，BIS值在≤50～60時可能不能有效地抑制手術(shù)切割引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而傷害性刺激影響微循環(huán)血管的灌注，BIS在≤40～50時刻能較好地抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)［12］。

綜上所述，將BIS值控制在≤40～50范圍，能在較好地抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)的同時，對微循環(huán)影響較小，且能保持血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定。

［1］Brookes ZL，Brown NJ，Reilly CS.Intravenous anaesthesia and the rat microcirculation:the dorsal microcirculatory chamber［J］.Br J Anaesth，2000，85（6）:901-903.

［2］Boerma EC，Voort PH，Spronk PE，et al.Relationship between sublingual and intestinal microcirculatory perfusion in patients with abdominal sepsis［J］.Crit Care Med，2007，35（4）:1055-1060.

［3］Verdant C，De Backer D.How monitoring of the microcirculation may help us at the bedside［J］.Curr Opin Care，2005，1（3）:240-244.

［4］Creteur J，De Backer D，Sakr Y，et al.Sublingual capnometry tracks microcirculatory changes in septic patients［J］.Intensive Care Med，2006，32（4）:516-523.

［5］Treu CM，Lupi O，Bottino DA，et al.Sidestream dark field imaging: the evolution of real-time visualization of cutaneous microcirculation and its potential application in dermatology［J］.Arch Dermatol Res，2011，303（2）:69-78.doi:10.1007/s00403-010-1087-7.

［6］Bezemer B，Bratels SA，Bakker J，et al.Clinical review:clinical imaging of the sublingual microcirculation in the critically ill-where do we stand［J］？Critical Care，2012，16（3）:224.doi:10.1186/ cc11236.

［7］Koch M，De Backer D，Vincent JL，et al.Effects of propofol on human microcirculation［J］.Br J Anaesth，2008，101（4）:473-478. doi:10.1093/bja/aen210.

［8］Landsverk SA，Kvandal P，Bernjak A，et al.The effects of general anesthesia on human skin microcirculation evaluated by wavelet transform［J］.Anesth Analg，2007，105（4）:1012-1019.

［9］Landsverk SA，Kvandal P，Kjelstrup T，et al.Human skin microcirculation after brachial plexus block evaluated by wavelet transform of the laser Doppler flowmetry signal［J］.Anesthesiology，2006，105（3）:478-484.

［10］De Blasi RA，Palmisani S，Boezi M，et al.Effects of remifentanil based general anaesthesia with propofol or sevoflurane on muscle microcirculation as assessed by near-infrared spectroscopy［J］.Br J Anaesth，2008，101（2）:171-177.doi:10.1093/bja/aen136.

［11］An JX，F(xiàn)ang QW，Huang CS，et al.Deeper total intravenous anesthesia reduced the incidence of early postoperative cognitive dysfunction after microvascular decompression for facial spasm［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2011，23（1）:12-17.doi:10.1097/ANA.0b013e3181f59db4.

［12］Myles PS，Leslie K，McNeil J，et al.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anesthesia:the B-Aware randomieed controlled trail［J］.Lancet，2004，363（9423）:1757-1763.

（2015-03-16收稿 2015-06-25修回）

（本文編輯 陸榮展）

Effect of various anaesthesia depth on the sublingual microcirculation

LIU Zhihui1，2，WANG Guolin1，LI Peibo2，XIE Keliang1，LIU Lingling1，YU Yonghao1△
1 Department of Anesthesiology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052，China；2 Department of Anesthesiology，Baotou Central Hospital△

ObjectiveTo investigate the effects of different depth of anesthesia on sublingual microcirculation.MethodsASA gradeⅠ-Ⅱpatients（n=20）were scheduled for elective thyroid surgery and included in the prospective observational study.Midazolam 0.05 mg·kg，sufentanil 0.3 μg·kg-1and rocuronium 0.6 mg·kg-1were administrated intravenously to induce anesthesia which was then maintained by continuous intravenous infusion of propofol.Target medication concentration increased 0.5 mg·L-1，regulated based on BIS.The patients underwent endotracheal intubation and mechanical ventilation.Sublingual microcirculations were evaluated by sidestream dark field（SDF）imaging at T1（BIS baseline），T2（50＜BIS≤60），T3（40＜BIS≤50）and T4（30＜BIS≤40）respectively.Vascular（with diameter equal or less than 20μm）perfusion vessel density（PVD），total vessel density（TVD），the proportion of perfused vessels（PPV）and microvascular flow index（MFI）were recorded.Mean arterial pressure（MAP），heart rate，body temperature and blood gas analysis were also compared at these four points simultaneously.ResultsCompared with T1，PVD，TVD and PPV decreased（P＜0.01）at T2；PVD，TVD，PPV and MFI decreased（P＜0.05）at T3；PVD，TVD，PPV and MFI decreased significantly（P＜0.01）at T4；PVD，TVD，PPV and MFI presented no difference between T2 and T3（P＞0.05）.ConclusionWhen BIS value sit between 40 and 50，it can best inhibit stress response and attenuate the agitation of microcirculation.

microcirculation；tongue；stress；depth of anesthesia；bispectral index（BIS）；sidestream dark-field technique

R614.2

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.027

1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科（郵編300052）；2包頭，包頭市中心醫(yī)院麻醉科

劉志慧（1982），女，主治醫(yī)師，博士在讀，主要從事微循環(huán)與麻醉研究

△通訊作者E-mail：yuyonghao@126.com