CT灌注成像技術(shù)指導(dǎo)下急性腦梗死溶栓治療的療效評估

高路燕，王洪新，梁佩芬，董銀華，趙嵐，唐江偉，李強(qiáng)，范宏光，周麗娜

應(yīng)用研究

CT灌注成像技術(shù)指導(dǎo)下急性腦梗死溶栓治療的療效評估

高路燕，王洪新△，梁佩芬，董銀華，趙嵐，唐江偉，李強(qiáng)，范宏光，周麗娜

目的探討CT灌注成像技術(shù)（CTP）指導(dǎo)下急性腦梗死溶栓治療的效果。方法發(fā)病6 h內(nèi)的急性腦梗死患者200例，溶栓前均行CTP檢查，根據(jù)CTP檢查結(jié)果，分為存在半暗帶組和不存在半暗帶組，用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，觀察2組患者溶栓前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、Barthel指數(shù)（BI）、改良Rankin量表（mRS）評分以及出血性轉(zhuǎn)化等事件，評估2組患者治療有效率、良好預(yù)后率。結(jié)果與不存在半暗帶組（6.67±3.46）比較，存在半暗帶組患者溶栓7 d后NIHSS評分明顯降低（4.76±2.04），4周時(shí)降低最明顯（3.68±1.93）。存在半暗帶組4周時(shí)有效率（60.3%）、3個(gè)月時(shí)良好預(yù)后率（71.7%）均明顯優(yōu)于不存在半暗帶組（34.7%，56.8%）。結(jié)論CTP指導(dǎo)下rt-PA靜脈溶栓治療安全有效，可根據(jù)半暗帶擴(kuò)大溶栓治療窗，并且出血轉(zhuǎn)化率低。

腦梗死；組織型纖溶酶原激活物；CT灌注成像；靜脈溶栓

目前，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓仍是指南推薦的、唯一由美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的、經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的治療缺血性卒中的有效方法，但溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，指南推薦rt-PA靜脈溶栓時(shí)間窗為發(fā)病3 h內(nèi)（Ⅰ/A），對于發(fā)病3～4.5 h內(nèi)，應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓的推薦級別為（Ⅰ/B），對于發(fā)病超過4.5 h的缺血性腦卒中患者不推薦進(jìn)行靜脈溶栓治療［1］。許多超時(shí)間窗的腦梗死患者失去此救治機(jī)會(huì)。因此，尋找擴(kuò)大溶栓時(shí)間窗的檢查方法，使更多急性腦梗死患者在溶栓治療中獲益，具有重要意義。本研究通過觀察CT灌注成像技術(shù)（CTP）檢查存在半暗帶和不存在半暗帶患者溶栓的療效及安全性，探討CTP指導(dǎo)溶栓治療的臨床價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性、隨機(jī)、平行、開放性研究，由天津醫(yī)科大學(xué)第四中心臨床學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。收集2011年7月—2015年3月在天津市第四中心醫(yī)院、武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院和天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病6 h內(nèi)、均采用rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者200例。溶栓前均行CTP檢查，根據(jù)CTP檢查結(jié)果分為存在缺血性半暗帶組（A組）121例和不存在缺血性半暗帶組（B組）79例，A組患者中發(fā)?。? h 89例，3～4.5 h 21例，4.6～6 h 11例，B組患者中發(fā)?。? h 9例，3～4.5 h 16例，4.6～6 h 54例。所有患者治療均按照腦梗死單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并且隨訪90 d。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲。（2）發(fā)病6 h內(nèi)，臨床診斷為急性缺血性腦卒中，且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥4分。（3）卒中癥狀持續(xù)至少30 min，且治療前無明顯改善。（4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT顯示顱內(nèi)出血。（2）發(fā)病時(shí)間超過6 h或者無法確定。（3）既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形病史。（4）最近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭部外傷或腦卒中史；最近3周內(nèi)有消化道、泌尿道、內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血史；近2周有大的外科手術(shù)史。（5）血小板計(jì)數(shù)＜100×106/L，48 h內(nèi)接受肝素治療并且活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）高于正常值上限?？诜鼓幬锴覈H標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）大于1.5。（6）血糖小于2.7 mmol/L。（7）難以控制的高血壓，血壓持續(xù)大于180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（8）妊娠。（9）不合作。2組間基本情況均衡可比，見表1。

Tab.1Comparison of basic characteristics between two groups表1 2組患者基本特征比較

1.2 CTP檢查方法使用飛利浦公司64層螺旋CT平掃，除外顱內(nèi)出血、占位等病變后即行CTP檢查，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死以基底節(jié)層面為中心，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死以腦橋?qū)用鏋橹行?。使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈以5.0 mL/s注入造影劑歐乃影40 mL，隨后注入生理鹽水20 mL，在對比劑注射5 s后對感興趣區(qū)（region of interest，ROI）進(jìn)行掃描，獲取時(shí)間密度曲線。使用CTP軟件進(jìn)行處理。取患側(cè)4個(gè)ROI的參數(shù)值分別與健側(cè)對稱部位參數(shù)值相比，根據(jù)所得比值計(jì)算平均值得到相對參數(shù)值：相對腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、相對腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）及相對平均通過時(shí)間（relative mean transit time，rMTT），利用CTP參數(shù)判斷半暗帶的存在。

1.3 觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)為NIHSS評分、4周的死亡（依賴）及有效率、3個(gè)月時(shí)的死亡（依賴）和良好預(yù)后率。有效率=［NIHSS（治療前）-NIHSS（治療后）/NIHSS（治療前）］× 100%，有效率≥18%為有效［2］。BI 95～100分、mRS 0～1分表示良好有效率［3］。安全性指標(biāo)：癥狀性顱內(nèi)出血。次要安全性指標(biāo)：中度出血事件（伴有持續(xù)性出血事件）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)，定量資料用表示，兩個(gè)獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12 組療效比較CTP檢查A組患者溶栓7 d后NIHSS評分明顯降低，4周時(shí)降低最明顯（均P＜0.05），見表2。A組4周時(shí)有效率和3個(gè)月時(shí)良好預(yù)后率明顯優(yōu)于B組（均P＜0.01），見表3。

Tab.2Comparison of NIHSS score before and after treatment between two groups表2 2組患者治療前后NIHSS評分比較（分）

Tab.2Comparison of NIHSS score before and after treatment between two groups表2 2組患者治療前后NIHSS評分比較（分）

＊P＜0.05

組別A組B組t n 1 2 1 7 9溶栓前1 0 . 1 1 ± 4 . 7 2 9 . 8 7 ± 4 . 5 3 0 . 8 4 3溶栓后2 4 h 7 . 6 4 ± 3 . 2 1 7 . 0 6 ± 3 . 1 3 0 . 6 8 2溶栓后7 d 4 . 7 6 ± 2 . 0 4 6 . 6 7 ± 3 . 4 6 2 . 3 2 6＊溶栓后4周3 . 6 8 ± 1 . 9 3 5 . 6 5 ± 1 . 8 4 2 . 4 8 4＊

Tab.3Comparison of efficiency rate at 4 weeks and good prognosis rate at 3 months between two groups表3 2組患者4周時(shí)有效率和3個(gè)月時(shí)良好預(yù)后率比較例（%）

2.2 安全性2組患者均未出現(xiàn)致命性出血和中度出血事件。皮膚黏膜出血6例，鼻出血5例，牙齦出血11例，眼底出血2例。溶栓后24 h復(fù)查顱腦CT，A組顱內(nèi)出血5例，B組顱內(nèi)出血11例，A組顱內(nèi)出血發(fā)生率較B組低（χ2=6.226，P＜0.01），均無致命性出血。

3 討論

目前早期溶栓是急性缺血性卒中最有效的治療方法之一，溶栓治療的前提是缺血性半暗帶的存在。本研究B組中，9例發(fā)病＜3 h時(shí)間窗內(nèi)卻無缺血半暗帶，而A組中21例發(fā)病3～4.5 h、11例發(fā)病4.5～6 h，均已超過時(shí)間窗，仍存有缺血半暗帶，說明不同患者的血管基礎(chǔ)、側(cè)支循環(huán)、血流儲(chǔ)備以及對于缺血耐受性存在個(gè)體差異，在相同的時(shí)間窗內(nèi)，其缺血半暗帶可能不同［4］。故以人為時(shí)間窗確定溶栓時(shí)

機(jī)可能并非理想的模式。如何在時(shí)間窗內(nèi)迅速判斷是否存在缺血半暗帶及利用半暗帶進(jìn)行選擇有效的治療是提高溶栓療效、降低溶栓風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

磁共振彌散成像和灌注成像是目前公認(rèn)的判斷梗死區(qū)和缺血半暗帶的方法。Schellinger等［5］對1 210例不同發(fā)病時(shí)間的急性缺血性卒中患者治療前后對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，磁共振成像的精確結(jié)果不僅能使發(fā)病4.5 h以上的患者得到安全有效的治療，而且預(yù)后與發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者無明顯差異。但是磁共振檢查有許多局限性，比如檢查時(shí)間長、禁忌證多、基層醫(yī)院無設(shè)備等等，導(dǎo)致使用磁共振來判斷半暗帶受到限制。周陳等［6］研究認(rèn)為，經(jīng)顱多普勒（TCD）腦缺血溶栓血流分級系統(tǒng)（TIBI）對急性缺血性卒中患者溶栓治療前大血管狹窄或閉塞的診斷，以及溶栓治療后血管再通的評價(jià)與核磁血管成像分級系統(tǒng)具有較高的一致性，但其缺點(diǎn)是檢查受顳窗透聲性及操作者水平的影響。

CT普及程度廣，檢查速度快，較磁共振有很大的優(yōu)勢。有文獻(xiàn)報(bào)道，CTP成像與磁共振灌注成像有很強(qiáng)的一致性［7］。腦梗死后，半暗帶組織可通過自身調(diào)節(jié)保證血流處于正常范圍內(nèi)，表現(xiàn)為CBF下降，CBV正常或者輕度增加；梗死區(qū)組織喪失調(diào)節(jié)功能，CBF和CBV同時(shí)下降。根據(jù)半暗帶的理論，通常將rCBF 0.2～0.3作為缺血后可挽救值，低于0.2視為梗死區(qū)，即使溶栓也無療效［8］。Wintermark等［9］對130例發(fā)病12 h內(nèi)的急性腦梗死患者溶栓前后的CTP和CT血管成像作出比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rMTT大于145%、CBV小于2 mL/100 g可作為判斷半暗帶和梗死區(qū)的最佳指標(biāo)。

本研究中，CTP檢查存在半暗帶組溶栓后7 d后NIHSS評分明顯降低，4周時(shí)有效率及3個(gè)月時(shí)良好預(yù)后率明顯好于不存在半暗帶組，其療效與半暗帶區(qū)微循環(huán)改善及側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)。由于半暗帶區(qū)為可逆性低灌注，早期溶栓可使閉塞血管再通。有研究表明，行CTP檢查存在半暗帶患者急性腦梗死癥狀出現(xiàn)8 h后溶栓治療后仍然獲益，且并未增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［10］。王亮等［11］在臨床溶栓中發(fā)現(xiàn)，部分入院時(shí)昏迷已超過時(shí)間窗6 h的患者，只要血管再通滿意，預(yù)后仍良好。Murray等［12］也認(rèn)為時(shí)間窗并不是溶栓與否的決定因素，患者的預(yù)后與有無缺血半暗帶有關(guān)，根據(jù)不同的CBF和CBV值選擇合適的治療方案，急性缺血性卒中無確切時(shí)間窗限制。

本研究通過多中心、回顧性分析提示，CTP指導(dǎo)下對急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療，明顯優(yōu)于單純依靠時(shí)間窗溶栓治療，并且對評估患者預(yù)后有重要作用。

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（2015-05-08收稿 2015-08-07修回）

（本文編輯 李國琪）

Effect of CTP guided thrombolytic therapy in the treatment of acute cerebral infarction

GAO Luyan，WANG Hongxin△，LIANG Peifen，DONG Yinhua，ZHAO Lan，TANG Jiangwei，LI Qiang，F(xiàn)AN Hongguang，
ZHOU Lina Department of Neurology，Tianjin Fourth Central Hospital，Tianjin300140，China△

ObjectiveTo investigate the effect of CT perfusion（CTP）imaging guidance in the treatment of acute cerebral infarction.MethodsPatients（n=200）with acute cerebral infarction who visited our clinic within 6 hours underwent CTP examination and were divided into two groups:penumbra group and non-penumbra group according to their CTP imaging（presence of penumbra or not）.Recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA）was administrated for intravenous thrombolysis in both groups.NIHSS（The NIH Stroke Scale），BI（Barthel Index），mRS（modified Rankin Scores）and hemorrhagic transformation events of two groups were determined before and after thrombolysis to evaluate its effect and prognosis in these two group.ResultsCompared with non penumbra group，NIHSS was reduced in penumbra group from 7 days after rt-PA（6.67±3.46 vs 4.76±2.04），and this decrease became obvious at 4 weeks after rt-PA（6.67±3.46 vs 3.68±1.93）.Efficiency rate at 4 week（60.3%）and good prognosis rate at 3 months（71.7%）were both significantly improved in penumbra group than those in non penumbra group（34.7%，56.8%）.Conclusionrt-PA under CTP guidance is effective and safe in the treatment of acute cerebral infarction.The thrombolytic therapy window can be enlarged according to the presence of penumbra or not and the bleeding conversion rate remains at low level.

brain infarction；tissue plasminogen activator；CT perfusion imaging；intravenous thrombolysis

R743.3

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.024

天津市衛(wèi)生局科技攻關(guān)課題資助項(xiàng)目（11KG146）

天津市第四中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（郵編300140）

高路燕（1982），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管病研究

△通訊作者E-mail:wh1963919@163.com