針刺配合中藥聯(lián)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變的系統(tǒng)評價

龐 午 張銘連 李 亞 孟兢晶

針刺配合中藥聯(lián)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變的系統(tǒng)評價

龐 午1張銘連2李 亞1孟兢晶1

目的綜合評價針刺聯(lián)合中藥療法對治療前部缺血性視神經(jīng)病變的有效性。方法計算機(jī)檢索Medline/PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文摘（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、中文期刊全文（VIP）及萬方數(shù)字化期刊全文等數(shù)據(jù)庫中建庫至2014年11月以前，公開發(fā)表的針刺配合中藥聯(lián)合治療前部缺血性視神經(jīng)病變的隨機(jī)對試驗。應(yīng)用RevMan 5.2.7軟件進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評價。結(jié)果符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)9篇，共796只眼，針刺聯(lián)合中藥療法優(yōu)于單純常規(guī)藥物治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義：總有效率比值比（OR）=3.50，95%可信區(qū)間（CI）2.41～5.09；視野缺損范圍均數(shù)差（MD）=-8.33，95%CI-11.48～-5.17；平均光敏感度MD=2.07，95%CI 1.02～3.13。結(jié)論針刺聯(lián)合中藥治療前部缺血性視神經(jīng)病變療效優(yōu)于單純常規(guī)藥物治療，但因本次納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量存在一定局限，未來仍需多中心大樣本的臨床試驗，以提高針?biāo)幝?lián)合療效的證據(jù)強(qiáng)度。

針刺；中藥；前部缺血性視神經(jīng)病變；系統(tǒng)評價

前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）由睫狀后短動脈循環(huán)障礙引起，以視盤水腫、無痛性突然視力下降及視野缺損為臨床特征〔1-2〕，多發(fā)生于中老年人，其病程長、預(yù)后差，若不及時治療可導(dǎo)致視神經(jīng)纖維變性和壞死，最終導(dǎo)致患者視功能嚴(yán)重?fù)p害。目前，對AION的治療除針對病因治療外，藥物多采用糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)張血管藥劑、營養(yǎng)視神經(jīng)藥物等，但療效不一。近年來，針刺配合中藥聯(lián)合治療AION在國內(nèi)已有不少的報道〔3-11〕，但其有效性仍需要大樣本研究證實，且總結(jié)其治療有效性的系統(tǒng)評價尚未見報道，為獲得其治療AION的最佳證據(jù)，本研究采用系統(tǒng)評價的方法對針刺配合中藥治療缺血性視神經(jīng)病變的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評價，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

本研究使用主題詞和非主題詞相結(jié)合的檢索策略，以“缺血性視神經(jīng)病變、針刺、針灸、中藥、隨機(jī)、對照”等檢索詞，計算機(jī)檢索Medline、Web of Science（WOS）、中國生物醫(yī)學(xué)文摘（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）及萬方數(shù)字化期刊全文等數(shù)據(jù)庫并追溯相關(guān)文獻(xiàn)，提高查全率，檢索時限均為建庫至2014年10月。

1.2 文獻(xiàn)篩選

由2名研究人員按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，如有異議通過談?wù)摶蛴傻谌芯咳藛T仲裁解決。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）研究對象為前部缺血性視神經(jīng)病變的患者。（2）干預(yù)措施為針刺聯(lián)合中藥治療，對照組為單純藥物常規(guī)治療。（3）研究結(jié)果為視野、平均光敏度為評價指標(biāo)的隨機(jī)對照試驗（RCTs）。排除標(biāo)準(zhǔn):非隨機(jī)對照試驗；報告數(shù)據(jù)不完整且聯(lián)系作者未果；重復(fù)發(fā)表文章；有顱內(nèi)占位、屈光系統(tǒng)嚴(yán)重混濁、合并其他嚴(yán)重的眼底病變、嚴(yán)重心肝腎功能損害及患有精神病的研究對象。

1.3 資料提取

2名研究人員獨立提取研究信息，提取內(nèi)容主要包括:（1）納入文獻(xiàn)作者及發(fā)表年；（2）納入病例數(shù)、眼數(shù)、病情；（3）文獻(xiàn)相關(guān)質(zhì)量評價；（4）納入對象社會人口學(xué)資料如“年齡、性別”等；（5）干預(yù)措施的方式、內(nèi)容、療程及隨訪情況等；（6）視力檢查的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，視力、視野、平均光敏度等。

1.4 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用RevMan 5.2.7軟件，據(jù)異質(zhì)性分析結(jié)果，選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并及計算，總有效率采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI），視野缺損范圍（%）及平均光敏度（dB）采用均數(shù)差（MD）及其95%CI表示合并效應(yīng)量，采用I2對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和方法學(xué)質(zhì)量評價

通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻(xiàn)37篇，通過閱讀標(biāo)題、摘 要和全文，28篇因下列原因被排除:（1）不屬于RCTs；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）研究目的與本研究關(guān)系不密切。最終納入9篇文獻(xiàn)〔3-11〕，共667例患者，796只病眼。所有納入試驗均采用平行設(shè)計，有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有文獻(xiàn)均只敘述采用“隨機(jī)分組”，未采用盲法，全部研究均將結(jié)局指標(biāo)綜合起來作為療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)。納入研究的基本特征與質(zhì)量評價見表1、表2。

2.2 總有效率

所納入的9篇文獻(xiàn)中，全部報告了針刺配合中藥與單純常規(guī)藥物治療AION的總有效率，合并結(jié)果顯示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可能性小（P=0.96，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果示針刺聯(lián)合中藥組總有效率優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，OR=3.50，95%CI:2.41～5.09（圖1）。

表1 納入研究的基本情況

2.3 視野缺損范圍和平均光敏度

共有3篇文獻(xiàn)〔6，8，10〕報告了視野缺損范圍，合并結(jié)果顯示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可能性?。≒= 0.79，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合中藥組視野缺損范圍小于常規(guī)治療組，MD=-8.33，95%CI:-11.48～-5.17。所納研究中，2篇文獻(xiàn)〔4，10〕報告了平均光敏度結(jié)果，meta結(jié)果提示，針刺配合中藥組視野平均光敏度優(yōu)于單純常規(guī)藥物治療組，MD=2.07，95%CI:1.02～3.13（圖2，圖3）。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

圖1 針刺聯(lián)合中藥組（干預(yù)組）與單純藥物組（對照組）治療AION總有效率比較的森林圖AION:前部缺血性視神經(jīng)病變

圖2 針刺聯(lián)合中藥組（干預(yù)組）與單純藥物組（對照組）治療AION后視野缺損范圍（%）比較的森林圖AION:前部缺血性視神經(jīng)病變

圖3 針刺聯(lián)合中藥組（干預(yù)組）與單純藥物組（對照組）治療AION后視野MS（dB）比較的森林圖AION:前部缺血性視神經(jīng)病變MS:平均光敏感度

圖4 所有納入文獻(xiàn)的偏倚倒漏斗圖

2.4 發(fā)表偏倚

所納入的9篇文獻(xiàn)〔3-11〕中，對總有效率評價效果進(jìn)行漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚，結(jié)果示，研究較為均勻?qū)ΨQ的分布在中線兩側(cè)，提示其存在發(fā)表偏倚的可能性較?。▓D4）。

3 討論

隨著由于社會發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)改變，高血壓、糖尿病、高血脂等患病率提升，AION的發(fā)病趨勢亦不斷增高。而目前治療主要從病因入手，臨床上多應(yīng)用改善微循環(huán)、營養(yǎng)視神經(jīng)及糖皮質(zhì)激素藥物等聯(lián)合治療，取得了一定的臨床效果，但單純應(yīng)用常規(guī)藥物可能對人體產(chǎn)生不良作用，如長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可對血糖、血壓等全身產(chǎn)生不良影響，血管擴(kuò)張劑則加重了無視杯患者視盤的水腫等〔12〕。

AION的發(fā)病與許多全身因素導(dǎo)致局部血供不足有關(guān)，常見病因有:（1）血管退行性改變；（2）血管炎性閉塞；（3）血液成分黏度改變；（4）失血；（5）眼壓增高〔13〕。本病屬于中醫(yī)“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇，視力急降者為“暴盲”，視力下降程度較輕者則為“視瞻昏渺”〔14〕。歸納9篇文獻(xiàn)中前部缺血性視神經(jīng)病變的辨證用藥，主要為氣虛血瘀型——補陽還五湯，氣滯血瘀型——血府逐瘀湯和活血明目湯，肝郁氣滯型——逍遙散、疏肝明目飲、疏肝行氣為主的中藥方和疏肝解郁通絡(luò)中藥方，陰虛陽亢型——育陰潛陽通脈湯。補陽還五湯能夠補氣行血，通絡(luò)明目，有研究〔15〕認(rèn)為補陽還五湯具有增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量，抑制血小板聚集和釋放反應(yīng)，抑制和溶解血栓，以改善微循環(huán)。血府逐瘀湯能夠活血化瘀，擴(kuò)張血管，降低血液黏度，改善眼部微循環(huán)，恢復(fù)視功能。肝郁氣滯型多以逍遙散為主方加減，逍遙散及疏肝行氣明目的中藥方能夠疏肝解郁，行氣通絡(luò)，改善視神經(jīng)缺血缺氧的狀態(tài)，提高視力，擴(kuò)大視野，改善視功能。育陰潛陽湯則能夠平肝潛陽，補益精氣，疏導(dǎo)氣血，使神光發(fā)越，恢復(fù)視功能。9篇文獻(xiàn)中的藥物，常見藥物有補氣藥，如黃芪、白術(shù)、茯苓，可補益中氣，益精明目，亦可行氣血，消郁滯；活血藥，如當(dāng)歸、川芎、桃仁，可活血消瘀，有效降低血脂和全血黏度，增加血流量，改善視盤供血；疏肝行氣藥，如柴胡、香附、枳殼，可疏肝理氣作用，使氣行則血行；祛風(fēng)藥，如蟬蛻、木賊、防風(fēng)，可驅(qū)邪解郁，開啟玄府，發(fā)越神光；利濕藥，如澤蘭、益母草、車前子，可利水滲濕，改善視盤水腫情況；滋陰藥，如地黃、麥冬、枸杞子，可滋陰益精；清熱藥，如梔子、菊花、桑葉，可清熱明目，亦有知母、黃柏，可清瀉相火。潛陽藥，如龍骨、牡蠣，可平肝潛陽；通絡(luò)藥，地龍、鉤藤，可平肝熄風(fēng)，通絡(luò)明目。通過中醫(yī)辨證論治，使人體陰平陽秘，精沛神足，竅通目明。

9篇文獻(xiàn)中針刺常見穴位有睛明、球后承泣、太陽、風(fēng)池、攢竹、瞳子髎、絲竹空、合谷、足三里、三陰交、光明。針刺能夠調(diào)節(jié)眼部血管運動功能，有效解除血管平滑肌痙攣，擴(kuò)張血管，改善眼部循環(huán)，從而營養(yǎng)視神經(jīng)，改善視功能〔16-17〕。

本次meta分析結(jié)果顯示針刺聯(lián)合中藥治療AION能夠有效提高患者視力，改善患者視功能，且療效優(yōu)于單純常規(guī)西藥，可為臨床實踐和決策提供比單個研究更為可信的循證證據(jù)。但由于本次納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，故上述結(jié)論應(yīng)用于臨床需慎重。從納入的研究來看，本研究存在一定的局限性:（1）本次系統(tǒng)評價未檢索到英文相關(guān)文獻(xiàn)，所納入的研究均為國內(nèi)文獻(xiàn)，故一定程度上存在語言偏倚。（2）納入研究質(zhì)量不高，各研究使用隨機(jī)分組的方法均未表述，分配隱藏不清楚，是否隨訪未匯報。（3）納入的9個研究中，均認(rèn)為AION屬于氣滯血瘀或氣虛瘀阻證型，雖然均應(yīng)用針刺療法和中藥，但是因辨證角度和個體差異，所選中藥方劑加減及針刺選穴不完全相同，可能會存在一定的臨床異質(zhì)性。

綜上所述，針刺聯(lián)合中藥治療AION的療效優(yōu)于單純常規(guī)西藥，且毒副作用小于單純常規(guī)西藥，是治療AION的較好選擇。但受納入研究的質(zhì)量所限，今后有必要進(jìn)一步開展高質(zhì)量、大樣本臨床對照試驗，在研究設(shè)計時嚴(yán)格隨機(jī)化原則，重視分配隱藏，系統(tǒng)報告治療AION前后的結(jié)果數(shù)據(jù)，并開展大樣本針刺聯(lián)合中藥治療AION的隨訪研究，觀察長期療效，以更為可靠、準(zhǔn)確的證據(jù)指導(dǎo)AION臨床治療。

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Acupuncture combined with Chinese medicine treating anterior ischemic optic neuropathy:A meta-analysis

PANG Wu，ZHANG Minglian，LI Ya，et al.Ophthalmology Department，Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China

OBJECTIVE To evaluate the efficacy of acupuncture combined with Chinese medicine treatment for anterior ischemic optic neuropathy（AION）.METHODS Medline，Web of Science，Chinese Biomedical Literature（CBM），China Academic Journal Network Publishing（CNKI），China info and VIP were retrievaled on the RCTs of acupuncture combined with Chinese medicine treatment for anterior ischemic optic neuropathy，time limitation from database established to November，2014，RevMan 5.2.7 was used to analysis the data.RESULTS Nine researches and 796 eyes were selected for the study.Analysis data showed an overall OR comparing the acupuncture combined with Chinese medicine to control condition was 3.50，95%CI:2.41～5.09；Visual field defects:MD=-8.33，95%CI:-11.48～-5.17；Visual acuity:MD=2.07，95%CI:1.02～3.13.CONCLUSIONS Associated acupuncture and traditional Chinese medicine therapy was effective for AION.Due to limitations of the quantity and quality of included studies，this conclusion has yet to be carried out in large，multicenter study to verify.

acupuncture；traditional Chinese medicine；anterior ischemic optic neuropathy；meta analysis

R774.6

A

1002-4379（2015）04-0241-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.003

國家自然科學(xué)基金項目（81473733）；河北省自然科學(xué)基金項目（H2014108029）

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193

2河北省眼科醫(yī)院，邢臺054000

張銘連，zhmlyk@sohu.com