益精杞菊地黃顆粒劑對(duì)早期青光眼視神經(jīng)保護(hù)的臨床觀察

劉 健 張麗霞 劉 潔 李慶生 邢 凱

益精杞菊地黃顆粒劑對(duì)早期青光眼視神經(jīng)保護(hù)的臨床觀察

劉 健1張麗霞1劉 潔1李慶生1邢 凱2

目的觀察益精杞菊地黃顆粒劑對(duì)眼壓控制的早期青光眼視野的影響。方法2014年2月—2015年6月在我院門診就診的眼壓控制的早期青光眼患者60例（120只眼），包括原發(fā)性開角型青光眼、原發(fā)性閉角型青光眼及正常眼壓性青光眼患者。隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。治療組30例（60只眼），予口服服用益精杞菊地黃顆粒劑（杞菊地黃丸加減方）；對(duì)照組30例（60只眼），予口服腺苷鉆胺片。2組均連續(xù)用藥3個(gè)月，觀察2組治療前后的視野變化。結(jié)果治療后3個(gè)月，2組受試者視野的平均光敏感度（MS）、平均缺損（MD）及丟失方差（LV）數(shù)值均較治療前改善（P＜0.05），但各指標(biāo)變化值的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。視野療效評(píng)價(jià)：治療組視野改善25只眼，穩(wěn)定35只眼，惡化0只眼，視野改善率41.7%；對(duì)照組視野改善24只眼，穩(wěn)定36只眼，惡化0只眼，視野改善率40.0%，2組改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.034，P=0.853）。2組受試者治療后的視力均未見明顯變化。結(jié)論益精杞菊地黃顆粒劑與腺苷鈷胺對(duì)于早期青光眼視野損害均有改善作用，且作用相當(dāng)。

中藥；青光眼；視神經(jīng)保護(hù)

青光眼機(jī)制非常復(fù)雜，參與因素較多，傳統(tǒng)的機(jī)械學(xué)說及血管學(xué)說已不能完全解釋視神經(jīng)損害的各種現(xiàn)象，不少患者即使眼壓已經(jīng)控制，但其視神經(jīng)和視野仍持續(xù)受損。目前研究表明〔1〕，一些中藥、中藥復(fù)方或中藥提取物等具有促進(jìn)視神經(jīng)軸漿流的運(yùn)輸、降低血液黏度、改善血流動(dòng)力學(xué)，以及保護(hù)視神經(jīng)、改善視功能等作用。我們?cè)谂R床上應(yīng)用杞菊地黃丸加減治療眼壓控制的早期視野損害青光眼患者，發(fā)現(xiàn)其對(duì)受損的視功能有一定的維持或改善作用。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)該療法對(duì)青光眼的治療效果，我們?cè)O(shè)計(jì)了以腺苷鈷胺片為對(duì)照的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，觀察杞菊地黃丸加減方（益精杞菊地黃顆粒劑）對(duì)眼壓控制的早期青光眼患者視野的影響，具體報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2014年2月—2015年6月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科門診就診的眼壓已控制穩(wěn)定的早期青光眼患者。所有受試者均進(jìn)行了知情同意。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）原發(fā)性開角型青光眼，參照1987年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)青光眼學(xué)組擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。①眼壓＞2.7 kPa（21 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）；②具有青光眼視盤改變和（或）視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層缺損；具有青光眼性視野缺損；③前房角開放。具有以上4項(xiàng)，或具有1，4項(xiàng)與2或3者，診斷為原發(fā)性開角型青光眼。（2）原發(fā)性慢性閉角性青光眼，參照文獻(xiàn)〔2〕。具備發(fā)生慢性閉角型青光眼的眼部解剖特征；有反復(fù)輕度至中度眼壓升高的癥狀或無癥狀；房角狹窄，高眼壓狀態(tài)下房角關(guān)閉。進(jìn)展期可見類似原發(fā)性開角型青光眼視盤及視野損害。（3）正常眼壓性青光眼:參照惠延年主編的第6版《眼科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。①眼壓＜2.7 kPa（21 mm Hg）；②具有青光眼視盤改變和（或）視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層缺損；③具有青光眼性視野缺損。具有以上3項(xiàng)，或具有1，2項(xiàng)與1或3者，診斷為正常眼壓性青光眼。

肝腎陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn):證見耳鳴頭旋，失眠健忘，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合以上三類青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合肝腎陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）經(jīng)手術(shù)或藥物治療眼壓控制在目標(biāo)眼壓水平；（4）早期視野損害者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）眼壓失控者；（2）中度、重度患者（中、晚期患者）；（3）伴嚴(yán)重心肝腎功能不全、高血壓、糖尿病者；（4）高度近視者；（5）同時(shí)使用其他可能影響青光眼病情的藥物患者；（6）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者；（7）妊娠期或哺乳期婦女；（8）受試者不愿參加臨床試驗(yàn)者。

目標(biāo)眼壓確定原則:（1）將眼壓控制在不引起視神經(jīng)損害進(jìn)一步發(fā)展的水平，即低于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞所能承受的眼壓閾值；（2）根據(jù)病史、家族史、危險(xiǎn)因素、病程、視野、神經(jīng)纖維層來確定目標(biāo)眼壓；（3）目標(biāo)眼壓通常要低于基準(zhǔn)眼壓的25%，在基準(zhǔn)眼壓不明確的情況下，可以根據(jù)視野進(jìn)行分析，早期控制在18 mm Hg以下，中期控制在15 mm Hg以下，晚期控制在12 mm Hg以下；（4）3個(gè)月到半年復(fù)查視野、神經(jīng)纖維層掃描等，動(dòng)態(tài)調(diào)整目標(biāo)眼壓水平。

1.2 分組治療

采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床評(píng)價(jià)中心研制的數(shù)據(jù)隨機(jī)系統(tǒng)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為治療組、對(duì)照組。治療組:眼壓控制在目標(biāo)眼壓范圍，服用中藥益精杞菊地黃顆粒劑（枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、淫羊藿、澤瀉、茯苓、葛根、黃芪、牡丹皮），每日1劑，溫開水沖服，早晚分服，連續(xù)3個(gè)月。對(duì)照組:眼壓控制在目標(biāo)眼壓范圍，服用腺苷鈷胺片，0.5 g/次，每日3次，連續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前及治療3個(gè)月后視力（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）及視野變化。視野檢查應(yīng)用OCTOPUS 101全自動(dòng)視野分析儀，靜態(tài)閾值檢查，白/白光視野檢測(cè)方法:采用G2程序，GoldmannⅢ視標(biāo)，背景光4 asb（1 asb=0.3183 cd/m2），視標(biāo)持續(xù)時(shí)間100 ms，每一個(gè)視野均檢測(cè)中心30內(nèi)59個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)。視野指標(biāo)包括平均光敏感度（MS）、平均缺損（MD）及丟失方差（LV）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以視野為療效判定指標(biāo)，判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)〔2〕。（1）惡化:①出現(xiàn)新缺損；②缺損進(jìn)一步加深≥10 dB；③暗點(diǎn)擴(kuò)大范圍≥3個(gè)相鄰點(diǎn)，丟失值≥5 dB；④視野惡化伴隨視盤相對(duì)應(yīng)改變。（2）有效:前述②、③點(diǎn)各值出現(xiàn)相等數(shù)值的正向改變。（3）穩(wěn)定:符合惡化和有效之間的數(shù)值范圍。

1.5 安全性評(píng)價(jià)

檢測(cè)心率、血壓及血、尿常規(guī)變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入受試者共60例（120只眼）。治療組30例，男性12例，女性18例；30～40歲5例，41～50歲7例，51～60歲12例，60歲以上6例；開角型青光眼16例，閉角型青光眼12例，正常眼壓性青光眼2例；眼壓10～15 mm Hg 46只眼，16～20 mm Hg 14只眼；視力0.5～0.8者24只眼，0.8以上者36只眼；視野旁中心暗點(diǎn)12只眼，鼻側(cè)階梯10只眼，弧形視敏度下降38只眼。

對(duì)照組30例，男性14例，女性16例；30～40歲4例，41～50歲8例，51～60歲14例，60歲以上4例；開角型青光眼15例，閉角型青光眼14例，正常眼壓性青光眼1例；眼壓10～15 mm Hg 44只眼，16～20 mm Hg 16只眼；視力0.5～0.8者28只眼，視力0.8以上者32只眼；視野旁中心暗點(diǎn)13只眼，鼻側(cè)階梯8只眼，弧形視敏度下降39只眼。

2組受試者年齡、性別、青光眼類型、治療前眼壓、視力、視野差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 視野變化

治療后3個(gè)月，2組受試者視野的MS、MD、LV數(shù)值均較治療前改善（P＜0.05），但各指標(biāo)變化值的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1～表3）。視野療效評(píng)價(jià):治療組視野改善25只眼，穩(wěn)定35只眼，惡化0只眼，視野改善率41.7%；對(duì)照組視野改善24只眼，穩(wěn)定36只眼，惡化0只眼，視野改善率40.0%，2組改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.034，P= 0.853）。2組受試者治療后的視力均未見明顯變化。

表1 2組眼壓控制早期視野損害青光眼患者視野MS比較（x±s，dB）

3 討論

益精杞菊地黃顆粒劑由杞菊地黃丸化裁而成。杞菊地黃丸源于《醫(yī)級(jí)》，在經(jīng)典方劑六味地黃丸的基礎(chǔ)上加枸杞子、菊花而成，具有滋陰、養(yǎng)肝、明目之效。然而在神光的保護(hù)中，單單依賴于補(bǔ)益陰精，忽略元陽，似乎力量不足。張景岳曰:“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭。”《祁寶玉眼科方藥心得》中指出，既往諸醫(yī)家，多從瞳神疾病論治本病，而瞳神屬腎，其治又多局限在單純的補(bǔ)益肝腎，方取六味，藥用杞地，而未考慮視功能即神光的保護(hù)，不單有賴于陰精，亦要考慮氣與陽即元陽的作用。且瞳神疾病中病癥復(fù)雜者多非簡(jiǎn)單的陰或陽而為，臨床上陰損及陽、陰陽互損者甚是多見。故在本癥的治療中，應(yīng)在補(bǔ)陰的基礎(chǔ)上輔以補(bǔ)陽，使“陰得陽升，泉源不竭”。因此，益精杞菊地黃顆粒在杞菊地黃丸的基礎(chǔ)上去山藥，加葛根、淫羊藿、生黃芪。本方去山藥，因現(xiàn)代研究表明山藥所含的皂苷，是激素的生產(chǎn)原料，臨床觀察表明長(zhǎng)期使用激素能夠引起眼壓升高，故而去山藥。淫羊藿味辛、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，功可補(bǔ)腎陽、明目、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，長(zhǎng)于補(bǔ)腎壯陽。本方取其補(bǔ)腎助陽之效，使杞菊地黃丸所滋之陰得此陽之助，綿延不絕。黃芪味甘，性溫，歸肺、脾經(jīng)，功可補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、托毒生肌、利水消腫。本方取其益氣升陽之效。中醫(yī)理論認(rèn)為“氣為血之帥，血為氣之母”，氣有生成、推動(dòng)、溫煦、統(tǒng)攝陰血運(yùn)行的作用，故在此用黃芪可促進(jìn)血液的生化，達(dá)到“陽中求陰”；同時(shí)利用其升陽的特點(diǎn)推動(dòng)精血上達(dá)清竅，滋養(yǎng)目系。本方用淫羊藿、黃芪，意在“陽中求陰”，使陰精生化不竭，上養(yǎng)目系。葛根味甘、辛，性涼，歸肺、胃經(jīng)，功可發(fā)表解肌、透疹、升陽止瀉、生津止渴。本方取其升陽之效，敷布精液，引諸藥上達(dá)目竅?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究〔3-6〕表明葛根能直接擴(kuò)張血管使外周阻力下降、改善微循環(huán)、提高局部微血流量、抑制血小板凝集。以上諸藥相配充分發(fā)揮滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血明目的作用，以保護(hù)青光眼患者的視功能。腺苷鈷胺是體內(nèi)維生素B12的兩種活性輔酶形式之一，參與一碳單元循環(huán)，在由同型半胱胺酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過程中起重要作用，是細(xì)胞生長(zhǎng)增殖和維持神經(jīng)髓鞘完整所必需的物質(zhì)。它能使延遲的神經(jīng)突觸傳遞和神經(jīng)遞質(zhì)減少恢復(fù)正常，可促進(jìn)組織中卵磷脂的合成和神經(jīng)元髓鞘形成。有臨床報(bào)道，維生素B12的另一種活性輔酶形式——甲鈷胺，在改善青光眼患者視野方面有一定療效〔7〕。

本研究以眼壓控制早期青光眼患者為對(duì)象，比較了益精杞菊地黃顆粒劑與腺苷鈷胺對(duì)此類患者視野的影響。結(jié)果顯示，二者對(duì)于早期青光眼視野損害均有改善作用，且作用相當(dāng)。對(duì)于這樣的結(jié)果，我們認(rèn)為可能與如下因素有關(guān):（1）樣本數(shù)量有限；（2）早期青光眼患者視野損害較小，觀察時(shí)間又較短，尚無法顯現(xiàn)出2種藥物對(duì)視野影響的差異。因此，需要增大樣本、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以更好地評(píng)價(jià)益精杞菊地黃顆粒劑對(duì)青光眼視功能的保護(hù)作用。

表2 2組眼壓控制早期視野損害青光眼患者視野MD比較（x±s，dB）

表3 2組眼壓控制早期視野損害青光眼患者視野LV比較（±s，dB2）

表3 2組眼壓控制早期視野損害青光眼患者視野LV比較（±s，dB2）

注:組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)LV:丟失方差

組別眼數(shù)（只）治療前治療后3個(gè)月治療后-治療前組內(nèi)比較t值組內(nèi)比較P值治療組609.28±5.196.95±4.31-2.33±5.743.1380.003對(duì)照組609.12±5.076.94±4.30-2.18±5.503.0710.003 t值2.1192.5540.143 P值0.3350.5760.705

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Clinical observation of Yijing Qiju Dihuang granules of early glaucomatous optic protection

LIU Jian，ZHANG Lixia，LIU Jie，et al.Ophthalmology Department，Eye Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China

OBJECTIVE To observe the effect ofYijing Qiju Dihuang granules on early glaucomatous visual field of intraocular pressure control.METHODS In our hospital outpatient from February 2014-June 2015，IOP controlled early glaucoma patients（60cases，120 eyes），including primary open-angle glaucoma，primary angle-closure glaucoma and normal glaucoma patients were randomly divided into treatment group and control group.Treatment group，30 patients（60 eyes），was given oral administration to Yijing Qiju Dihuang granules（Qijudihuang Pill）；control group of 30 patients（60 eyes），to oral adenosine amine drill sheet.Two groups were on medication for three months，and were observed field changes before and after treatment.RESULTS Three months after treatment，two groups'mean sensitivity（MS），mean defect（MD）and loss variance（LV）value improved than that before treatment（P＜0.05），but changes in the value of each index had no significant difference（P＞0.05）.Evaluation Vision:therapy group 25 eyes improved，35 eyes steady and 0 eye deteriorated，vision improvement rate was 41.7%；control group，24 eyes improved，stable 36 eyes，and 0 eye deteriorated，vision improvement rate was 40.0%.Improvement rate of the two groups showed no significant difference（χ2=0.034，P=0.853）.Vision of the 2 groups after treatment showed no significant changes.CONCLUSIONS Yijing Qiju Dihuang granules and adenosylcobalamin had played a considerable role for early glaucoma visual field damage.

Chinese medicine；glaucoma；neuroprotection

R775

B

1002-4379（2015）04-0286-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.017

1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科，北京100040 2青海大學(xué)，西寧810016

劉健，E-mail:309188907@qq.com