中間入路全系膜微創(chuàng)切除在右半結(jié)腸癌患者中的效果研究

鐘發(fā)明，王紅專，李勝陽，朱衛(wèi)安

(武義縣第一人民醫(yī)院，浙江 金華，321200)

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［1］，結(jié)直腸癌是臨床上消化道最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占惡性腫瘤的第3 位，死亡率占第5 位，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使全系膜微創(chuàng)切除術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)側(cè)方入路由于先離斷側(cè)腹膜及胃結(jié)腸韌帶，對手術(shù)視野的暴露有限制，而中間入路利用側(cè)腹膜及胃結(jié)腸韌帶的牽拉作用，可更好地顯示手術(shù)視野［2］。在此背景下，本研究探討了中間入路全系膜微創(chuàng)切除在右半結(jié)腸癌患者中的效果，為其臨床應(yīng)用提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011 年3 月至2015 年1 月80 例診斷為右半結(jié)腸癌的患者作為研究對象，術(shù)前腸鏡或術(shù)后病理檢查確診，其中男56 例，女24 例，27 ～73 歲。采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為觀察組與對照組，兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):無腹部手術(shù)史，腫瘤直徑≤10 cm，TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期;排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能不全、下腔靜脈血栓形成、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分期為T4期、結(jié)締組織病、凝血異常等。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s)

表1 兩組患者一般資料的比較（±s)

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續(xù)表1

1.2 手術(shù)方法術(shù)前胃腸減壓，保證凝血功能、肝腎功能等在正常范圍內(nèi)，術(shù)中床頭抬高20 ～30 度，常規(guī)監(jiān)測患者心電圖及生命體征變化，麻醉前30 min 肌注0.5 mg 阿托品及0.1 g苯巴比妥鈉。患者均行全麻下氣管插管，面罩吸氧3 min后，在建立靜脈通路的基礎(chǔ)上行麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持予以維庫溴銨及間斷吸入異氟醚(呼氣末濃度維持在1.0 ～1.2MAC)，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/kg·min-1。建立CO2氣腹，并留置10 mm Trocar。

側(cè)方入路:由外向內(nèi)進(jìn)行分離，首先通過右半結(jié)腸臟層腹膜及Toldt 筋膜銳性分離腸管及系膜，達(dá)到血管根部后結(jié)扎，然后切除腸管及其系膜。中間入路:由內(nèi)向外進(jìn)行分離，其強(qiáng)調(diào)首先分離并結(jié)扎血管根部，再銳性分離、切除腸管及其系膜。具體參照參考文獻(xiàn)［3］。

腹腔鏡中間手術(shù)入路:以回結(jié)腸血管(ICA 與ICV)解剖投影為起步點(diǎn)(圖1)，沿腸系膜上靜脈(SMV)為主線解剖血管(圖2)。進(jìn)入Toldt 筋膜與腎前筋膜間的天然外科平面，暴露胰頭，充分游離十二指腸(圖3)，側(cè)方至結(jié)腸側(cè)腹膜返折，上方至橫結(jié)腸系膜根部。于相應(yīng)結(jié)腸供血血管根部離斷，斷離完整切除整個結(jié)腸系膜(圖4)。對于盲腸及升結(jié)腸癌，需徹底清掃回結(jié)腸、右結(jié)腸及結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié);而對于橫結(jié)腸肝曲癌，還需根部離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清掃No.6 淋巴結(jié)(圖5)，沿胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)切除距腫瘤以遠(yuǎn)10～15 cm 胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜(圖6)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察手術(shù)時間、對腸道功能的影響(腸鳴音出現(xiàn)時間、排氣時間、進(jìn)食時間)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)前及術(shù)后2 h、24 h、48 h 均空腹抽取靜脈血，采用酶學(xué)分光光度法檢測血漿D-乳酸水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用(ˉx±s)表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗;非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗;計數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或者精確概率法。多組間比較采用方差分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)的比較觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，而術(shù)后引流量及術(shù)后引流時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

2.2 血漿D-乳酸水平的影響術(shù)前血漿D-乳酸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后2 h 均明顯上升，術(shù)后24 h 觀察組恢復(fù)正常，對照組較術(shù)后2 h明顯下降，但仍高于術(shù)前;術(shù)后48 h 兩組均恢復(fù)正常水平。見表3。

2.3 并發(fā)癥的比較兩組術(shù)后均無圍手術(shù)期死亡患者，中間入路組1 例吻合口漏，1 例腸梗阻，1 例切口感染，共發(fā)生并發(fā)癥3 例(7.5%);側(cè)方入路組發(fā)生1 例吻合口漏，1 例腸梗阻，1 例腹腔感染，1 例切口感染，共4 例(10.0%)發(fā)生并發(fā)癥，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討 論

隨著我國老齡化的日益嚴(yán)重，老年人發(fā)生結(jié)腸癌的比例上升，不僅給家庭帶來了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，同時給社會亦造成了一定的影響。結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于40 歲以上，日常生活中高脂肪、高蛋白與低纖維飲食是引起結(jié)腸癌的原因［4］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于臨床。

圖1 以回結(jié)腸血管(ICA 與ICV)解剖投影為起步點(diǎn)

圖2 沿腸系膜上靜脈(SMV)為主線解剖血管

圖3 Toldt 筋膜與腎前筋膜間的天然外科平面(暴露十二指腸及胰頭)

圖4 Toldt 筋膜與腎前筋膜間的天然外科平面(結(jié)腸系膜根部)

圖5 橫結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)清掃(清掃No.6 淋巴結(jié)）

圖6 橫結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)清掃后

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(ˉ±s)

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續(xù)表2

表3 兩組患者手術(shù)前后血漿D-乳酸水平的比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后血漿D-乳酸水平的比較(±s)

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結(jié)腸癌全系膜微創(chuàng)切除是類似于直腸癌全系膜微創(chuàng)切除的治療方法，對于右半結(jié)腸癌而言，其后方有一個類似于直腸后方的富含結(jié)締組織但無血管的空間，右半結(jié)腸癌的解剖結(jié)構(gòu)為其主干血管及淋巴結(jié)均位于右半結(jié)腸系膜前后葉中［5］，因此可通過全系膜微創(chuàng)切除，在保證臟層筋膜完整性的前提下有效銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜，更好地切除包裹腫瘤的系膜，完成腫瘤切除［6］。目前臨床上右半結(jié)腸癌全系膜微創(chuàng)切除有中間入路與側(cè)方入路兩種方式，但何種入路可更好地顯示視野，利于腫瘤切除目前尚無定論。本研究中，中間入路組淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于側(cè)方入路組，而術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間均低于側(cè)方入路組?？梢娭虚g入路可更好地清掃淋巴結(jié)，且術(shù)后引流更少。云文耀等［7］中間入路組可獲取更多的淋巴結(jié)(17.83 枚vs.15.82 枚，P ＜0.05)，術(shù)后平均每天引流量更少(265.00 ml vs.310.00 ml，P ＜0.05)。

血漿D-乳酸是一種可較好反應(yīng)腸道功能的指標(biāo)，腸道功能下降時，血漿D-乳酸不能有效吸收而發(fā)生蓄積［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 h 兩組均明顯上升，術(shù)后24 h 觀察組恢復(fù)正常，對照組較術(shù)后2 h 明顯下降，但仍高于術(shù)前;術(shù)后48 h 兩組均恢復(fù)正常水平?？梢娭虚g入路對機(jī)體腸道功能的影響更小。

分析認(rèn)為，右半結(jié)腸癌治療強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)清掃是治療的關(guān)鍵之一，因此如何更好清掃淋巴結(jié)、提高患者生存率、降低復(fù)發(fā)率是手術(shù)治療的主要目的。全系膜微創(chuàng)切除是利用右半結(jié)腸后壁與腹后壁系膜融合形成Toldt 筋膜，進(jìn)而使右半結(jié)腸及其相應(yīng)的淋巴結(jié)一起包裹在結(jié)腸系膜中的解剖特點(diǎn)［9］。側(cè)方入路是由外向內(nèi)進(jìn)行分離，首先通過右半結(jié)腸臟層腹膜及Toldt 筋膜銳性分離腸管及系膜，達(dá)到血管根部后結(jié)扎，再切除腸管及其系膜［10］。與此相反，中間入路為由內(nèi)向外進(jìn)行分離，強(qiáng)調(diào)首先分離并結(jié)扎血管根部，再銳性分離、切除腸管及其系膜［11］。因此與側(cè)方入路相比，中間入路不僅可更好地避免術(shù)中腫瘤細(xì)胞通過血流進(jìn)行播散，且更遵循腫瘤非接觸原則。此外傳統(tǒng)側(cè)方入路由于先離斷側(cè)腹膜及胃結(jié)腸韌帶，對手術(shù)視野的暴露有限制，而中間入路利用側(cè)腹膜及胃結(jié)腸韌帶的牽拉作用，可更好地顯示手術(shù)視野。但在臨床實際操作中，由于中間入路的解剖標(biāo)志為腸系膜上靜脈，與側(cè)方入路的解剖標(biāo)志右側(cè)結(jié)腸外側(cè)臟層腹膜的“黃白線”相比［12］，需要更高的手術(shù)技巧與解剖學(xué)知識。

綜上所述，右半結(jié)腸癌經(jīng)中間入路全系膜微創(chuàng)切除可保證清除足夠的淋巴結(jié)，更完整地切除腫瘤，具有較好的安全性。

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