腹腔鏡與開腹直腸癌手術(shù)的療效觀察

劉 超，文習(xí)剛，殷 奇，魯 妍

(湖北省中山醫(yī)院，湖北 武漢，430033)

1993 年Guillou 等通過(guò)59 例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的可行性，從此直腸癌手術(shù)的發(fā)展達(dá)到一個(gè)全新的境界［1］。隨著近年腹腔鏡器械的迅猛發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在國(guó)內(nèi)已得到廣泛開展，但腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)是否具有與開腹手術(shù)相同的治療效果，目前仍存有爭(zhēng)議。本觀察回顧分析2010 年3 月至2012 年5 月湖北省中山醫(yī)院手術(shù)治療的40 例直腸癌患者，分別行腹腔鏡與開腹TME，術(shù)后隨訪兩年，旨在比較腹腔鏡直腸TME 與開腹TME 的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料觀察組行腹腔鏡TME(n=20)，對(duì)照組行開腹TME(n=20)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前腸鏡及活檢明確直腸腺癌，腫瘤距肛緣12 cm 以內(nèi);術(shù)前盆腔增強(qiáng)CT 或MRI分期T1～T3期，無(wú)需術(shù)前放化療且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;無(wú)嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等疾病。病例排除標(biāo)準(zhǔn):T4需行新輔助放化療及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等疾病;因急性腸梗阻、腸穿孔、腸出血等行急診手術(shù);行局部切除。兩組均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤Dukes 分期等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dixon 術(shù))［2-3］均全身麻醉，患者取截石位，頭低足高20 ～30 度，手術(shù)臺(tái)向右傾斜15 度，便于暴露左下腹。選擇臍部作為腹腔鏡入口，在右下腹腹直肌外緣做10 mm 切口，為主操作孔;分別于左、右側(cè)腹及左側(cè)腹直肌外緣做5 mm 切口，為輔助操作孔。建立氣腹，穿刺Trocar，置入腹腔鏡器械。進(jìn)腹后探查病變，做出手術(shù)抉擇。腹主動(dòng)脈前打開后腹膜，游離、切斷腸系膜下動(dòng)靜脈(圖1)。由內(nèi)向外游離結(jié)腸系膜。切開左側(cè)后腹膜，將乙狀結(jié)腸系膜自后腹膜壁游離(圖2)。游離直腸時(shí)，沿直腸深筋膜與盆壁筋膜的間隙銳性分離(圖3)。先分離其后部及側(cè)部，再分離直腸前方。切開直腸前腹膜返折，由Denonvillier筋膜間的間隙分離直腸前壁與精囊腺(女性在直腸生殖膈平面進(jìn)行分離)(圖4)。切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方。于腫瘤下方至少2 cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸(圖5)。下腹做相應(yīng)大小的小切口，用塑料袋保護(hù)好切口，將帶腫瘤的近端乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段。將圓形吻合器的釘座放入近端乙狀結(jié)腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合(圖6)。沖洗盆腔，吻合口附近放置引流管，縫合切口。

1.2.2 腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles 術(shù)) 麻醉、體位、前部分操作同Dixon 術(shù)，靠近盆壁向下游離直腸，清除兩盆壁脂肪淋巴組織。腹腔內(nèi)用線型切割器離斷乙狀結(jié)腸，左下腹適當(dāng)位置做腹壁造口。會(huì)陰組:荷包縫合肛門，切除直腸，由會(huì)陰取出標(biāo)本，用大量蒸餾水經(jīng)腹沖洗盆腔，徹底止血，放置引流管，縫合切口。

1.2.3 傳統(tǒng)手術(shù)方式 采取下腹正中繞臍切口。分離乙狀結(jié)腸兩側(cè)系膜，兩邊在腹膜返折處會(huì)師。再結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈并清掃相應(yīng)部位淋巴結(jié)，沿直腸深筋膜與盆壁筋膜的間隙銳性分離。先分離其后部及側(cè)部，再分離直腸前方。切開直腸前腹膜返折，由Denonvillier 筋膜之間的間隙分離直腸前壁與精囊腺(女性在直腸生殖膈平面分離)。切斷兩側(cè)側(cè)韌帶，并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。直腸的切斷采用閉合器，腸管吻合使用管狀吻合器端端吻合。如果行Miles 術(shù)，則游離過(guò)程同上，盆腔直腸游離直達(dá)盆底，用線型切割器離斷乙狀結(jié)腸，在左下腹適當(dāng)位置做腹壁造口。會(huì)陰組:荷包縫合肛門，切除直腸，從會(huì)陰取出標(biāo)本，用大量蒸餾水經(jīng)腹沖洗盆腔，徹底止血，放置引流管，縫合切口。

圖1 根部結(jié)扎離斷腸系膜下動(dòng)脈

圖2 由后腹膜壁游離乙狀結(jié)腸系膜

圖3 分離直腸后間隙

圖4 分離Denonvillier 筋膜之間的間隙(男性)

圖5 腫瘤下方2 cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸

圖6 腹腔鏡直視下乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合器與抵釘座對(duì)接

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):排氣時(shí)間、骶前引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間;腫瘤根治性指標(biāo):切除標(biāo)本長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量;術(shù)后并發(fā)癥:相關(guān)并發(fā)癥、一般并發(fā)癥;患者一般情況:年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤Dukes 分期等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 21 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況觀察組均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中未見明顯副損傷及大出血。觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除標(biāo)本長(zhǎng)度、手術(shù)根治性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、骶前引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后近期并發(fā)癥兩組患者術(shù)后均無(wú)死亡病例，兩組感染相關(guān)并發(fā)癥(以切口感染最明顯)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);吻合口漏、尿潴留、腸梗阻等非感染性并發(fā)癥兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 術(shù)后隨訪兩組患者均術(shù)后隨訪12 ～36 個(gè)月，術(shù)后均行FOLFOX6 方案化療，化療期間每月隨訪一次，化療結(jié)束后每3 個(gè)月門診隨訪復(fù)查，12 ～24個(gè)月之間每6 個(gè)月門診復(fù)查，24 個(gè)月后每半年電話隨訪。觀察組1 例患者因心肌梗死死亡，2 例患者電話更換無(wú)法隨訪;對(duì)照組現(xiàn)無(wú)死亡病例，3 例電話更改。目前，觀察組局部復(fù)發(fā)1 例，肝臟轉(zhuǎn)移1 例;對(duì)照組肝臟轉(zhuǎn)移2 例，尚無(wú)局部復(fù)發(fā)病例。兩組術(shù)后隨訪情況相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

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表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，隨著社會(huì)人口平均年齡的不斷提高，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)很大影響，尤其距肛緣5 cm以內(nèi)的腫瘤，更涉及到能否保肛的問(wèn)題。手術(shù)切除仍是治療直腸癌最主要的方法。Heald 等［4］于1982年提出的TME 概念使直腸癌切除術(shù)成為可靠的手術(shù)方式，1991 年Jacobs 等［5］報(bào)道了腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)，使腹腔鏡技術(shù)逐漸進(jìn)入結(jié)直腸領(lǐng)域，并得到快速發(fā)展。腹腔鏡直腸癌TME 手術(shù)的安全性、可行性已得到充分證實(shí)［6］，但2013 年NCCN 指南指出現(xiàn)階段腹腔鏡技術(shù)用于臨床實(shí)驗(yàn)階段，不推薦在臨床中常規(guī)應(yīng)用。究其原因:一方面是中低位直腸周圍解剖復(fù)雜，手術(shù)要求高，需要有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行;再一方面是有關(guān)于腹腔鏡直腸癌的遠(yuǎn)期預(yù)后尚不明確。

由于本研究標(biāo)本數(shù)不多，暫未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹情況。Miyajima 等［7］報(bào)道了一項(xiàng)日本回顧性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，納入1 057 例腹腔鏡直腸癌患者，包括腹腔鏡直腸前切除術(shù)938 例、腹會(huì)陰聯(lián)合切除107例、Hartmann 術(shù)10 例及其他手術(shù)2 例，總中轉(zhuǎn)開腹率為7.3%，因此腹腔鏡直腸癌手術(shù)在經(jīng)選擇的病例中由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)完成是安全的。

Lujan 等［6］的前瞻性多中心非隨機(jī)研究分析了4 970 例直腸癌患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組低位前切除術(shù)率高于開腹組［69.4%(963/1387)vs.61.0%(1841/3018)，P ＜0.05］，腹腔鏡組患者術(shù)后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于開腹組。Trastulli 等［8］分析了9個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)比1 544 例直腸癌患者，其中開腹組703 例，腹腔鏡組841 例，結(jié)果顯示腹腔鏡組較開腹組患者術(shù)中出血量少，術(shù)后進(jìn)食早，腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短。我們的研究數(shù)據(jù)與其一致，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)出血量少，術(shù)后排氣時(shí)間、骶前引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均較短。本研究中兩組均R0 切除，手術(shù)下切緣距腫瘤均達(dá)2 cm 以上，環(huán)周切緣病理均為陰性，手術(shù)標(biāo)本長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。van der Pas 等［9］的RCT 研究結(jié)果也提示相似結(jié)果，而且還提示對(duì)于低位、中位、高位直腸癌TME 完成率的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后近期并發(fā)癥主要為:吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻、輸尿管損傷、尿潴留、切口感染及肺部感染，與文獻(xiàn)［10］報(bào)道相似。術(shù)中仔細(xì)檢查吻合口發(fā)現(xiàn)出血可行經(jīng)肛門止血，輸尿管損傷術(shù)中注意正確的分離層次也可避免。本研究中吻合口漏、腸梗阻等非感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，而切口感染等感染相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

本研究短期隨訪結(jié)果顯示，觀察組實(shí)際隨訪17例，對(duì)照組實(shí)際17 例，兩組均無(wú)一例因“直腸癌”死亡，觀察組局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均為5.9%，對(duì)照組尚無(wú)局部復(fù)發(fā)情況，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率10%，均高于現(xiàn)有研究結(jié)果［6，11］，考慮可能存在兩個(gè)因素:一是本研究樣本小，部分患者隨訪不到位，二是患者腫瘤學(xué)類型特殊(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者均為低分化腺癌)，化療反應(yīng)不明顯。但對(duì)于腹腔鏡治療直腸癌的遠(yuǎn)期預(yù)后尚無(wú)太多研究報(bào)道，目前的Ⅰ類證據(jù)主要來(lái)源CLASSIC研究，5 年研究結(jié)果提示兩組生存率、無(wú)瘤生存期、局部復(fù)發(fā)率、切口種植率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相近［12］。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌TME 根治術(shù)是安全、可行的手術(shù)，具有出血少、切口小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，短期預(yù)后與開腹手術(shù)相當(dāng)。隨著腔鏡設(shè)備的不斷發(fā)展，目前“3D”技術(shù)已成功融入其中，它能克服傳統(tǒng)腔鏡二維圖像，使得圖像更加逼真，操作準(zhǔn)確性很高，解剖更加清楚，減少副損傷，進(jìn)一步提高了腹腔鏡手術(shù)的安全性與可行性。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)有望取代開腹直腸癌根治術(shù)成為首選術(shù)式。

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