腹腔鏡與開腹直腸癌手術(shù)對患者術(shù)后免疫功能影響的研究

柳維林，毛瑞奎，范克鋒

(青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島，266109)

中低位直腸癌約占直腸癌的70%，且近年呈不斷上升趨勢［1］，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟提高及相關(guān)器械的廣泛臨床應(yīng)用，使得腹腔鏡手術(shù)越來越廣泛應(yīng)用于臨床，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌以其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、腹部瘢痕小等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于直腸癌的治療［2］。但腹腔鏡直腸癌手術(shù)對機(jī)體免疫功能的影響，目前仍存有爭議，各家觀點不同。而機(jī)體的免疫功能與腫瘤的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)。T 淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，在人體細(xì)胞免疫中發(fā)揮核心作用［3］，通過T 淋巴細(xì)胞亞群的測定可客觀地反映機(jī)體的免疫狀況、判斷患者的病情、評價療效。本研究通過監(jiān)測直腸癌患者術(shù)后外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+的數(shù)量及血清IL-2 水平的變化，對比腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)對患者免疫功能的影響，為指導(dǎo)直腸癌患者手術(shù)方式提供依據(jù)?，F(xiàn)將我院50 例直腸癌患者的臨床免疫功能分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2012 年1 月至2015 年1 月在我院行直腸癌根治術(shù)、術(shù)前CD3+與CD4+數(shù)量及血清IL-2 水平正常的50 例直腸癌患者作為研究對象，其中男29 例，女21例;44 ～73 歲，平均(55.2±3.7)歲。術(shù)前患者均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及病理確診為直腸癌，入選標(biāo)準(zhǔn):選擇中上段直腸癌患者，并保證距肛門5 cm 以內(nèi)的低位直腸癌，保證遠(yuǎn)切線距腫瘤至少2 cm;排除標(biāo)準(zhǔn):既往有手術(shù)史，全身多處轉(zhuǎn)移，合并免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病及嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全的患者。組織學(xué)類型均為腺癌，其中高分化17 例、中分化18 例、低分化15 例，隨機(jī)將患者分為腹腔鏡組(n=25)與開腹組(n=25)，腹腔鏡組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，開腹組行開腹Dixon 術(shù)。兩組患者性別、年齡、分期及組織學(xué)類型等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有同質(zhì)性及可比性?；颊呔橥猓g(shù)前簽知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 術(shù)前腸道準(zhǔn)備后，氣管內(nèi)插管全麻，患者取“人字形”體位或改良截石位，頭低足高20 ～30°，向右側(cè)傾斜15°;可用肩托固定雙肩部。術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)，扶鏡手立于患者頭端。一般采用五孔法施術(shù)。臍上緣做10 mm 切口，作為觀察孔;主操作孔位于右下腹，右髂前上棘內(nèi)側(cè)，長10 mm 或12 mm;副操作孔位于臍右側(cè)鎖骨中線處，長5 mm;另外兩個5 mm 副操作孔分別位于左鎖骨中線與右側(cè)相對應(yīng)位置;后可延長左下腹切口或取下腹正中切口5 ～6 cm 作為輔助切口，氣腹形成后用腹腔鏡探查腹腔內(nèi)臟器有無轉(zhuǎn)移，盆腔有無種植灶，腹主動脈周圍有無腫大淋巴結(jié)，腫瘤是否侵犯漿膜及周圍臟器，從而判斷腫瘤能否在腔鏡下切除。手術(shù)遵循無瘤原則及全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則，均行全系膜切除術(shù)，并保留盆腔自主神經(jīng)，切除腫瘤后吻合:將近切端置入吻合器抵座后放回腹腔，重建氣腹，經(jīng)肛置入28 ～32#吻合器，行腸腸端端吻合術(shù)，于吻合口旁置入骶前引流管。

1.2.2 開腹組 術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡組，采用腹部正中切口或左旁正中入腹，依次分離直腸乙狀結(jié)腸左、右側(cè)系膜，會師于腹膜返折處，并于腸系膜下血管根部處結(jié)扎，術(shù)中盡可能避免牽拉惡性腫瘤，以免損傷惡性腫瘤平面血管。

1.3 觀察指標(biāo)分別于術(shù)前1 d 及術(shù)后第1 天、第3 天、第5 天、第7 天取患者外周血10 ml，應(yīng)用BD FACSCalibur 流式細(xì)胞儀，F(xiàn)ACS MULT1SET 軟件檢測并進(jìn)行自動分析，計算CD3+、CD4+T 細(xì)胞的數(shù)量;血清IL-2 水平的測定采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法，試劑盒購自深圳晶美有限公司;操作程序嚴(yán)格按說明書進(jìn)行，并重復(fù)3 次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ±s)表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)采用方差分析，如方差不齊，經(jīng)轉(zhuǎn)換后保證方差齊性后再進(jìn)行比較，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后近期情況的比較兩組患者均順利完成手術(shù)，與開腹組相比，術(shù)后排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。其中腔鏡組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療后治愈;開腹組3 例患者術(shù)后分別出現(xiàn)吻合口漏、尿潴留、切口感染，經(jīng)積極處理后均治愈。

表1 兩組患者術(shù)后情況的比較（±s)

表1 兩組患者術(shù)后情況的比較（±s)

2.2 細(xì)胞免疫功能變化的比較與術(shù)前1 d 相比，兩組術(shù)后第1 天CD3+、CD4+細(xì)胞的數(shù)量及血清IL-2 水平均有不同程度下降(P ＜0.05)，表明圍手術(shù)期患者免疫功能均有一定的抑制，兩組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后第3 天、第5 天、第7天，腹腔鏡組CD3+、CD4+、IL-2 與術(shù)前相比無明顯降低(P ＞0.05)，而開腹組一直處于較低水平，明顯低于術(shù)前水平(P ＜0.05);兩組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、腹部瘢痕小等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于直腸癌的治療。關(guān)于此術(shù)式對人體免疫功能的影響，逐漸成為臨床研究的熱點問題，國內(nèi)外已有報道，但目前尚無定論。另一方面手術(shù)應(yīng)激與免疫抑制的關(guān)系近年被臨床醫(yī)生所重視。很多證據(jù)顯示，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)可導(dǎo)致患者術(shù)后內(nèi)分泌、免疫等功能紊亂，手術(shù)創(chuàng)傷顯著抑制患者的免疫功能，以細(xì)胞免疫抑制最為顯著［4］，因此有必要檢測圍手術(shù)期免疫細(xì)胞的改變，為指導(dǎo)手術(shù)方式提供依據(jù)。

表2 兩組患者免疫指標(biāo)變化的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者免疫指標(biāo)變化的比較(ˉ±s)

細(xì)胞免疫是機(jī)體術(shù)后抗腫瘤的重要一環(huán)，T 淋巴細(xì)胞是反映免疫調(diào)節(jié)能力的主要指標(biāo)。其中CD3+細(xì)胞的數(shù)量代表了機(jī)體的細(xì)胞免疫狀態(tài)，CD4+T 細(xì)胞為輔助性T 細(xì)胞，幫助機(jī)體完成抗腫瘤免疫作用，IL-2 又名T 細(xì)胞生長因子，為調(diào)控免疫應(yīng)答的重要因子，也參與抗體反應(yīng)、造血與腫瘤監(jiān)視。本研究采用FACS 對患者外周血中的CD3+、CD4+T細(xì)胞的數(shù)量進(jìn)行了檢測與分析，并進(jìn)一步采用ELISA 檢測細(xì)胞因子IL-2 的水平。手術(shù)創(chuàng)傷程度直接影響CD3+、CD4+T 細(xì)胞的水平。本研究結(jié)果表明，常規(guī)開腹組引起患者機(jī)體術(shù)后CD3+、CD4+T細(xì)胞、IL-2 水平的明顯下降，提示術(shù)后細(xì)胞介導(dǎo)免疫功能的抑制，而腹腔鏡組雖也影響CD3+、CD4+T細(xì)胞及IL-2 的水平，但與術(shù)前相比無明顯差異，與常規(guī)開腹組相比，有效維持了T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能，利于患者的術(shù)后康復(fù)。常規(guī)開腹手術(shù)組患者術(shù)后水平明顯低于術(shù)前，而腹腔鏡組則變化不明顯。總之，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)可明顯降低術(shù)后CD3+、CD4+T 細(xì)胞的偏移程度，使T 細(xì)胞功能與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能得到較好的保存，對免疫功能干擾小，利于患者術(shù)后康復(fù)。

直腸癌術(shù)后創(chuàng)傷、疼痛、心理等應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致患者免疫功能紊亂。T 淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量的變化對患者免疫狀態(tài)的評估及疾病診斷具有重要意義，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，對機(jī)體免疫力影響較少［5-7］。本研究通過監(jiān)測直腸癌患者術(shù)后體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞亞群及IL-2 水平的變化，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌手術(shù)較開腹手術(shù)對機(jī)體細(xì)胞免疫的干擾小，維持了機(jī)體免疫平衡，條件允許下盡可能選擇腹腔鏡手術(shù)，更利于保護(hù)患者的免疫功能。

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