腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的外科技巧及應(yīng)用價值

趙建國，王震俠，阿斯楞

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010050)

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)對傳統(tǒng)放化療不敏感，外科手術(shù)仍是有望達到根治GIST 的有效手段，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，利用腹腔鏡技術(shù)施行GIST 切除術(shù)已越來越多。本研究報道了52 例腹腔鏡GIST 切除術(shù)，以探討腹腔鏡技術(shù)在GIST 外科治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2005 年1 月至2013 年12 月共52 例患者，其中男33 例，女19 例;35 ～72 歲，平均(57.6±3.5)歲;均行胃鏡、CT 及超聲內(nèi)鏡檢查。腫瘤直徑1.6 ～14.3 cm，平均(4.82±0.9)cm，其中4 例小于2 cm，32 例2～5 cm，14 例5 ～10 cm，2 例大于10 cm。腫瘤位于賁門胃底部8 例，胃體部40 例，胃竇部4 例。2 例因腫瘤出血保守治療無效行急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)由同一組手術(shù)人員完成。均氣管插管全麻，患者取頭低腳高、兩腿分開仰臥位。術(shù)者常規(guī)立于患者兩腿之間與左側(cè)(按實際需要變換位置)。臍下做弧形小切口，建立氣腹;穿刺觀察孔Trocar，置入30 度腹腔鏡，常規(guī)探查，明確腫瘤位置、大小及有無轉(zhuǎn)移等情況。再分別于左、右腋前線肋緣下約2 cm 處穿刺12 mm、5 mm Trocar;其中左側(cè)12 mm Trocar 為主操作孔，右側(cè)5 mm Trocar 為牽引孔，最后于左鎖骨中線平臍穿刺5 mm Trocar 作為牽引孔(圖1)。根據(jù)腫瘤位置決定手術(shù)切除的方式。

1.2.1 腫瘤位于胃體部 如腫瘤位于胃體大彎側(cè)前壁，牽引腫瘤，用Endo-GIA 距腫瘤至少2 cm 以上切斷胃壁，如腫瘤較小，則用1 枚Endo-GIA 直接切除部分胃即可;如腫瘤較大，則用至少2 枚Endo-GIA 楔形切除部分胃。如腫瘤位于胃體大彎后壁，則先切開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊，游離后將胃大彎向上掀起，用Endo-GIA 楔形切除部分胃;如腫瘤位于胃底部，則向上全程切開脾胃韌帶，游離整個胃底(圖2)。再使用Endo-GIA 距腫瘤邊緣2 cm 以上完整切除腫瘤(圖3、圖4)。腫瘤較大時，需行胃底楔形切除術(shù)。如腫瘤位于胃小彎側(cè)，游離肝胃韌帶，將胃翻向下后方也按前述方法切除。

1.2.2 腫瘤位于賁門部 行胃近端切除術(shù)，先切開胃結(jié)腸韌帶，向上切開脾胃韌帶，游離整個胃底;再沿肝下緣游離小網(wǎng)膜，打開左右膈肌三角，裸化腹段食管，解剖賁門，切斷迷走神經(jīng)前干左支、右干后支，距腫瘤下緣2 cm 以上用Endo-GIA 切斷胃壁，再取上腹正中約5 cm 切口，將近端胃切除后，以管狀吻合器行食管胃吻合。

1.2.3 腫瘤位于胃竇部 行遠端胃切除術(shù)，同樣游離遠端胃后，距腫瘤上緣2 cm 以上用Endo-GIA 切斷胃壁，上腹正中取約4 cm 切口，用荷包鉗距腫瘤約3 cm 處斷胃，移除病灶后，由此切口將胃提出切口外，使用管狀吻合器在腔外行畢Ⅰ式吻合。

圖1 操作孔與牽引孔位置

圖2 切開胃結(jié)腸韌帶與脾胃韌帶

圖3 使用Endo-GIA 切除腫瘤

圖4 切除腫瘤后胃壁閉合殘端

2 結(jié) 果

腹腔鏡手術(shù)均成功完成，其中43 例行胃楔形部分切除術(shù)，6 例行近端胃切除術(shù)，3 例行遠端胃切除。手術(shù)時間平均(150.0±16.5)min。術(shù)后1 例出現(xiàn)腹腔出血，再次手術(shù)痊愈;無吻合口漏發(fā)生。術(shù)后3～7 d 拔除胃管，術(shù)后住院7 ～10 d，無死亡病例。術(shù)后隨訪3 ～32 個月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。腫瘤均無破裂，病理檢查提示切緣均為陰性。術(shù)后免疫組化提示34 例患者CD117 表達陽性，40 例CD34 表達陽性。根據(jù)Fletcher 關(guān)于復(fù)發(fā)風(fēng)險的分類［1］，即基于腫瘤大小及核分裂數(shù)量的間質(zhì)瘤危險分級標準，10 例為極低風(fēng)險，19 例低風(fēng)險，15 例中度復(fù)發(fā)風(fēng)險，8 例高度復(fù)發(fā)風(fēng)險。15 例中度復(fù)發(fā)風(fēng)險、8 例高度復(fù)發(fā)風(fēng)險病例采用伊馬替尼治療。

3 討 論

GIST 為常見的間質(zhì)腫瘤，總發(fā)病率為10 ～20/100 萬［2］。在整個胃腸道均可發(fā)生，最常發(fā)生于胃(50%～60%)，其次為小腸(20%～30%)、結(jié)直腸(10%)、食管(5%)，其余分布在腹腔的其他位置［3］。免疫組化特點表現(xiàn)為高表達CD117 與CD34，85%～95%為陽性表達，僅約15%陰性表達。此外，GIST 也陽性表達Vimentin、Actin、S100 蛋白［4］。

就GIST 的生物學(xué)特性而言，除小于1 cm 的腫瘤，任何腫瘤都被視為潛在惡性［5］。治療目標是達到外科根治切除，目前利用腹腔鏡技術(shù)行GIST 切除已被作為治療無轉(zhuǎn)移GIST 的金標準［5-6］。外科手術(shù)應(yīng)遵循腫瘤的完整切除、避免腫瘤破碎及肉眼可見切緣陰性的原則［7］。一般不要求淋巴結(jié)清掃，因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極其罕見。有研究將胃間質(zhì)瘤手術(shù)進行淋巴結(jié)清掃及未進行淋巴結(jié)清掃的病例分別分組，進行隨訪比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［8］。腹腔鏡GIST 切除不僅可取得開腹手術(shù)相同的效果，而且在術(shù)后疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷及住院時間方面均具有優(yōu)勢［9］。以往建議腹腔鏡切除GIST 直徑最好在2 cm 以下，現(xiàn)在認為腫瘤大小并不影響腹腔鏡手術(shù)的開展實施［10］。

手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤位置靈活個體化選擇，而且不同位置的腫瘤也決定了手術(shù)操作的難易程度。一般而言，胃體部腫瘤手術(shù)操作相對容易，小彎側(cè)及賁門胃底部腫瘤手術(shù)難度相對較大。對腫瘤的準確定位很重要，如腫瘤較小不易發(fā)現(xiàn)，可聯(lián)合胃鏡定位。位于胃體大彎側(cè)腫瘤手術(shù)切除相對容易，前壁的腫瘤直接用Endo-GIA 切除即可，如腫瘤位于后壁，則需打開胃結(jié)腸韌帶暴露。腫瘤位于胃底時，應(yīng)切斷胃短血管，徹底游離胃底，切除時應(yīng)注意既要保證腫瘤切緣，又要保證與賁門保持一定距離，避免術(shù)后賁門入口狹窄。筆者認為，腫瘤位于胃小彎側(cè)時，手術(shù)切除稍有難度，在充分游離肝胃韌帶后，建議切開胃結(jié)腸韌帶，將胃向上提起，由胃后方進行腫瘤切除。如腫瘤位于胃底賁門太大時，必要時可于助手側(cè)再增加一個牽引孔，助手將胃大彎側(cè)展開，向上提起，沿胃后向上徹底游離至賁門后，這樣利于下一步胃短血管的處理，也盡可能遵循了腫瘤的“非接觸原則”。操作時應(yīng)避免直接抓持腫瘤，筆者建議抓持腫瘤周邊約1 cm 處，腫瘤太大難以抓持時，可考慮用縫線懸吊，但不主張全層縫合。筆者建議采用標本袋取出標本，避免腹腔污染及腫瘤切口種植。筆者體會，此手術(shù)對團隊的協(xié)作要求較高，最好搭配相對固定的手術(shù)組成員。一方面術(shù)者應(yīng)具備熟練的腔鏡下操作技術(shù)，另一方面助手的角色也很重要，需要及時領(lǐng)會術(shù)者的操作意圖。

2004 年歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會提出了治療GIST 的共識。利用CD117、CD34、S-100、desmin、SMA 進行免疫組化染色定位標準程序。外科治療應(yīng)保證腫瘤切緣陰性，對伊馬替尼治療反應(yīng)的最優(yōu)標準不僅應(yīng)包括腫瘤的大小與疾病的穩(wěn)定，而且應(yīng)包括在CT 或代謝活動方面腫瘤密度的減少。以伊馬替尼為基礎(chǔ)的輔助治療很大程度上改變了本病的治療途徑。對于行腫瘤R0 或R1 切除后中等或高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，伊馬替尼被作為常規(guī)輔助治療，研究顯示其能增加患者無病生存期［11］。美國FDA 與歐洲藥物機構(gòu)已同意伊馬替尼作為R0 切除后患者的輔助治療，可增加轉(zhuǎn)移腫瘤患者的長期存活，而且可使局部進展期腫瘤減小降期，從而允許外科手術(shù)切除。本組病例中中度及高度復(fù)發(fā)風(fēng)險患者均行伊馬替尼治療。

因此，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療GIST 具有明顯優(yōu)勢，隨著臨床外科醫(yī)師的不斷探索，腹腔鏡技術(shù)在胃間質(zhì)瘤外科手術(shù)治療方面將體現(xiàn)更重要的臨床應(yīng)用價值，具有廣闊的發(fā)展空間。

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