腹腔鏡輔助根治術(shù)用于胃癌伴肥胖患者的可行性及安全性分析*

王曉安

(北京愛育華婦兒醫(yī)院，北京，100176)

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)階段臨床常用的手術(shù)方式，以創(chuàng)傷小、安全性高、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)受到臨床醫(yī)患的認(rèn)可。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)用于胃癌的治療價(jià)值已得到諸多研究的證實(shí)，在臨床也得到了廣泛應(yīng)用。隨著生活水平的提高，胃癌伴肥胖患者的數(shù)量顯著增加，給臨床治療帶來新的課題［1］。因肥胖患者腹腔內(nèi)脂肪組織較多，影響腹腔手術(shù)操作的視野與空間，手術(shù)難度較大，進(jìn)而影響手術(shù)操作時(shí)間及手術(shù)療效，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)用于胃癌伴肥胖患者治療中的療效與安全性尚待研究，需要相關(guān)研究數(shù)據(jù)支持［2］。本研究以胃癌伴肥胖患者為研究對(duì)象，分別施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)，并對(duì)其臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在探討腹腔鏡輔助根治術(shù)治療胃癌伴肥胖患者的價(jià)值?，F(xiàn)將研究過程及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料為提升研究的科學(xué)性與實(shí)用性，研究制定了研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容如下:(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)綜合診斷，確診為胃癌，且為早期，未發(fā)生轉(zhuǎn)移［3］;②腫瘤未侵犯周圍組織或臟器;③按照《中國肥胖病外科治療指南》均為肥胖患者［4］;④了解研究全過程，簽署《研究知情同意書》;⑤符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的相關(guān)要求。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前進(jìn)行化療治療;②伴有心、肺、肝、腎等重要臟器疾病［5］;③對(duì)研究使用的麻醉及輔助治療藥物過敏;④不愿接受手術(shù);⑤臨床資料缺失。

按照研究對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2012 年12 月至2013 年12月我院治療的胃癌伴肥胖患者予以篩選，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的76 例為研究對(duì)象，兩組性別、年齡、體重指數(shù)等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 施行常規(guī)開腹手術(shù)，治療內(nèi)容包括術(shù)前胃腸減壓，建立靜脈通道，氣管插管，全身麻醉，行開腹胃癌D2根治術(shù)，逐層縫合切口。處理并發(fā)癥、抗感染治療、常規(guī)護(hù)理、健康指導(dǎo)等均按臨床常規(guī)進(jìn)行。

1.2.2 觀察組 按《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南》施術(shù)。(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前禁食24 h，按常規(guī)行氣管內(nèi)插管全麻及手術(shù)區(qū)域消毒處理。(2)手術(shù)操作:患者取平臥兩腿分開位，醫(yī)生、助手分別立于患者左、右兩側(cè)，扶鏡助手立于兩腿之間。臍下穿刺建立氣腹，根據(jù)患者情況將氣腹壓力維持在12 ～13 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡;于左腋前線肋緣下做切口并穿刺10 mm Trocar，以此為主操作孔;臍水平上方5 cm 的左鎖骨中線上穿刺5 mm Trocar，并于右側(cè)對(duì)應(yīng)處穿刺2 枚5 mm Trocar。用超聲刀切除影響視野及操作的脂肪組織，并按常規(guī)處理胃周血管，行淋巴結(jié)清掃術(shù)。于血管根部切斷胃右動(dòng)脈，依次清掃幽門上、肝總動(dòng)脈周圍、胃左動(dòng)脈周圍、脾動(dòng)脈周圍、賁門右及胃小彎等處的淋巴結(jié)。分離十二指腸，用線形切割吻合器于距幽門2 cm 處切斷十二指腸;分離胰腺被膜，骨骼化肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及靜脈，依次切斷動(dòng)靜脈;分離腹部食管，將脂肪組織分開至距病灶5 cm 處，于胃大彎無血管區(qū)切斷結(jié)腸脾曲大網(wǎng)膜。上腹正中做5 ～6 cm 切口，將胃取出，按常規(guī)行畢Ⅱ式吻合術(shù)，逐層關(guān)腹。(3)術(shù)后處理:術(shù)后按常規(guī)予以抗感染治療，常規(guī)護(hù)理及健康指導(dǎo)。

1.3 觀察項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)中數(shù)據(jù):統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、切口長度等;(2)術(shù)后數(shù)據(jù):排氣時(shí)間、并發(fā)癥、康復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間等;(3)療效:按照全國腫瘤防治辦公室及中國抗癌協(xié)會(huì)制定的《胃癌療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體如下:①近期痊愈:經(jīng)手術(shù)切除治療后，原發(fā)病灶完全消失，未發(fā)生轉(zhuǎn)移;②有效:術(shù)后原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病變均較治前好轉(zhuǎn)，且維持2 個(gè)月;③無效:術(shù)后2個(gè)月內(nèi)死亡或病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移?？傆行?(治愈+有效)病例數(shù)/研究病例數(shù)×100%;(4)治療依從率:以調(diào)查問卷的形式對(duì)治療的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià):①評(píng)分高于80 分者為完全依從;②評(píng)分在60 ～80 分者為依從;③低于60 分者為不依從;依從率=(完全依從+依從)病例數(shù)/研究病例數(shù)×100%，依從率越高，依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ±s)表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);觀察組出血量、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、出院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05);見表2。觀察組總有效率為87.5%，對(duì)照組為88.9%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。觀察組完全依從22 例，依從16 例，不依從2 例，治療依從率為95.0%，高于對(duì)照組72.2%的治療依從率(P ＜0.05)。見表3。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)是利用腹腔鏡及相關(guān)器械對(duì)腹腔內(nèi)疾病進(jìn)行手術(shù)治療的新型術(shù)式［5］。用于多重疾病，尤其腹腔惡性腫瘤的治療，療效顯著，創(chuàng)傷小，痛苦輕，安全性高，康復(fù)快，受到臨床醫(yī)患的認(rèn)可，已成為手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)［6］。腹腔鏡輔助根治術(shù)用于胃癌治療的價(jià)值已得到臨床研究與實(shí)踐的證實(shí)。隨著胃癌發(fā)病率的增加及人們生活水平的提高，胃癌伴肥胖患者的數(shù)量顯著增加，肥胖患者腹腔內(nèi)脂肪組織較多，影響腹腔鏡手術(shù)操作的視野與空間，不僅影響臨床療效，而且增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)用于胃癌伴肥胖患者治療的可行性與安全性尚待研究，其用于臨床推廣尚需要數(shù)據(jù)的支持。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(ˉ±s)

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表3 兩組患者臨床療效與依從率的比較(n)

根治手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療早期胃癌的最佳方法，但因傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大等弊端，直接影響手術(shù)治療的依從性，不僅影響患者的臨床療效，而且限制了手術(shù)的臨床推廣［8］。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的使用，在確保手術(shù)療效的基礎(chǔ)上改善了手術(shù)安全性，加速了患者的康復(fù)，進(jìn)而增加了手術(shù)的依從性。腹腔鏡輔助根治術(shù)是治療胃癌的有效方式，但其用于胃癌伴肥胖患者的療效與安全性均低于非肥胖患者，其價(jià)值還需要進(jìn)一步研究。因肥胖患者腹腔內(nèi)脂肪較多，直接影響了手術(shù)的視野及操作空間，進(jìn)而影響淋巴結(jié)清除率、手術(shù)的安全性［9-10］。因此，腹腔鏡輔助根治術(shù)用于胃癌伴肥胖患者的操作方法有待改善，其價(jià)值尚待研究。

本研究以胃癌伴肥胖患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，分別行開腹手術(shù)與腹腔鏡輔助根治術(shù)，對(duì)術(shù)中、術(shù)后療效及治療依從性等數(shù)據(jù)進(jìn)行了組間比較，從而證實(shí)腹腔鏡輔助根治術(shù)治療胃癌伴肥胖患者的價(jià)值。研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助根治術(shù)的療效、淋巴清除數(shù)量、手術(shù)時(shí)間與開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)中出血量、切口長度及治療依從性均優(yōu)于開腹手術(shù)(P ＜0.05)。表明腹腔鏡輔助根治術(shù)用于胃癌伴肥胖患者具有顯著價(jià)值。雖然腹腔鏡輔助根治術(shù)用于胃癌伴肥胖患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)低于非肥胖患者，但其顯著高于開腹手術(shù)的數(shù)據(jù)(P ＜0.05)，因此具有安全性與可行性。本研究為改善臨床效果，減少腹腔脂肪對(duì)手術(shù)視野、操作的影響，術(shù)中切除適量的脂肪，既能改善手術(shù)環(huán)境，又不影響術(shù)后切口的康復(fù)，因此本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)優(yōu)于其他研究［11-13］，不僅證實(shí)了此方法的可行性，而且改善了手術(shù)操作，提升了療效。但本研究病例較少，手術(shù)操作尚待改善，未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的分析等，仍需進(jìn)一步改善。

綜上所述，腹腔鏡輔助根治術(shù)用于胃癌伴肥胖患者具有出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效顯著、依從性高等優(yōu)勢(shì)，安全、可行。

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