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    三次肝移植1例報(bào)告

    2015-11-22 07:32:14王振李世朋張建軍天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院天津3009天津市第一中心醫(yī)院東方器官移植中心天津3009
    實(shí)用器官移植電子雜志 2015年6期
    關(guān)鍵詞:移植術(shù)肝移植膽汁

    王振,李世朋,張建軍(.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院,天津 3009;.天津市第一中心醫(yī)院東方器官移植中心,天津 3009)

    肝移植是目前治療終末期肝病最有效的方法,但肝移植術(shù)后患者會(huì)因膽道并發(fā)癥、肝癌復(fù)發(fā)、移植肝功能喪失等原因需再次進(jìn)行肝移植。而3次肝移植臨床病例較為少見(jiàn)。

    本研究回顧性分析了1例2009年12月至2012年5月在天津市第一中心醫(yī)院先后接受3次肝移植術(shù)患者的臨床資料,探討3次肝移植術(shù)的技巧和療效。

    1 病例報(bào)告

    患者入院7天前無(wú)誘因嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物500 ml,無(wú)黑便,無(wú)頭暈,無(wú)腹痛,未救治。4天前再次嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物600 ml,黑便1次,未救治。入院2天前無(wú)誘因突然嘔吐大量鮮血約1 500 ml,伴頭暈、四肢濕冷。急診先后輸全血400 ml,紅細(xì)胞400 ml,血漿200 ml。胃鏡顯示患者食管靜脈曲張,CT示肝臟硬化、大量腹腔積液?;颊哂?009年12月17日在全麻下行原位肝移植術(shù),術(shù)后早期膽汁量少,考慮缺血/再灌注損傷,肝功逐漸恢復(fù),術(shù)后14天膽道造影吻合口無(wú)膽瘺,關(guān)閉T管,患者術(shù)中門(mén)靜脈取栓,術(shù)后給予華法林抗凝?;颊呋謴?fù)順利,F(xiàn)K藥物濃度穩(wěn)定,肝功能恢復(fù)正常后出院?;颊?010年2月3日因肝功能異常歸院復(fù)查,調(diào)整免疫抑制方案后病情有所好轉(zhuǎn)。2010年3月15日開(kāi)放膽道引流后見(jiàn)膽汁內(nèi)大量絮狀物,膽道造影見(jiàn)膽道顯影不完全,大量膽泥沉積,更換T管為16Fr引流管,此后持續(xù)引流(膽汁內(nèi)大量絮狀物,涂片見(jiàn)白細(xì)胞),先后使用豐迪、舒普深、他格適抗感染治療,膽汁性狀好轉(zhuǎn),4月2日行膽道鏡清理膽道內(nèi)膽泥。2010年9月13日患者肝功能指標(biāo)仍持續(xù)異常,9月17日膽道支撐管脫出,重新留置膽道支撐管分別于左肝管、右肝管及受體側(cè)膽道內(nèi),術(shù)后發(fā)熱,給予舒普深抗感染治療?;颊咭蚋我浦残g(shù)后膽道非吻合口狹窄,于2010年11月26日在全麻下行第2次原位肝移植術(shù)。術(shù)后肝功能恢復(fù)順利,術(shù)后2周出現(xiàn)發(fā)熱,考慮膽道感染,給予廣譜抗生素治療。術(shù)后1個(gè)月行膽道造影檢查,結(jié)果提示移植肝膽道纖細(xì),排空略延遲,更換T管為6Fr引流管,造影后1天出現(xiàn)體溫高熱,給予特治星抗感染治療。2011年1月11日復(fù)查肝功能異常,超聲提示肝門(mén)靜脈吻合口纖細(xì)狹窄,腹部CT證實(shí),行球囊擴(kuò)張并內(nèi)支架成形術(shù),術(shù)后給予肝素、華法林預(yù)防門(mén)靜脈血栓形成。2011年8月28日患者因“2次肝移植術(shù)后9個(gè)月,膽道吻合口狹窄7個(gè)月”入院復(fù)查,入院后完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查,診斷明確,膽紅素水平持續(xù)升高,經(jīng)膽道造影見(jiàn)膽道多發(fā)狹窄、閉塞、消失,右側(cè)肝管幾乎無(wú)分支,左側(cè)肝管遠(yuǎn)端少量擴(kuò)張分支。2012年4月27日行膽道造影,重新留置膽道引流管,通過(guò)膽道引流穩(wěn)定患者情況。2012年5月26日患者在全麻下行第3次原位肝移植術(shù),術(shù)程順利,術(shù)后肝功能逐漸恢復(fù),給予他克莫司(FK506)+嗎替麥考酚酯(MMF)+激素三聯(lián)免疫抑制,免疫抑制劑濃度穩(wěn)定,B超監(jiān)測(cè)移植肝血流正常,術(shù)后2周常規(guī)行膽道造影檢查,未見(jiàn)特殊異常,予以關(guān)閉,無(wú)發(fā)熱、腹痛等不適反應(yīng),術(shù)后3周傷口拆線,愈合良好,無(wú)感染裂開(kāi)?;颊叩?次肝移植術(shù)后血生化指標(biāo)變化情況詳見(jiàn)表1。

    表1 患者第3次肝移植術(shù)后血生化指標(biāo)變化情況

    2 討 論

    隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,終末期肝病患者可以接受多次肝移植。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,再次肝移植率為10%~20%,再次移植次數(shù)最多者為5次[1-2];國(guó)內(nèi)3次肝移植僅在3篇文獻(xiàn)中被報(bào)道[3-5]。第3次肝移植適應(yīng)證主要為膽道并發(fā)癥、原發(fā)病復(fù)發(fā)及慢性排斥反應(yīng)[6]。本例患者行第3次肝移植原因?yàn)槟懙啦l(fā)癥?;颊咭蛞研?次肝移植,在進(jìn)行第3次肝移植時(shí),腹腔內(nèi)黏連情況已十分嚴(yán)重,手術(shù)非常困難,手術(shù)時(shí)間和出血量較第1、2次肝移植明顯增加[7-8]。本例患者第1、2、3次肝移植手術(shù)時(shí)間分別為9小時(shí)、13小時(shí)30分鐘、14小時(shí)30分鐘;3次肝移植術(shù)中出血量分別為1 000 ml、2 000 ml、3 000 ml。因此,術(shù)中操作必須仔細(xì),使用銳性分離,避免損傷血管及周?chē)匾Y(jié)構(gòu),盡可能減少術(shù)中出血、輸血[9-11]。術(shù)前應(yīng)盡量改善患者的一般狀況,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)并制定合理的免疫抑制劑方案,必要時(shí)可預(yù)防性進(jìn)行抗感染治療,術(shù)中選擇正確的手術(shù)方式及血管、膽道吻合方式,將會(huì)大大提高3次肝移植手術(shù)成功率。

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