小兒肝移植麻醉臨床與基礎(chǔ)研究進(jìn)展

喻文立（天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津 300192）

喻文立，男，博士，主任醫(yī)師，從事臨床麻醉工作20年，主要研究方向?yàn)榕R床器官移植麻醉、圍術(shù)期器官保護(hù)、膿毒癥機(jī)制及中西醫(yī)結(jié)合臨床。目前為天津市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)委員，天津市醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長，天津市麻醉質(zhì)量控制中心委員，天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會(huì)副主任委員，天津市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)專業(yè)委員會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)骨科麻醉學(xué)組委員，《中華麻醉學(xué)雜志》通訊編委。先后發(fā)表SCI、中華及核心論文20余篇，主編及參編專著3部，主持或參與國家或省市級(jí)科研項(xiàng)目十余項(xiàng)，獲國家及省市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)1項(xiàng)，成果認(rèn)證4項(xiàng)，填補(bǔ)天津市衛(wèi)生行業(yè)空白3項(xiàng)。

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肝移植術(shù)是治療小兒終末期肝臟疾病的有效手段，已在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。中國是先天性肝臟疾病和膽道畸形的高發(fā)國家，每年新生兒中約有2 000萬例發(fā)病，先天性膽道閉鎖發(fā)病約3 000例，80%的患兒需要通過手術(shù)治療，而目前國內(nèi)每年進(jìn)行手術(shù)的患兒不到10%。小兒親體肝移植（LRLT）解決了供體肝來源問題，降低了患兒等待肝移植中的病死率，取得了良好的效果。

1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估主要包括：肝功能評(píng)估、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、心肺功能評(píng)估、腎功能和神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。兒童終末期肝病評(píng)估模型為PELD：PELD＝0.480×ln〔TBil（mg/dl）〕+1.857×ln（INR）-0.687×ln〔Alb（g/dl）〕+ 0.436（如年齡＜1歲）+ 0.667（如生長發(fā)育落后于同齡兒2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差），可根據(jù)膽紅素國際標(biāo)準(zhǔn)化比率和清蛋白水平評(píng)估肝功能?？紤]患者的年齡及生長狀況，PELD分值越高，患兒狀態(tài)越差，臨界分值為2.5分。擇期手術(shù)推遲標(biāo)準(zhǔn):肛溫＞38℃，血紅蛋白＜80 g/L，上呼吸道炎癥，嚴(yán)重心肺功能不全和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

2 手術(shù)方式

天津市第一中心醫(yī)院供肝選擇標(biāo)準(zhǔn)：要求左外葉移植物大泡型脂肪變性在30%以下。術(shù)前CT測(cè)量肝體積大于200%，受體估計(jì)標(biāo)準(zhǔn)肝臟重量或移植物受體體重比率（GRWR）大于5%，同時(shí)大泡型脂肪變性在20%以下時(shí)，供體開腹探查情況符合，考慮進(jìn)行減體積肝段移植。術(shù)前以及術(shù)中進(jìn)行膽道評(píng)估防止損傷術(shù)中變異膽道。受體手術(shù)主要包括：病肝的游離，移除病肝，上肝，動(dòng)脈吻合和膽腸吻合。嬰幼兒供肝的動(dòng)脈較細(xì)，采用臺(tái)式顯微鏡在8～10倍視野下間斷吻合，盡量選擇粗的血管，血管線為9-10-0的縫線吻合后，超聲檢測(cè)供肝血流情況，根據(jù)血液流通情況決定是否吻合肝中動(dòng)脈以及副肝動(dòng)脈。

3 麻醉管理重點(diǎn)

3.1 呼吸系統(tǒng)管理：① 腹腔積液，巨肝導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，胃排空延遲，大部分患兒可看作“飽胃”狀態(tài)，靜脈快速誘導(dǎo)。② 肺功能殘氣量降低，氧儲(chǔ)備量較小，極易發(fā)生低氧血癥，氣管插管前應(yīng)充分預(yù)給氧。③ 宜選用合適的帶套囊氣管導(dǎo)管，防止漏氣以及誤吸，同時(shí)方便術(shù)后管理。④ 合適的潮氣量，8 ml/kg左右的小潮氣量外加適量呼氣終末正壓（PEEP），更有利于減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

3.2 循環(huán)系統(tǒng)管理:本中心以常規(guī)容量管理指南為基礎(chǔ)，結(jié)合患兒實(shí)時(shí)循環(huán)情況以及手術(shù)操作的影響，綜合評(píng)估容量狀態(tài)，制定即時(shí)容量治療方案。

凝血系統(tǒng)調(diào)控：術(shù)前使用促紅細(xì)胞生成素，不需要預(yù)防性使用血漿。術(shù)中凝血彈性圖（TEG）實(shí)時(shí)指導(dǎo)，觀察術(shù)中出血狀況，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)對(duì)止血藥物和輸血進(jìn)行溝通合作。術(shù)后及時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血，應(yīng)用肝素預(yù)防肝動(dòng)脈血栓。

4 圍術(shù)期器官保護(hù)

小兒肝移植圍術(shù)期存在心肌損傷、腎損傷和神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。影響術(shù)后早期心血管事件的因素包括：高血壓（58.6%）、高尿酸血癥（43.3%）、高脂血癥（33.3%）。司他丁可明顯降低新肝期血清肌鈣蛋白（cTnI）及肌酸激酶同工酶（CKMB）水平，提示可以改善小兒肝移植圍術(shù)期心肌損傷。合并肝移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患兒遠(yuǎn)期生存率明顯低于無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患兒。