團(tuán)隊(duì)式授權(quán)教育在2型糖尿病病人運(yùn)動(dòng)治療中的應(yīng)用效果研究

趙秀君，白敬娜，馬 麗，高敬文，周美玲，樊曉麗

糖尿病是常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，易引起多種臟器的慢性損害。體質(zhì)量增加、高血糖、高血壓及高血脂均是血管病變和死亡的主要因素。據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合報(bào)道，運(yùn)動(dòng)治療可增加病人能量消耗，提高胰島素敏感性，減少降糖藥物用量，加強(qiáng)脂質(zhì)代謝，降低心血管事件發(fā)病率［1］。戴霞等［2］對(duì)全國(guó)5 961例病人運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀調(diào)查顯示，多數(shù)2型糖尿病病人未形成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，對(duì)運(yùn)動(dòng)治療的意識(shí)和積極性都較薄弱。為了提高糖尿病病人運(yùn)動(dòng)自我管理能力，有效控制血壓、血脂和血糖，我們將授權(quán)教育融入到糖尿病病人的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)中。授權(quán)教育是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）著重推薦的糖尿病教育模式，目的是幫助病人發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理的內(nèi)在能力，促進(jìn)行為改變，最終改善結(jié)果。教育者提供知識(shí)、技術(shù)和支持，而病人具有自我管理的完全責(zé)任［3］。文獻(xiàn)報(bào)道，以授權(quán)教育理論為指導(dǎo)的糖尿病管理能提高病人的自我效能及血糖水平［4］。授權(quán)教育可以在個(gè)體化教育中應(yīng)用，也能在團(tuán)隊(duì)式教育中應(yīng)用。團(tuán)隊(duì)式授權(quán)教育更能夠節(jié)約時(shí)間和費(fèi)用成本，病人既可以接受支持，又可以將自己的成功經(jīng)驗(yàn)提供給團(tuán)隊(duì)成員，并從團(tuán)隊(duì)成員中獲得心理支持，促進(jìn)自我管理［5］。因此，通過(guò)本研究驗(yàn)證團(tuán)隊(duì)式授權(quán)教育對(duì)2型糖尿病病人運(yùn)動(dòng)治療的效果，以期提高糖尿病病人運(yùn)動(dòng)自我管理的知識(shí)和技能，促進(jìn)行為改變，改善病人的臨床指標(biāo)，最終提高病人的健康水平。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2013年4月—12月入住河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科的90例2型糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心功能正常，生活自理，溝通無(wú)障礙，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰島素治療者；②心、肝、腦、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；③正在參加其他研究課題的病人。簽署知情同意書(shū)，將入組的糖尿病病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各45例。研究實(shí)施過(guò)程中，對(duì)照組退出1例，試驗(yàn)組退出2例，脫落率分別為2%和4%。兩組病人性別、年齡、文化程度和病程比較，差異均無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1．2 干預(yù)方法

1．2．1 試驗(yàn)前的準(zhǔn)備 首先對(duì)兩組病人進(jìn)行試驗(yàn)前的準(zhǔn)備。①嚴(yán)格糖尿病飲食，口服降糖藥物控制血糖；②根據(jù)病人血糖、血壓對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，排除運(yùn)動(dòng)禁忌證；③評(píng)估病人心肺功能、運(yùn)動(dòng)水平和肌肉力量，設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量；④依據(jù)病人個(gè)人喜好，制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方；⑤病人運(yùn)動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)病情、體力和氣候條件及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，保證運(yùn)動(dòng)安全、有效進(jìn)行。

1．2．2 制訂運(yùn)動(dòng)處方 運(yùn)動(dòng)處方是指導(dǎo)病人有計(jì)劃、有目的、科學(xué)地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的個(gè)性化方案，包括運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)類型即FITT原則［6］。具體內(nèi)容［7］：①運(yùn)動(dòng)頻率。堅(jiān)持每周150min的中至高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，至少分配到3d中進(jìn)行，并且相鄰兩次運(yùn)動(dòng)時(shí)間的間隔不超過(guò)2d。初次進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)的病人，持續(xù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在10min～15min，然后隨著身體逐漸適應(yīng)，再將運(yùn)動(dòng)時(shí)間提高到每次至少30 min。除了有氧運(yùn)動(dòng)，2型糖尿病病人還應(yīng)有每周60 min力量訓(xùn)練，分配到2d～3d中進(jìn)行。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以從最大攝氧量的50%開(kāi)始，1周后再增加至60%（簡(jiǎn)易計(jì)算法：心率＝170－年齡），達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后持續(xù)30min。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，餐后90min運(yùn)動(dòng)比餐后60min或30min運(yùn)動(dòng)降低即時(shí)血糖的作用更強(qiáng)。④運(yùn)動(dòng)類型。以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如散步、慢跑、騎自行車、廣場(chǎng)舞、游泳等，結(jié)合力量訓(xùn)練，包括下蹲起立、仰臥起坐、俯臥撐等以自身重力為負(fù)荷的訓(xùn)練，以及使用啞鈴、砂袋、彈力帶等器械進(jìn)行的阻力訓(xùn)練。

1．2．3 試驗(yàn)組糖尿病教育的實(shí)施以授權(quán)理論為指導(dǎo)講師資歷：由取得糖尿病專科護(hù)士證書(shū)的研究者及接受過(guò)授權(quán)理論培訓(xùn)的4名糖尿病教育護(hù)士組成教育團(tuán)隊(duì)。課程安排：將入組病人按入組時(shí)間分成8人～10人的小組，每次90min，共6次授課，其中住院期間完成4次，出院后每周1次，共完成2次。授課內(nèi)容：包括糖尿病病人應(yīng)具備的各項(xiàng)知識(shí)和技能，如飲食、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥防治及運(yùn)動(dòng)處方的制訂等。隨訪：教育結(jié)束后每2周電話隨訪1次，每次10min～15 min，共4次，出院后3個(gè)月門診隨訪，由專人負(fù)責(zé)收集相關(guān)資料。

授權(quán)教育分5步進(jìn)行［8］：①表達(dá)感情。首先由教育者創(chuàng)造融洽的氣氛并提出問(wèn)題“糖尿病運(yùn)動(dòng)治療中最大的困難是什么？”糖尿病病人就此話題展開(kāi)討論，教育者主要是傾聽(tīng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)行情感上的宣泄，判斷出是否存在心理上的否認(rèn)、倒退和回避，協(xié)助病人逐步承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。②明確問(wèn)題。病人針對(duì)“你在糖尿病運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中自身存在的問(wèn)題？”進(jìn)行探討，教育者以小組討論的形式講解糖尿病運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)知識(shí)，使病人進(jìn)一步明確自身在疾病管理過(guò)程中需要糾正的問(wèn)題。③引導(dǎo)大家分析問(wèn)題。討論“你是如何做的？”鼓勵(lì)病人積極討論，共同找出問(wèn)題的原因。其中教育者的主要任務(wù)是促進(jìn)糖尿病病人展開(kāi)討論，提出糖尿病管理的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，教育者予以相應(yīng)的指導(dǎo)而不是要求病人完全聽(tīng)從教育者的建議。④協(xié)助病人找出問(wèn)題答案并制定目標(biāo)。在每次課程的結(jié)束階段，教育者與病人“一起制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。”病人依據(jù)自身的問(wèn)題，制訂個(gè)性化的短期和長(zhǎng)期糖尿病運(yùn)動(dòng)管理目標(biāo)，主動(dòng)提出目標(biāo)完成的計(jì)劃和步驟。⑤協(xié)助病人自我評(píng)價(jià)目標(biāo)與計(jì)劃的完成情況。每次授課前教育者與病人共同評(píng)價(jià)上一次課中個(gè)人目標(biāo)及計(jì)劃的完成情況，“如果是你，該如何解決這一困難？”鼓勵(lì)病人進(jìn)行討論，促進(jìn)病人的思考，共同分析失敗的原因并分享成功的經(jīng)驗(yàn)。病人在這種反思性實(shí)踐中逐步發(fā)展個(gè)人的行動(dòng)策略，提高解決問(wèn)題的能力，更好地調(diào)整糖尿病管理的目標(biāo)與計(jì)劃。

1．2．4 對(duì)照組采用常規(guī)糖尿病教育與管理 將入組病人按入組時(shí)間分成8人～10人的小組進(jìn)行糖尿病教育講座，授課形式為多媒體、示教及反示教，授課過(guò)程中師資、課程安排、授課內(nèi)容及隨訪與試驗(yàn)組一致。1．3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月分別測(cè)量?jī)山M病人的糖化血紅蛋白、血壓、血脂等指標(biāo)。①糖化血紅蛋白的測(cè)定應(yīng)用了美國(guó)伯樂(lè)公司高壓液相糖化血紅蛋白分析儀，以糖化血紅蛋白＜7．0%為達(dá)標(biāo)。②本研究以血壓＜130／80mmHg（1mmHg＝0．133kPa）為控制達(dá)標(biāo)。③血脂測(cè)定包含總膽固醇（正常值2．86 mmol／L～4．00mmol／L）、三酰甘油（正常值 0．55 mmol／L～1．50mmol／L）、低密度脂蛋白膽固醇（正常值1．82mmol／L～2．60mmol／L）、高密度脂蛋白膽固醇（＞1．10mmol／L），4項(xiàng)指標(biāo)均正常為達(dá)標(biāo)。④出院后血糖的測(cè)定：確保每位病人均能正確使用快速血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，每周日自行監(jiān)測(cè)空腹及早餐后2h血糖，共監(jiān)測(cè)12周。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 干預(yù)后兩組病人血糖值比較 試驗(yàn)組病人各時(shí)間點(diǎn)空腹血糖和早餐后2h血糖優(yōu)于對(duì)照組相應(yīng)血糖值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)圖1。

圖1 出院后各時(shí)間點(diǎn)兩組病人空腹和餐后2h血糖變化

2．2 干預(yù)前后兩組病人糖化血紅蛋白、血壓、血脂達(dá)標(biāo)情況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后糖化血紅蛋白、血壓、血脂達(dá)標(biāo)情況比較 例（%）

3 討論

3．1 授權(quán)教育對(duì)糖尿病病人的意義 2型糖尿病病人成功的血糖控制與建立科學(xué)的生活方式密切相關(guān)，病人建立良好的自我管理行為在糖尿病教育中尤為重要。糖尿病教育過(guò)程中所依據(jù)的理念和理論是非常重要的，它對(duì)教育者的態(tài)度及教育的內(nèi)容和風(fēng)格有重要影響［9］。傳統(tǒng)的健康教育模式以醫(yī)療為中心，病人被動(dòng)參與，因個(gè)性化教育不明確，缺乏對(duì)教育效果的評(píng)估、分析和隨訪等影響了健康教育的效果［10］。授權(quán)教育模式重視病人的行為改變和心理干預(yù)，在我國(guó)糖尿病健康教育中的應(yīng)用逐漸出現(xiàn)。

3．2 授權(quán)教育為指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)治療對(duì)糖尿病病人血糖、血脂及血壓的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人各時(shí)間點(diǎn)的空腹血糖及餐后2h血糖水平均低于對(duì)照組，糖化血紅蛋白及血脂達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對(duì)照組病人，分析原因可能如下。①授權(quán)教育模式更注重病人的能力與責(zé)任，激發(fā)病人自我管理的潛能，尊重病人自我選擇的權(quán)利并提供支持。②團(tuán)隊(duì)式授權(quán)教育可以節(jié)約成本和時(shí)間，教育中應(yīng)用了同伴支持模式，促進(jìn)自我管理［5］。③病人在疾病管理過(guò)程中不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而不斷提高自我管理能力。④對(duì)于糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的教育，病人學(xué)會(huì)了運(yùn)動(dòng)處方的制訂。有氧運(yùn)動(dòng)與力量訓(xùn)練相結(jié)合，更能提高胰島素敏感性，調(diào)整糖和脂質(zhì)代謝，有助于血糖得到長(zhǎng)期平穩(wěn)的控制［11］。

從本研究中可以看出，兩組病人血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因如下。①病人出院后3個(gè)月進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，教育及治療時(shí)間短。②病人注重血糖的控制，對(duì)于血壓控制未提起足夠的重視。提示我們：在今后的健康教育中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人血壓的指導(dǎo)與管理。

4 小結(jié)

糖尿病教育中單純講授知識(shí)并不能改善血糖控制，還需要更多的行為和心理的干預(yù)［12］。因此，授權(quán)教育不僅要為病人提供糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)和自我管理技巧，更要注重社會(huì)和心理方面的持續(xù)支持，保障病人對(duì)疾病終身的自我管理。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，授權(quán)教育更適合學(xué)習(xí)或者接受能力較強(qiáng)、有一定糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)和積極態(tài)度的群體［13］。在糖尿病教育實(shí)踐中，授權(quán)教育應(yīng)與傳統(tǒng)說(shuō)教式教育及其他理論如健康信仰模式、動(dòng)機(jī)訪問(wèn)、跨理論模式相互借鑒，相互融合，對(duì)病人具體情況采用個(gè)體化教育模式。

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