石家莊腎病醫(yī)院腎5 科 劉勇志 王躍剛 劉建民 石 偉 段利民 (石家莊050061)

慢性腎衰竭是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病所致進(jìn)行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征。［1］臨床上主要以腎功能減退、代謝產(chǎn)物和毒物的潴留、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及內(nèi)分泌功能紊亂為主要表現(xiàn)。隨著近年來對慢性腎臟病認(rèn)識的提高及腎穿刺活體病理組織學(xué)檢查的普及，其發(fā)病率明顯升高，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命。西醫(yī)治療本病以對癥治療和終末期的替代治療為主，患者費(fèi)用大且非常痛苦。筆者近年來應(yīng)用活血祛瘀中藥治療慢性腎衰竭，取得了一定的療效，現(xiàn)將研究分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例均來源于2011年1月至2013年12月我科收治的符合慢性腎衰竭診斷的患者。(1)入選條件為:①血肌酐(Scr)≥177 μmol/L;②內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)≤50 mL/min;③血紅蛋白(Hb)≥50 g/L。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①急性腎衰竭;②嚴(yán)重心肺功能不全、惡性高血壓;③少尿、無尿患者;④無法合作者。共得研究病例300 例，按照腎衰竭失代償期、衰竭期、尿毒癥期3 個階段分別進(jìn)行對照觀察，各階段按入組順序隨機(jī)分為治療組與對照組，每組各50 例。年齡20～71 (59.2±9.4)歲，病程1～5 (2.9±1.8)年。兩組年齡及病程差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組:對照組所有病例均執(zhí)行常規(guī)降壓、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)紊亂等西醫(yī)治療，降壓藥物選擇以長效CCB、ACEI、ARB 及利尿劑為主;糾正貧血主要以促紅細(xì)胞生成素、鐵劑為主。透析患者執(zhí)行每周最少8 h 透析。

1.2.2 治療組:治療組在執(zhí)行對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予活血祛瘀中藥治療，基本用藥:生大黃10 g，丹參20 g，川芎12 g，三七6 g，當(dāng)歸12 g，水蛭6 g，黃芪30 g 為主，濕濁明顯者加白花蛇舌草20 g，積雪草30 g，茵陳20 g。痰濁明顯者加茯苓15 g，半夏8 g，生薏苡仁30 g;脾虛明顯者加白術(shù)、茯苓各15 g，山藥20 g。水煎取汁300 mL，每日1 劑，分2 次口服。另加用中藥保留灌腸，基本用藥為生大黃15 g，血余炭、蒲黃炭、煅牡蠣各30 g，土茯苓20 g;大便干結(jié)者加芒硝10 g;濕熱明顯者加六月雪、蠶砂各20 g。水煎取汁300 mL，每日1 次，保留灌腸。

兩組均連續(xù)用藥6 個月，觀察療效、統(tǒng)計分析實驗室檢查指標(biāo)。兩組治療過程中均不使用其它類型中藥制劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況:癥狀、體征(用積分法表示)改善情況。

1.3.2 主要理化指標(biāo):入院后即及時檢查血壓、Scr、BUN、UA、電解質(zhì)、Hb、Ccr，之后每月1次，連續(xù)復(fù)查半年，追蹤各指標(biāo)變化。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照2002 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》。［2］顯效:①癥狀積分減少＞60%;②Ccr 增加＞20%;③Scr 降低＞20%。有效:①癥狀積分減少＞30%;②Ccr 增加＞10%;③Scr 降低10%。穩(wěn)定:①癥狀積分減少＜30%;②Ccr 無降低或增加＜10%;③Ser 降低＞10%。無效:①臨床癥狀無改善或加重;②Ccr 降低;③Scr增加。

以上評價指標(biāo)中，各療效判斷均需具備其中第①項，②、③中有1 項滿足即可判定?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s 表示，組間比較采用單因素方差分析;兩兩比較采用q 檢驗，治療前后比較采用配對t 檢驗，3 期之間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 3 期患者臨床療效比較 3 期患者治療后對比，各治療組療效明顯優(yōu)于對照組，3 期治療組有效率分別為失代償期86%，衰竭期84%，尿毒癥期70%;對照組有效率分別為失代償期64%，衰竭期66%，尿毒癥期44%。3 期治療組和對照組總有效率比較差異有顯著性(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組3 期患者臨床療效比較 n=50，例(%)

2.2 3 期患者治療后實驗室指標(biāo)變化比較 治療前3 期各治療組與對照組BUN、Ccr、Scr、Hb比較差異無顯著性(P 均＞0.05);兩組3 期治療后，治療組各指標(biāo)均較治療前差異有顯著性(P均＜0.05)。3 期中，以衰竭期各觀察指標(biāo)好轉(zhuǎn)明顯，對照組除衰竭期Ccr 治療后與治療前差異有顯著性(P＜0.05)外，其余指標(biāo)差異無顯著性(P＞均0.05);兩組治療后，治療組與對照組各指標(biāo)比較，差異均有顯著性(P 均＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組3 期治療前后BUN、Ccr、Scr、Hb 比較 n=50，(±s)

表2 兩組3 期治療前后BUN、Ccr、Scr、Hb 比較 n=50，(±s)

注:與本組治療前比較，* P＜0.05，(t 檢驗);與對照組治療后比較，#P＜0.05，(q 檢驗)

分期 組別 時間 BUN (mmol/L) Ccr (mL/min) Scr (μmol/L) Hb (g/L)治療前 15.23±3.25 27.74±6.53 284.08±53.23 95.33±7.54失代償期治療組對照組治療后 10.95±1.01* # 30.63±8.57* # 237.38±43.16* # 105.38±10.61* #治療前 15.27±4.31 28.32±9.26 282.52±67.87 95.67±6.14治療后 14.86±3.22 26.05±0.51 278.86±0.68 96.32±5.39衰竭期治療組對照組治療前 23.56±3.15 15.69±4.23 525.25±32.11 72.36±10.17治療后 14.22±3.85* # 25.43±5.69* # 206.37±30.58* # 97.25±12.38* #治療前 24.09±3.43 15.25±4.56 522.36±35.87 73.25±10.55治療后 17.56±4.06 21.87±4.98* 288.95±35.56 91.82±10.87尿毒癥期治療組對照組治療前 28.23±6.75 7.04±1.53 794.08±53.23 76.33±8.52治療后 17.95±2.01* # 9.63±2.07* # 647.31±32.16* # 110.38±10.61* #治療前 30.27±7.31 7.32±1.86 774.72±87.87 79.13±6.14治療后 28.86±3.22 7.75±0.57# 751.36±0.18 82.32±5.69

3 討論

慢性腎衰竭的病因主要有原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球病變、腎小管間質(zhì)病變、腎血管病變、遺傳性腎病等。目前多數(shù)認(rèn)為引起慢性腎衰竭的病因比較多，多種原因引起了腎實質(zhì)損害，并且進(jìn)行性惡化，其中涉及了肌體的多個系統(tǒng)，例如:酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、代謝產(chǎn)物排出障礙以及內(nèi)分泌物質(zhì)的生成與失活失控，［3］涉及病因廣泛，其始發(fā)因素不明確，故發(fā)生發(fā)展機(jī)制不明確。慢性腎衰竭可以分為4 個階段:腎功能代償期、腎功能失代償期、腎衰竭期和尿毒癥期，在不同的階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同，早期可以無癥狀，或有乏力、腰酸等不適;隨著病情的進(jìn)展，可以出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等，在尿毒癥期可以出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性心力衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有“慢性腎衰竭”的定義，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)可以歸結(jié)為“癃閉”“關(guān)格”“腎風(fēng)”“溺毒”等病名，［4］也可以涉及“水腫”“尿血”“尿濁”等疾病。由于慢性腎衰竭病變遷延日久，臟腑功能虛損，故其中多以脾、腎虛為主。遇外感、內(nèi)傷等因素導(dǎo)致脾腎虛損加重，脾虛則運(yùn)化無權(quán)，腎虛則開闔失司，病程日久則氣損及陽，陽損及陰，最后導(dǎo)致腎氣衰憊，分清泌濁失司，形成濁毒內(nèi)停，瘀血阻滯而發(fā)諸證。中醫(yī)治療慢性腎衰竭可以根據(jù)具體情況辨證為水濕內(nèi)停、脾腎陽虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、濕瘀互結(jié)、濁毒內(nèi)蘊(yùn)等，但血瘀是貫穿整個慢性腎衰竭病程的重要因素，故《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“瘀血不去，其水乃成?！?《血證論》說:“瘀血化水，亦發(fā)水腫。”所以，脾腎虛損，水濕不得健運(yùn)而內(nèi)蘊(yùn)，因虛致瘀，血水同源，則導(dǎo)致濁毒內(nèi)停，血運(yùn)受阻而瘀滯，由此引發(fā)諸證。近代對慢性腎臟病與血瘀的關(guān)系也有充分的認(rèn)識，如葉任高教授根據(jù)對病理的認(rèn)識，推斷慢性腎病自始至終有血瘀存在，認(rèn)為血瘀是本病持續(xù)發(fā)展和腎功能進(jìn)行性減退的原因。皮持衡教授認(rèn)為慢性腎衰竭患者病程日久，病勢纏綿，在病變過程中可出現(xiàn)不同程度的水腫、血尿、固定腰痛或如針刺、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗，肌膚甲錯或有瘀點(diǎn)、瘀斑等瘀血表現(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎臟病理學(xué)改變也可以佐證“淤血”在腎臟病發(fā)病中的重要意義。西醫(yī)理論認(rèn)為，血瘀主要是血液發(fā)生“濃、黏、聚、凝”等現(xiàn)象，［5］也就是血液流變學(xué)的改變，可以導(dǎo)致血液瘀滯。腎臟血液灌流量大，腎小球由毛細(xì)血管網(wǎng)組成，除了有濾過功能外，還有腎素內(nèi)分泌等功能，在病理狀態(tài)下，血管細(xì)長，血流阻力增大，流速變慢，血液黏稠度增高，使氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致腎臟瘀阻絡(luò)傷，導(dǎo)致腎臟瘀血證的形成。所以血瘀證既是誘發(fā)及加重慢性腎臟病的病理因素，也是發(fā)病及病機(jī)演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié);［6］如慢性腎炎腎臟彌漫性病理改變主要表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生，血小板凝集形成毛細(xì)血管栓塞，腎小球基底膜增厚進(jìn)而發(fā)展為腎小球變性、腎小管和間質(zhì)纖維化，最終發(fā)展到腎萎縮，這些也都包括在“內(nèi)結(jié)為瘀”的內(nèi)涵之中。吉勤等認(rèn)為，腎小球疾病發(fā)病原理中有兩大主要因素:自身免疫反應(yīng)和血凝障礙。特別是血液高凝狀態(tài)及脂質(zhì)代謝紊亂，幾乎見于所有類型慢性腎臟病，并對腎臟病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后有重要影響。［7］因此，把活血祛瘀法用于慢性腎衰竭治療的重要性不言而喻。

現(xiàn)代藥理學(xué)對于活血祛瘀中藥的藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥往往可以改善血流、調(diào)節(jié)血液黏稠度及凝血功能異常，［8］具有增強(qiáng)纖維蛋白溶解性，抑制血小板聚集;消除炎癥，減少滲出，促進(jìn)炎癥滲出吸收及改善腎臟血液循環(huán)，抗纖維化等作用。而腎纖維化幾乎是所有腎臟疾病進(jìn)展到終末期腎衰竭的共同通路，腎纖維化是發(fā)生在腎臟的微型瘕積。［6］所以合理使用活血祛瘀中藥能有效的增加腎臟血液循環(huán)，減輕腎臟炎癥反應(yīng)以及阻斷腎臟纖維化進(jìn)程。在應(yīng)用活血祛瘀法時，主要有“散瘀”“通瘀” “逐瘀” “破瘀”4 種方法，臨床主要以“散瘀、通瘀”比較常用。本研究主要應(yīng)用生大黃、丹參、川芎、三七、當(dāng)歸、水蛭、黃芪等活血化瘀藥物組方，生大黃、丹參性味苦寒，具有涼血、活血、祛瘀的作用;川芎性溫，走而不守，具有活血行氣的作用，既能行散又入血分;三七甘溫，有散瘀止血功能;當(dāng)歸、黃芪性味甘溫，具有補(bǔ)氣、活血功能;水蛭咸苦，破血逐瘀力量較強(qiáng);以上諸藥，甘溫和苦寒藥物合用，既能防止苦寒太過損傷脾胃，又能防止溫補(bǔ)太過耗氣傷血;當(dāng)歸、黃芪、川芎合用，既能補(bǔ)氣活血，又能借川芎走而不守的作用加強(qiáng)行氣活血作用;三七、水蛭合用，既能破血逐瘀，又能散瘀止血，在加強(qiáng)破血散瘀的同時又能防止水蛭破血逐瘀引起的出血之證。以上藥物組方，溫補(bǔ)和寒涼并用，補(bǔ)血和行血并用，破血和止血并用，共奏補(bǔ)氣活血、行氣散結(jié)、破血逐瘀的作用。西醫(yī)研究也發(fā)現(xiàn)，大黃具有殺菌、抗炎作用，能夠抑制或減少肌體變態(tài)反應(yīng)性損害，且有助于清除免疫復(fù)合物，并具有消腫、鎮(zhèn)痛的作用。［9］丹參、川芎可擴(kuò)張外周血管，使腎臟局部血液流量增加，能夠加快損傷組織的修復(fù)。［10］大黃、丹參、當(dāng)歸、三七等許多活血化瘀中藥均有一定的免疫抑制作用，能夠調(diào)整肌體的免疫狀態(tài)。［11］水蛭具有類炎性介質(zhì)拮抗劑，高效清除循環(huán)免疫復(fù)合物和調(diào)節(jié)肌體免疫功能作用，同時能減少腎小球內(nèi)纖維蛋白相關(guān)抗原沉積，減輕腎小球系膜細(xì)胞增殖和腎小球硬化，改善腎功能等作用。［12］崔冰［13］等發(fā)現(xiàn)黃芪注射液可改善血液流變性和微循環(huán)，降低血漿黏度、紅細(xì)胞聚集度、纖維蛋白含量，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，抑制血小板的聚集，減輕血液高凝狀態(tài)，從而抑制凝血過程誘生的ET (內(nèi)皮素)產(chǎn)生。

本研究中，加用活血祛瘀中藥治療的3 期慢性腎衰竭患者的療效明顯優(yōu)于對照組，各期總有效率明顯提高，但隨著慢性腎衰竭病程的進(jìn)展，其有效率逐漸下降;在3 期治療后指標(biāo)觀察中，各期治療后觀察指標(biāo)均比治療前好轉(zhuǎn)，但以衰竭期治療后的指標(biāo)改善最為明顯;進(jìn)入尿毒癥期患者的治療后有效率和指標(biāo)改善情況均不如前兩期明顯;所以對于慢性腎衰竭患者早期進(jìn)行活血祛瘀中藥的治療能明顯地提高患者的生活質(zhì)量，減緩慢性腎衰竭病情的進(jìn)展;對于尿毒癥期的患者，在辨證論治的情況下，也可以酌情使用活血祛瘀中藥治療。

綜上所述，活血祛瘀中藥能明顯地提高慢性腎衰竭患者的治療效果，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，但其有效率隨著慢性腎衰竭病程的進(jìn)展逐漸下降。所以早期應(yīng)用活血祛瘀中藥治療慢性腎衰竭能明顯地提高治療效果，減緩病程的進(jìn)展，減輕患者的痛苦，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

［1］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)［M］.13 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.2 187

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］．北京.中國醫(yī)藥科技出版社，2002.163－167

［3］楊建民.活血化瘀法與腎臟?。跩］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(10):1 872－1 873

［4］徐梅香，李紅霞.腎衰寧片治療慢性腎衰竭69 例［J］.光明中醫(yī)，2013，28 (3):486－487

［5］武士鋒，王自敏.王自敏從“瘀”論治慢性腎臟病經(jīng)驗［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2010，44 (6):19－20

［6］王永鈞，張敏鷗．痰瘀互結(jié)與腎內(nèi)微型癮積［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4 (1):1－3

［7］吉勤，楊蕊嬌.活血化瘀法治療慢性腎臟病概況［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30 (9):71－72

［8］姚書東，王澤蘭.中藥結(jié)腸透析治療慢性腎功能衰竭的臨床觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5 (4):66－67

［9］沈會，陶漢華，張詔，等．基于《金匱要略》虛勞理論探討慢性腎功能衰竭的辨治規(guī)律［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29 (3):752－754

［10］唐英，朱祎，王東，等.黃芪、丹參有效單體對慢性腎功能衰竭大鼠腎組織轉(zhuǎn)化生長因子β1 和結(jié)締組織生長因子mRNA 的影響［J］.中醫(yī)雜志，2014，55 (2):144－147

［11］舒菁菁，李菲，董雅芬，等．丹參素藥理作用及機(jī)制的研究進(jìn)展［J］．藥學(xué)實踐雜志，2012，4 (30):266

［12］陳香美，徐啟河，張穎，等.重組水蛭素延緩部分腎切除大鼠慢性進(jìn)行性腎損傷的初步研究［J］．中華內(nèi)科雜志，1998，37 (12):838－839

［13］崔冰，姚孟英，陶雅非．黃芪注射液對慢性腎衰竭病人腎功能及內(nèi)皮素的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，3 (6):166－167