黃葵膠囊聯(lián)合貝那普利對(duì)特發(fā)性膜性腎病低危患者的療效影響

河北省鹿泉市人民醫(yī)院 韓世偉 董春霞 郭 嵐 胡志娟 (鹿泉050200)

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是成人原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型之一，在原發(fā)性腎病綜合征的構(gòu)成比呈增加趨勢(shì)。其病理特點(diǎn)是毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚，上皮下免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光IgG 和C3 沿毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積。在IMN 中，以IgG 亞型IgG4 沉積為主，而繼發(fā)性膜性腎病以其他IgG 亞型為主。［1－2］IMN 多數(shù)患者表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿，血尿少見。未經(jīng)治療的IMN 患者的預(yù)后具有多樣性，約34%～62% 的患者進(jìn)展為腎功能不全，14%～56% 的患者自發(fā)緩解。［3］根據(jù)尿蛋白及初始腎功能的情況將IMN 患者分為低危、中危、高危3 個(gè)層次。對(duì)于24 h 尿蛋白定量＜4.0 g 的低?；颊呖蓵翰挥眉に睾兔庖咭种苿?，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑及抗凝、活血、調(diào)脂等措施。本文分析75 例IMN 低?；颊邞?yīng)用貝那普利、黃葵膠囊及二者聯(lián)合方案的治療效果，分析聯(lián)合用藥的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年9月在我院經(jīng)腎活檢確診為特發(fā)性膜性腎病的患者216 例，其中男性110 例，女性106 例，年齡22～71 歲。根據(jù)其腎功能和24 h 尿蛋白定量將初始腎功能正常，24 h 尿蛋白定量＜4.0 g/d 的患者作為低?；颊?，不予以激素及免疫抑制劑治療。符合條件的低危患者共75 例，男性39 例，女性36 例。將低危患者隨機(jī)分為3 組，黃葵膠囊組、貝那普利組和聯(lián)合治療組，每組25 例。黃葵膠囊組年齡(45.2±6.5)歲，病程(5.2±3.1)月;貝那普利組年齡 (46.4±6.1)歲，病程 (5.4±2.9)月;聯(lián)合治療組年齡 (44.6±6.3)歲，病程(5.0±3.2)月;各組的年齡、病程、基線病情水平差異無(wú)顯著性，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn):排除自身免疫性疾病、腫瘤、感染及藥物等繼發(fā)性因素，明確診斷為特發(fā)性膜性腎病;腎組織光鏡檢查時(shí)腎小球不少于10 個(gè)。所有腎組織標(biāo)本均行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。

1.3 治療方法 所有患者根據(jù)具體病情予以降脂藥物、抗血小板黏附藥物以及改善腎臟微循環(huán)的中成藥等非特異性治療。在此基礎(chǔ)上，黃葵膠囊組患者給予黃葵膠囊(江蘇蘇中藥業(yè)股份有限公司)5 粒，每日3 次;貝那普利組患者給予鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司)10 mg，每日1 次;聯(lián)合治療組同時(shí)給予上述兩種藥物。觀察療程均為8 周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后測(cè)量血壓，并測(cè)定血清白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、24 h 尿蛋白(24 hUP)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D－二聚體(D－Dimer)。

1.5 療效判定 完全緩解(CR)定義為24 hUP≤0.3 g，Scr、Alb 在正常范圍內(nèi);部分緩解(PR)定義為在腎功能穩(wěn)定的前提下，24 hUP 在0.3～2.5 g 之間，且下降的幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的50%;未緩解(NR)定義為24 hUP 下降的幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的50%，或者24 hUP≥3.5 g，或者血肌酐上升的幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的50%。腎臟死亡(RD)定義為終末期腎病、透析或腎移植，以腎臟死亡或死亡為終點(diǎn)事件?？偩徑饴?完全緩解率+部分緩解率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間差異比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸情況 75 例患者中13 例完全緩解，42 例部分緩解，20 例未緩解，無(wú)腎臟死亡患者發(fā)生，總緩解率為73%。聯(lián)合治療組總緩解率明顯高于其他兩組(P＜0.05)，詳見表1。

表1 3 組治療轉(zhuǎn)歸情況 例(%)

2.2 治療前后血壓的比較 3 組治療前、治療后收縮壓、舒張壓血壓差異無(wú)顯著性 (P＞0.05);各組治療后與治療前比較血壓差異有顯著性(P＜0.05)，詳見表2。

表2 3 組治療前后血壓的比較 mmHg，(±s)

表2 3 組治療前后血壓的比較 mmHg，(±s)

組別 例數(shù) 時(shí)間 收縮壓 舒張壓黃葵膠囊組 25 治療前138.8±12.6 83.6±9.1治療后133.5±10.1 78.4±8.0貝那普利組 25 治療前136.1±10.4 82.5±10.2治療后131.3±9.2 76.3±7.8聯(lián)合治療組 25 治療前137.3±11.2 81.4±9.8治療后131.9±8.7 75.4±8.6

2.3 治療前后生化指標(biāo)的比較 3 組治療后Alb、24 hUP、TC、TG 較治療前均明顯改善(P＜0.05)，聯(lián)合治療組Alb 較黃葵膠囊組和貝那普利組顯著升高、24 hUP 顯著降低 (P＜0.05);Scr 治療前后無(wú)明顯變化(P＞0.05)。詳見表3。

表3 3 組治療前后部分生化指標(biāo)的比較 (±s)

表3 3 組治療前后部分生化指標(biāo)的比較 (±s)

注:與治療前比較，* P＜0.05;與黃葵膠囊組、貝那普利組治療后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 Alb (g/L) 24 hUP (g/d) Scr (μmol/L) TC (mmol/L) TG (mmol/L)黃葵膠囊組 治療前 23.80±2.70 3.10±0.60 80.40±12.30 6.59±1.13 2.03±0.41治療后 29.60±1.90* 2.20±0.30* 78.80±11.10 4.47±0.98* 1.66±0.35*貝那普利組 治療前 22.50±2.50 3.20±0.50 81.30±11.80 7.01±1.04 1.97±0.38治療后 28.80±2.00* 2.30±0.20* 77.60±10.40 4.55±0.87* 1.68±0.34*聯(lián)合治療組 治療前 23.20±2.80 3.20±0.70 82.10±10.90 6.78±1.08 1.96±0.47治療后 32.50±1.80* # 1.90±0.20* # 79.20±9.90 4.37±0.91* 1.65±0.39*

2.4 3 組治療前后FIB 和D－Dimer 的比較 3組治療后FIB 和D－Dimer 較治療前均明顯下降(P＜0.05)，聯(lián)合治療組較黃葵膠囊組和貝那普利組顯著降低(P＜0.05)。詳見表4。

3 討論

IMN 在我國(guó)約占原發(fā)性腎小球疾病的10%，僅次于IgA 腎病和系膜增生性腎小球腎炎，［4］是成人腎病綜合征的重要病因，且該病理類型血栓栓塞的合并癥較多，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，是腎病綜合征病人常見的反復(fù)發(fā)作和最后導(dǎo)致腎功能衰竭的原因。腎病綜合征病人血中而因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ含量不足，因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量升高，因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅹ和Ⅺ活性增強(qiáng)，凝血因子的含量改變是由于小分子蛋白從尿中丟失和肝臟代償合成蛋白增加所致。低蛋白血癥促使肝臟代償性的、非選擇性的合成功能亢進(jìn)，肝臟對(duì)TC、TG 及脂蛋白的合成增加，脂蛋白脂酶活性降低，致使脂類清除障礙，引起高脂血癥。而高脂血癥促使血小板對(duì)ADP、膠原、花生四烯酸(AA)、凝血酶等激動(dòng)劑聚集反應(yīng)增強(qiáng)。［5］本研究經(jīng)腎活檢確診為特發(fā)性膜性腎病的患者216 例，其中男性110 例，女性106 例?；颊咭运[、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，42.6%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，70.2%的患者伴有鏡下血尿，普遍存在高凝狀態(tài)，F(xiàn)IB 及D－Dimer 水平明顯升高。病理顯示為在腎小球基底膜，上皮下電子致密物沉積，基底膜增厚，系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕微增生，腎小管、腎間質(zhì)病變較輕，病理分期以I－II 期為主，占90.5%。

表4 3 組治療前后FIB 和D－Dimer 的比較 (±s)

表4 3 組治療前后FIB 和D－Dimer 的比較 (±s)

注:與治療前比較，* P＜0.05;與黃葵膠囊組、貝那普利組治療后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 FIB (g/L) D－Dimer (mg/L)黃葵膠囊組 治療前 5.37±0.93 0.63±0.10治療后 4.01±0.58* 0.49±0.07*貝那普利組 治療前 5.42±1.01 0.64±0.11治療后 4.11±0.46* 0.50±0.07*聯(lián)合治療組 治療前 5.45±0.86 0.67±0.09治療后 3.43±0.54* # 0.44±0.05*#

目前，IMN 的治療主要包括對(duì)因治療和對(duì)癥治療。對(duì)因治療主要包括糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、他克莫司等免疫抑制治療;非特異性的對(duì)癥治療主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑降低尿蛋白、控制血壓、改善腎臟微循環(huán)和調(diào)脂治療等。

黃葵膠囊其成分為黃蜀葵花，含5 種黃酮類化合物，是錦葵科秋葵屬植物黃蜀葵的花朵，主產(chǎn)于我國(guó)的中南、西南、華東、華北等地區(qū)。據(jù)《嘉祐本草》記載，黃蜀葵花的主要功效為清熱除濕、消腫解毒。［6］黃蜀葵花治療慢性腎臟病的機(jī)制包括抑制免疫反應(yīng)、減輕炎癥反應(yīng)、抗血小板聚集、降血脂、清除氧自由基、改善腎纖維化、保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞等。［7］譚富媛等應(yīng)用黃葵膠囊治療難治性膜性腎病示，總有效率明顯提高，24 hUP 減少。［7］

根據(jù)IMN 患者的腎功能和24 h 尿蛋白定量將初始腎功能正常，24 h 尿蛋白定量＜4.0 g/d 的患者作為低?；颊?，可暫不予以激素及免疫抑制劑治療，采用以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等為主要藥物的非特異治療。對(duì)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者75 例分別給予黃葵膠囊、貝那普利以及兩種藥物的聯(lián)合治療。結(jié)果顯示:聯(lián)合治療組總緩解率高于其他兩組(P＜0.05);3 組治療后Alb、24 hUP、TC、TG 均較治療前明顯改善，聯(lián)合治療組Alb 較黃葵膠囊組和貝那普利組顯著升高，24 hUP 顯著降低;3 組治療后FIB 和D－Dimer 均較治療前明顯下降，聯(lián)合治療組FIB 和D－Dime 較黃葵膠囊組或貝那普利組顯著降低。結(jié)果表明，黃葵膠囊組和貝那普利組在降低IMN 低?；颊吣虻鞍?、升高血清白蛋白以及降低血脂、改善高凝狀態(tài)方面均有很好的效果，但聯(lián)合治療組的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥組。

綜上所述，黃葵膠囊聯(lián)合貝那普利片治療IMN低?；颊咴诮档湍虻鞍?、改善血脂、高凝狀態(tài)方面均明顯優(yōu)于單藥治療方案，安全性較好。由于本研究納入觀察的樣本量較小，此結(jié)論尚有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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