分級(jí)診療與慢性病優(yōu)化管理實(shí)證研究

■ 袁加俊趙列賓陸 璇董 斌張明延陸 駱趙耐青仇曉春陳英耀鄭益川

分級(jí)診療與慢性病優(yōu)化管理實(shí)證研究

■ 袁加?、佗圳w列賓①②③陸 璇④董 斌①張明延⑤陸 駱①趙耐青⑥仇曉春⑦陳英耀⑥鄭益川④

分級(jí)診療 慢性病 糖尿病 衛(wèi)生改革

目的：以社區(qū)慢性病優(yōu)化管理為突破口，探討實(shí)現(xiàn)和完善分級(jí)診療體系的有效模式。方法：通過評(píng)價(jià)項(xiàng)目在實(shí)施分級(jí)診療工作前后入組患者臨床指標(biāo)管理效果、區(qū)域醫(yī)療協(xié)作情況、患者滿意度以及相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本，分析模式的效果。結(jié)果：上海嘉定分級(jí)診療模式實(shí)施12個(gè)月后，患者臨床管理效果提升明顯，全-專聯(lián)合背景下的轉(zhuǎn)診會(huì)診數(shù)量及內(nèi)涵均有明顯提升；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，分級(jí)診療一年節(jié)省疾病支出顯著。結(jié)論：政府主導(dǎo)、專科參與、社區(qū)聯(lián)合的上海嘉定分級(jí)診療模式，以慢性病優(yōu)化管理為切入點(diǎn)，以疾病管理質(zhì)量為工作要素，在完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效激勵(lì)機(jī)制的基礎(chǔ)上，有效推動(dòng)了區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作和分級(jí)診療工作的開展，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的高效利用和有序就醫(yī)。

Author's address：Affiliated Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University, No.197, Ruijin Er Road, Shanghai, 200020, PRC

近 20年，我國衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)嵤┑淖杂删歪t(yī)模式，方便了病患選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但也逐漸顯現(xiàn)出醫(yī)療資源利用效率不高、就醫(yī)無序、基層衛(wèi)生服務(wù)功能弱化等問題。2008年以來，全國各地積極探索區(qū)域衛(wèi)生資源縱向整合的新模式[1-2]，但由于各級(jí)醫(yī)院功能定位、臨床職業(yè)者專業(yè)能力、患者就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)保支付方式等問題，以雙向轉(zhuǎn)診為重要內(nèi)容的衛(wèi)生資源整合尚未取得明顯實(shí)效[3]。國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《2015年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知》，明確要求大力推進(jìn)分級(jí)診療[4]，通過加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)間的有序銜接，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的理想就醫(yī)模式。根據(jù)文件精神，糖尿病等慢性病防治和管理，應(yīng)成為推動(dòng)建立新型分級(jí)診療模式的突破口。近年來，一些地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試以這些慢性疾病的優(yōu)化管理為切入點(diǎn)，在推進(jìn)分級(jí)診療工作中取得了很好成效[5-8]。本研究以社區(qū)糖尿病優(yōu)化管理為突破口，從項(xiàng)目實(shí)施、過程管理、技術(shù)手段、項(xiàng)目成效等方面著手，探討實(shí)現(xiàn)和完善分級(jí)診療體系的有效模式。

1 項(xiàng)目背景

醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置和有效利用一直以來都是我國醫(yī)改的重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。近年來，北京、上海等市通過組建“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”，以期實(shí)現(xiàn)整合衛(wèi)生資源，優(yōu)化配置、提高使用效率的目的[9]。本研究的地區(qū)樣本為上海市嘉定區(qū)，疾病樣本選為糖尿病。該區(qū)地處上海西北郊縣，設(shè)有6家二級(jí)醫(yī)院和13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，距離中心城區(qū)42公里。與其它地區(qū)一樣，上海市嘉定區(qū)面臨人口老齡化，慢性病發(fā)病率高等問題。社區(qū)負(fù)責(zé)組織開展糖尿病患者篩查、初步診斷、登記建檔、常規(guī)治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。對(duì)照疾病防治指南要求，缺乏高質(zhì)量的隨訪和基本治療，是目前社區(qū)管理糖尿病等慢性病防治中的大問題。根據(jù)國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》精神，嘉定區(qū)著手構(gòu)建以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系。為了全面提升老年慢性病患者在社區(qū)的管理效果，嘉定區(qū)與瑞金醫(yī)院合作，以糖尿病為試點(diǎn)病種，在馬陸、外岡、菊?qǐng)@社區(qū)開展區(qū)域分級(jí)診療試點(diǎn)和效果評(píng)價(jià)（表1）。

1.1 項(xiàng)目實(shí)施

2012年8月，嘉定區(qū)與瑞金醫(yī)院簽署 “瑞金-嘉定”全科-?？坪献骺蚣軈f(xié)議，以社區(qū)糖尿病優(yōu)化管理為試點(diǎn)，推進(jìn)分級(jí)診療工作。2013年3月，嘉定區(qū)衛(wèi)生局發(fā)文確定馬陸鎮(zhèn)、外岡鎮(zhèn)和菊?qǐng)@新區(qū)為項(xiàng)目試點(diǎn)單位，并成立了領(lǐng)導(dǎo)和工作小組，包含：區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心及各試點(diǎn)社區(qū)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。成立?？坪蜕鐓^(qū)分級(jí)診療協(xié)作團(tuán)隊(duì)，?？品矫嬗扇鸾疳t(yī)院和瑞金醫(yī)院嘉定分院的糖尿病專科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、健康教員和管理者組成，社區(qū)方面由社區(qū)醫(yī)院項(xiàng)目分管領(lǐng)導(dǎo)、家庭醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士組成。設(shè)立質(zhì)量管理小組，由嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心和瑞金醫(yī)院專家共同組成，旨在開展患者隨訪和管理質(zhì)量的監(jiān)控。項(xiàng)目組對(duì)嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)、外岡鎮(zhèn)和菊?qǐng)@新區(qū)已在社區(qū)建立健康檔案并與家庭醫(yī)生簽約管理的糖尿病患者開展宣傳和動(dòng)員，截止到2014年8月，共有1359名糖尿病患者納入項(xiàng)目管理。為了有效評(píng)價(jià)分級(jí)診療及協(xié)作的效果，項(xiàng)目組以家庭醫(yī)生為單位，對(duì)其管理的患者進(jìn)行了分組，按地域和社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)的患者小組進(jìn)行分級(jí)管理，同時(shí)設(shè)立非分級(jí)管理小組以便對(duì)照比較管理成效的差異。工作組制訂“上海嘉定分級(jí)診療工作方案（糖尿病）”（見圖1），著力推進(jìn)6項(xiàng)舉措：

表1 嘉定區(qū)馬陸、外岡、菊?qǐng)@醫(yī)療服務(wù)社區(qū)情況

圖1 上海嘉定分級(jí)診療工作模式

1.1.1 規(guī)范臨床治療過程。根據(jù)臨床診療指南和實(shí)際操作需要，由專科醫(yī)生制訂疾病控制目標(biāo)、診療路徑以及臨床用藥。同時(shí)，設(shè)定社區(qū)邀請(qǐng)醫(yī)院?？茣?huì)診、轉(zhuǎn)診和聯(lián)合健康教育的臨床評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和具體實(shí)施內(nèi)容，對(duì)所有參加項(xiàng)目的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展定期培訓(xùn)，使之明確和掌握。

1.1.2 配備必要臨床藥品。梳理醫(yī)院?？坪蜕鐓^(qū)涉及糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥治療的藥物種類和品規(guī)，為社區(qū)醫(yī)院配置必備藥品，確保專科和社區(qū)在臨床用藥方面的一致性和連貫性。

1.1.3 強(qiáng)化患者疾病監(jiān)測(cè)。將家庭醫(yī)生規(guī)范開展患者疾病治療和臨床項(xiàng)目檢測(cè)納入其質(zhì)量控制的范圍，由專人負(fù)責(zé)每月對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隨訪患者的質(zhì)量，血糖和血壓測(cè)定情況，藥物治療調(diào)整和不良反應(yīng)等進(jìn)行監(jiān)控和反饋，所有患者由項(xiàng)目組每月提供1次免費(fèi)的血糖監(jiān)測(cè)，以了解臨床治療的效果。

1.1.4 建立分級(jí)協(xié)作機(jī)制。以書面協(xié)議的形式，確定社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與醫(yī)院專科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的緊密業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。確定醫(yī)院和社區(qū)項(xiàng)目協(xié)調(diào)人，統(tǒng)籌安排患者會(huì)診、轉(zhuǎn)診和健康教育事宜。建立臨床需求審核機(jī)制，對(duì)社區(qū)提出的會(huì)診和轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，從臨床必要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并督促符合分級(jí)診療指征的對(duì)象，及時(shí)提出申請(qǐng)。

1.1.5 應(yīng)用移動(dòng)信息系統(tǒng)。項(xiàng)目組開發(fā)了“慢性病社區(qū)健康管理移動(dòng)工作站”（國家軟件著作權(quán)登記號(hào)2014SR072831），是開展分級(jí)診療協(xié)作的重要技術(shù)支撐，是醫(yī)防一體化的電腦系統(tǒng)，可在平板電腦上操作。除具有社區(qū)常規(guī)健康檔案的記錄功能外，還涵蓋與慢性病診治和隨訪相關(guān)的檢查、治療和評(píng)估項(xiàng)目。通過這個(gè)移動(dòng)工作站，家庭醫(yī)生可在居家隨訪的同時(shí)，開醫(yī)囑，查檢查報(bào)告，調(diào)閱病史記錄。血糖和血壓測(cè)定結(jié)果可通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)傳輸。以移動(dòng)工作站為載體，家庭醫(yī)生可在任意時(shí)間，就患者病情，與?？漆t(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻會(huì)診。患者的臨床診治記錄可為?？漆t(yī)生實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程調(diào)閱。通過系統(tǒng)的預(yù)約功能，家庭醫(yī)生可隨時(shí)隨地為患者預(yù)約申請(qǐng)?？漆t(yī)生的會(huì)診和轉(zhuǎn)診，免去了患者往返醫(yī)院和社區(qū)奔波掛號(hào)的情況。工作站劃分不同的功能和權(quán)限，各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組長，以及項(xiàng)目質(zhì)量管理小組均可了解每位家庭醫(yī)生在管患者的控制質(zhì)量，每月生成患者管理質(zhì)量報(bào)告。

1.1.6 開展管理質(zhì)量績(jī)效考核?；诎捶?wù)績(jī)效支付理論（P4P）[10]，對(duì)按臨床規(guī)范開展患者管理，幫助更多患者實(shí)現(xiàn)疾病良好控制達(dá)標(biāo)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)給予獎(jiǎng)勵(lì)，包括：規(guī)范隨訪獎(jiǎng)和達(dá)標(biāo)獎(jiǎng)。根據(jù)各家庭醫(yī)生小組中規(guī)范隨訪和疾病控制達(dá)標(biāo)的患者人數(shù)，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按年度實(shí)施物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和現(xiàn)場(chǎng)表彰。

評(píng)價(jià)各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在實(shí)施分級(jí)診療工作前后，其患者管理效果、區(qū)域醫(yī)療協(xié)作、患者對(duì)社區(qū)管理的滿意度以及相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的變化。

2 結(jié)果

上海嘉定區(qū)分別在馬陸、外岡和菊?qǐng)@3個(gè)社區(qū)建立了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，開展了分級(jí)診療項(xiàng)目，總簽約管理2型糖尿病患者1359名，其中馬陸425名，外岡520名，菊?qǐng)@414名。

2.1 分級(jí)診療與疾病優(yōu)化管理

項(xiàng)目實(shí)施后一年開展效果評(píng)價(jià)。以疾病管理中重點(diǎn)臨床指標(biāo)為達(dá)標(biāo)目標(biāo)。參與分級(jí)診療的患者總體達(dá)標(biāo)比例由47.2%提升到57.5%，增加了10.3%。期間，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與醫(yī)院專科團(tuán)隊(duì)合作，累計(jì)會(huì)診達(dá)48人次；通過遠(yuǎn)程網(wǎng)上預(yù)約申請(qǐng)方式，3個(gè)社區(qū)和醫(yī)院間互轉(zhuǎn)患者45人次；在專科醫(yī)生指導(dǎo)下，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在社區(qū)開展了1269人次藥物治療方案調(diào)整；以視頻教育方式，在社區(qū)和患者家庭開展了6475人次遠(yuǎn)程管理指導(dǎo)。社區(qū)患者對(duì)基于疾病優(yōu)化管理分級(jí)診療模式的接受度達(dá)98.32%（圖2）。

2.2 分級(jí)診療與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

對(duì)慢性病而言，有效阻擊并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展是疾病防治的關(guān)鍵，其不但有助于減少對(duì)患者生存質(zhì)量的影響，還有助于降低醫(yī)療花費(fèi)。根據(jù)已報(bào)道的研究結(jié)果，有并發(fā)癥糖尿病患者的年直接醫(yī)療費(fèi)用是無并發(fā)癥患者的3.71倍；年間接費(fèi)用是無并發(fā)癥者的4.08倍[11]。國外大型研究證實(shí)，良好控制關(guān)鍵臨床指標(biāo)，大大有助于預(yù)防或延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展[12]。本項(xiàng)目對(duì)1359名患者實(shí)施分級(jí)診療，新增投入722146.5元，包括：每月免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè)、家庭醫(yī)生規(guī)范隨訪和幫助患者達(dá)標(biāo)的獎(jiǎng)勵(lì)、質(zhì)量控制和管理新增人力成本，以及分級(jí)診療移動(dòng)系統(tǒng)開發(fā)和運(yùn)行等（平均每位患者的新增投入531.38元/年）。分級(jí)診療實(shí)施一年時(shí)間，與社區(qū)常規(guī)管理相比，新增10.3%的達(dá)標(biāo)患者。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究所得的直接和間接醫(yī)療花費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大致推算[13]，通過優(yōu)化疾病控制，延緩各類并發(fā)癥，本項(xiàng)目約可節(jié)省費(fèi)用1682184元（人均約為1237.8元），人均凈節(jié)省衛(wèi)生投入706.42元。

3 討論

近年來，全國各地通過構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體、加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診等舉措，著力強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。當(dāng)前社會(huì)疾病譜改變中一項(xiàng)重要特征就是慢性病發(fā)生率快速上升，慢性病管理需要醫(yī)院到社區(qū)和患者家庭之間的“無縫銜接”。慢性病優(yōu)化管理的臨床需求可能是推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)協(xié)作，完善分級(jí)診療體系，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的重要推手。落實(shí)分級(jí)診療策略，強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)療協(xié)作，發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有的作用，將對(duì)優(yōu)化各類慢性病管理產(chǎn)生積極意義。嘉定項(xiàng)目以糖尿病為試點(diǎn)病種，在樣本區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過搭建分級(jí)診療協(xié)作平臺(tái)，在臨床管理和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面取得了很好效果，其成效取得有綜合因素，值得思考。

3.1 發(fā)揮政府主導(dǎo)，確保運(yùn)行配套，加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃是推進(jìn)分級(jí)診療的基石

圖2 嘉定分級(jí)診療管理效果比較

表2 上海嘉定分級(jí)診療模式衛(wèi)生投入與產(chǎn)出比較

2014年3月25日，李克強(qiáng)總理在國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上部署了2014年醫(yī)改的5項(xiàng)重點(diǎn)工作，其中重點(diǎn)提到要繼續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)改，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，完善分級(jí)診療與雙向診療，為患者便捷就醫(yī)創(chuàng)造條件。政府部門在整合區(qū)域醫(yī)療資源和完善分級(jí)診療體系的過程中應(yīng)積極發(fā)揮主導(dǎo)作用。本項(xiàng)目中，嘉定區(qū)與各級(jí)醫(yī)院簽署協(xié)議，界定區(qū)域慢性病管理的整體框架，明確病種、協(xié)作流程、社區(qū)配套政策和醫(yī)院專科技術(shù)支持的重點(diǎn)，以提升慢性疾病管理質(zhì)量為導(dǎo)向，開展分級(jí)診療路徑建設(shè)，確保社區(qū)慢性病基本用藥的配套，由政府層面統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療項(xiàng)目，明確工作重點(diǎn)目標(biāo)和工作路徑為成功開展分級(jí)診療打下良好的基礎(chǔ)。

3.2 規(guī)范臨床治療，提升社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)臨床水平，讓病患得益是開展分級(jí)診療的立足點(diǎn)

我國分級(jí)診療體系長期無法有效構(gòu)建的因素有很多，但其原因之一與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療技術(shù)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效銜接相關(guān)。本項(xiàng)目中，?？茍F(tuán)隊(duì)小組根據(jù)權(quán)威指南及國際經(jīng)驗(yàn)制定了社區(qū)疾病管理教材、臨床診療規(guī)范、工作手冊(cè)和《患者自我管理》視聽教材，通過加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)診療行為，提升管理質(zhì)量，強(qiáng)化對(duì)疾病管理效果的監(jiān)控及反饋。通過在社區(qū)中組織開展大組健康教育和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)支持，開展個(gè)體化治療；通過指導(dǎo)社區(qū)及時(shí)調(diào)整患者治療方案，以管理效果為依據(jù)加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診和轉(zhuǎn)診，以業(yè)務(wù)協(xié)作為抓手，進(jìn)一步帶教社區(qū)，有效提升社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的慢性病診療水平，使病患從中得益，這也大大提升了患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)同度和參與度。

3.3 以疾病管理質(zhì)量為導(dǎo)向，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效和分配制度，是落實(shí)分級(jí)診療工作的重要抓手

按績(jī)效支付理論（Pay for Perform ance, P4P）指的是通過激勵(lì)性的支付來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的衛(wèi)生管理模式。主要通過一系列獎(jiǎng)勵(lì)措施來完善支付，規(guī)制和激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，以期達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的目的[14]。目前，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制尚不能很好促進(jìn)疾病管理質(zhì)量。本項(xiàng)目引入按疾病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)的理念，通過建立規(guī)范治療分級(jí)協(xié)作，幫助患者更好實(shí)現(xiàn)疾病控制達(dá)標(biāo)。項(xiàng)目中對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)給予規(guī)范隨訪獎(jiǎng)勵(lì)和疾病管理質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)，有效調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在疾病管理中的積極性。以病種管理效果為導(dǎo)向開展績(jī)效評(píng)價(jià)，不但關(guān)注管理人群的數(shù)量，而且更重視疾病管理的效果。有助于推動(dòng)社區(qū)疾病管理水平的整體提升。

3.4 以慢性病管理和專項(xiàng)疾病保險(xiǎn)為切入點(diǎn)，為構(gòu)建區(qū)域性分級(jí)診療體系托底，是改革可持續(xù)的關(guān)鍵策略

近年來，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過推行參保人員自由就醫(yī)選擇，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。分級(jí)診療制度作為優(yōu)化就醫(yī)流程，改善就醫(yī)秩序的一種模式，將有助于進(jìn)一步改善就醫(yī)秩序，提高衛(wèi)生資源的利用效率。本項(xiàng)目研究結(jié)果顯示，分級(jí)診療在“節(jié)省衛(wèi)生投入”和“優(yōu)化就醫(yī)流向”方面有著很好效果，。但由于項(xiàng)目費(fèi)用主要來自政府行政和地方財(cái)政，尚未將其健康產(chǎn)出與醫(yī)療費(fèi)用支付和投入政策機(jī)制聯(lián)系在一起，但后者卻是解決分級(jí)診療模式可持續(xù)性的重要出路。因此，加快研究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策基礎(chǔ)上的慢性病優(yōu)化管理專項(xiàng)保險(xiǎn)，是需要認(rèn)真研究的重要課題。

3.5 加快建設(shè)區(qū)域性醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)，為臨床技術(shù)和疾病診治提供技術(shù)支撐，是確保分級(jí)診療高效運(yùn)作的重要途徑

區(qū)域性醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)將為分級(jí)診療協(xié)作提供有力的支撐，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)社區(qū)和醫(yī)院間診療信息的共享有助于方便病患醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省就診時(shí)間，提高服務(wù)效率。本項(xiàng)目開發(fā)了專門的區(qū)域慢病管理移動(dòng)信息平臺(tái)，將規(guī)范的臨床路徑轉(zhuǎn)化為信息化流程輔助社區(qū)和醫(yī)院專科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)臨床診治信息共享，在社區(qū)實(shí)現(xiàn)專科門診預(yù)約，在線開展遠(yuǎn)程會(huì)診和轉(zhuǎn)診，區(qū)域性大型衛(wèi)生信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)庫建設(shè)將成為分級(jí)診療工作高效運(yùn)作的重要工具，真正推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“健康進(jìn)家庭、小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)模式。

綜上所述，上海嘉定分級(jí)診療模式，以慢性病優(yōu)化管理為切入點(diǎn)，通過規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療功能，加強(qiáng)疾病質(zhì)量管理，建立按績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的激勵(lì)模式，有效推動(dòng)了分級(jí)診療體系的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，在有效提升疾病管理效果的同時(shí)，也節(jié)省衛(wèi)生投入，探索了診療思路。下一步在以慢性病優(yōu)化管理為抓手的分級(jí)診療建設(shè)中，如何更好地發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的引導(dǎo)作用，制定更加有利于分級(jí)診療工作的配套政策機(jī)制需要進(jìn)一步深入研究。

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Study of the new health care model of chronic diseases management under hierarchical diagnosis andtreatment /

YUAN Jiajun， ZHAO Liebin， LU Xuan， DONG Bin， ZHANG Mingyan， LU Luo， ZHAO Naiqing， QIU Xiaochun， CHEN Yingyao， ZHENG Yichuan// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：36-39

hierarchical diagnosis and treatment, chronic diseases, diabetes, healthcare reform

Objectives：To explore the effective mode in hierarchical diagnosis and treatment with the breakthrough of improving chronic diseases control at community. Methods: To evaluate the effects of the model of hierarchical diagnosis and treatment, the difference of clinical results, care cooperation pathway, patient satisfaction and the cost of care before and after the new model were compared. Results: After 12 months, the clinical management effects of the patients were significantly improved. Under the cooperation between specialist and general practitioner, the number of referral and consultation was also increased obviously. In health economy analysis, the cost of disease was significantly saved in hierarchical diagnosis. Conclusions: The hierarchical diagnosis of Shanghai Jiading model, which was promoted by government, cooperated between hospital and general community health facilities would improve the efficiency of health care system.

2015-06-09］（責(zé)任編輯 郝秀蘭）

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心基金（SHDC12012301）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)基金（12020250315）

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，200020 上海瑞金二路197號(hào)

②上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，兒童健康管理研究所，200127 上海市東方路1678號(hào)

③上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，200025 上海市黃浦區(qū)重慶南路227號(hào)

④嘉定區(qū)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)，200080 上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)博樂南路111號(hào)

⑤上海普之康健康管理有限公司，201214 上海市浦東新區(qū)芳甸路1188弄證大喜馬拉雅藝術(shù)中心B1-132號(hào)

⑥復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，200000 上海市黃浦區(qū)醫(yī)學(xué)院路138號(hào)

⑦上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，200025 上海市黃浦區(qū)重慶南路280號(hào)

趙列賓：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，兒童健康管理研究所研究員，碩士生導(dǎo)師

E-mail：zhaoliebin@126.com