北京市心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第二階段臨床技能考核情況分析

■ 李 耘馬麗娜魏嘉平王亞軍陳麗芬

北京市心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第二階段臨床技能考核情況分析

■ 李 耘①馬麗娜①魏嘉平①王亞軍①陳麗芬①

住院醫(yī)師培訓 心內(nèi)科培訓 臨床技能考核

目的：通過對北京地區(qū)心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第二階段臨床技能考核情況進行分析，探討三甲醫(yī)院和三級及以下醫(yī)院住院醫(yī)師通過率差異，為制定更加科學的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作提供一定依據(jù)。方法：對2009年至2014年北京地區(qū)40余家醫(yī)院429名心內(nèi)科住院醫(yī)師第二階段臨床技能考核情況進行分析，分為三級甲等醫(yī)院和三級及以下醫(yī)院兩組，其中三甲醫(yī)院組191人、三級及以下醫(yī)院組238人，對兩組之間的總體通過率、病例分析通過率、輔助檢查通過率分別進行比較。結(jié)果：2009年至2014年6年間北京地區(qū)心內(nèi)科住院醫(yī)師培訓參加第二階段考核的住院醫(yī)師總體通過率為65.97%，病例分析通過率為73.89%，輔助檢查通過率為84.62%。三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師病例分析通過率和總體通過率較三級及以下醫(yī)院高；對兩組2009年-2014年分年度比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院總體通過率和病例分析通過率呈上升趨勢，而三級及以下醫(yī)院的總體通過率和病例分析通過率呈下降趨勢，輔助檢查通過率變化趨勢一致。 結(jié)論：三級及以下醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師通過率降低，病例分析能力較薄弱，非基地住院醫(yī)師應(yīng)有選擇地進入基地進行第二階段培訓，加強對病例分析能力培訓。

Author's address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是院校教育和繼續(xù)教育過渡的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師的成長體現(xiàn)了整個醫(yī)療團隊的臨床能力，住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓的效果關(guān)系到醫(yī)院未來醫(yī)療水平和發(fā)展前途[1-2]。原衛(wèi)生部1993年頒布了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作水平不斷提升，基本形成了一套相對成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度體系，住院醫(yī)師在培訓基地經(jīng)過規(guī)范化培訓之后臨床技能得到提高[3]。但目前北京地區(qū)尚未推廣?？苹嘏嘤?，住院醫(yī)師第二階段培訓分別在各自醫(yī)院進行，目前尚無北京地區(qū)心內(nèi)科住院醫(yī)師第二階段臨床技能考核情況的相關(guān)文獻及資料。我院為北京地區(qū)心內(nèi)科住院醫(yī)師培訓第二階段臨床技能考核考點及組長單位，現(xiàn)將近6年（2009年至2014年）的考核資料進行總結(jié)分析，比較三甲醫(yī)院和三級及以下醫(yī)院在心內(nèi)科住院醫(yī)師培訓第二階段考核通過率差異，分析年度變化趨勢，為更加科學地進行住院醫(yī)師培訓提供一定依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

北京地區(qū)40余家三級甲等醫(yī)院及三級以下醫(yī)院，共有考生429人，分為三級甲等醫(yī)院和三級及三級以下醫(yī)院兩組，其中三甲醫(yī)院191人，三級及以下醫(yī)院238人。對兩組之間的總體通過率、病例分析通過率、輔助檢查通過率進行比較，并且對2009年-2014年分年度進行統(tǒng)計分析。

1.2 考核內(nèi)容

心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第二階段臨床技能考核主要分為兩部分：病例分析和輔助檢查，兩部分均通過者視為通過考核。病例分析為隨機選取3份臨床病例（1份為本專業(yè)常見病例，2份為本專業(yè)疑難病例），進行答辯口試。輔助檢查為筆試，包括心電圖、X線、心臟超聲等心內(nèi)科常用檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料組間比較應(yīng)用卡方檢驗。P值取雙向，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體通過率情況

2009年至2014年6年北京地區(qū)心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓參加第二階段考核的住院醫(yī)師共有429名，通過人數(shù)為283人，總體通過率為65.97%，病例分析通過人數(shù)為317，通過率為73.89%，輔助檢查通過人數(shù)為363人，通過率為84.62%。不同級別醫(yī)院的考核通過情況比較，可以看出三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師病例分析通過率較三級及以下醫(yī)院高（79.58%比69.33%，P＜0.05），總體通過率較三級及以下醫(yī)院高（71.20%比61.76%，P＜0.05），兩組輔助檢查通過率的差異無統(tǒng)計學意義（85.86%比83.61%，P＜0.05）。

2.2 雙未通過率情況

雙未通過率指病例分析和輔助檢查均未通過的比率，對429名住院醫(yī)師的雙未通過率進行分析，發(fā)現(xiàn)雙未通過人數(shù)32人，雙未通過率7.46%。結(jié)果顯示，三級及以下醫(yī)院雙未通過率較三甲醫(yī)院高，但差異無統(tǒng)計學意義（8.82%比5.76%, P＞0.05）。

2.3 2009年-2014年各年度通過率情況

對北京地區(qū)2009年-2014年心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第二階段考核的總體通過率、病例分析通過率和輔助檢查通過率進行分析，發(fā)現(xiàn)輔助檢查的通過率每年均較病例分析的通過率略高。2009年到2014年6年間，輔助檢查通過率盡管存在一定波動范圍，但總體呈上升趨勢，而病例分析和總體通過率基本維持不變，詳見圖1。

2.4 2009年-2014年各年度總體通過率、病例分析通過率及輔助檢查通過率情況

圖1 北京地區(qū)2009年-2014年心內(nèi)科規(guī)范化培訓第二階段考核通過率情況

圖2 北京地區(qū)不同醫(yī)院2009-2014年心內(nèi)科規(guī)范化培訓第二階段考核總體通過率情況

對北京地區(qū)三甲醫(yī)院和三級及以下醫(yī)院心內(nèi)科規(guī)范化培訓第二階段考核2009年-2014年6年各年度的總體通過率進行比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院的總體通過率呈穩(wěn)定上升趨勢，而三級及以下醫(yī)院的總體通過率呈下降趨勢，2009、2010年總體通過率基本持平，此后逐漸加大，在2014年差異最大，但均未達到統(tǒng)計學差異（82.35%比54.55%，P＞0.05），見圖2。

對北京地區(qū)三甲醫(yī)院和三級及以下醫(yī)院心內(nèi)科規(guī)范化培訓第二階段考核2009年-2014年6年間各年度的病例分析通過率進行比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院的病例分析通過率呈上升趨勢，而三級及以下醫(yī)院的病例分析通過率呈下降趨勢，2009年、2010年基本持平，此后差距逐漸加大，但未達到統(tǒng)計學差異。

對北京地區(qū)三甲醫(yī)院和三級及以下醫(yī)院2009年-2014年分年度6年間的輔助檢查通過率進行比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院和三級及以下醫(yī)院的輔助檢查通過率略呈上升趨勢，變化趨勢一致，但未達到統(tǒng)計學差異。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指高等院校醫(yī)學類專業(yè)本科及以上學生，包括臨床醫(yī)學類、口腔醫(yī)學類、中醫(yī)學類和中西醫(yī)結(jié)合類學生，在5年醫(yī)學院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓[4]。在新形勢下，培訓基地及時調(diào)整住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作重點、深入分析住院醫(yī)師培訓考核中的薄弱環(huán)節(jié)，對于提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作水平、培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的住院醫(yī)師具有重要意義[5-6]。

本研究通過對北京地區(qū)2009年至2014年6年間心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第二階段考核的資料進行分析，發(fā)現(xiàn)總體通過率為65.97%，病例分析通過率為73.89%，輔助檢查通過率為84.62%，提示低的總體通過率與低的病例分析通過率有關(guān)，可能為部分考生主要在心電圖室、超聲心動圖室等輔助科室工作，接診和管理患者的機會少，從而病例分析能力差。進一步對不同級別醫(yī)院的通過率進行比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師病例分析通過率和總體通過率較三級及以下醫(yī)院高，考慮原因有以下幾點：第一，目前?？苹嘏嘤栐诒本┑貐^(qū)尚未推廣，雖然第一階段培訓在住院醫(yī)師培訓基地開展，但第二階段培訓分別在各自工作醫(yī)院進行，而三級及以下醫(yī)院的整體醫(yī)療水平較三甲醫(yī)院差；第二，三級及以下醫(yī)院師資及教學水平較三甲醫(yī)院差；第三，大多數(shù)三級及以下醫(yī)院病種相對較少，疑難危重患者數(shù)量少，合并多器官疾病及多種并發(fā)癥的患者種類少；第四，部分三級及以下醫(yī)院的一些?？茩z查診治項目如介入檢查等并未開展等諸多原因，造成培訓水平參差不齊。以上提示應(yīng)重點對三級及以下醫(yī)院的住院醫(yī)師病例分析能力進行強化培訓，同時應(yīng)注重提高三級及以下醫(yī)院的整體醫(yī)療水平及加強師資隊伍建設(shè)。

通過對2009年-2014年各年度比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院總體通過率和病例分析通過率呈上升趨勢，而三級及以下醫(yī)院總體通過率和病例分析通過率呈下降趨勢，輔助檢查通過率變化趨勢一致，2009年及2010年三甲醫(yī)院和三級及以下醫(yī)院總體通過率及病例分析通過率差別不大，此后差距逐漸加大，而輔助檢查通過率兩組基本持平。以上考慮主要原因：第一，隨著對住院醫(yī)師培訓重視程度的不斷提高，三甲醫(yī)院師資水平、教學能力、醫(yī)療水平的優(yōu)勢逐步得以體現(xiàn)；第二，在近幾年病例分析考核中，增加了心臟聽診內(nèi)容，對于收治病種相對單一、危重病人及并發(fā)癥較少的基層醫(yī)院住院醫(yī)師來說，可能增加了病例分析難度；第三，輔助檢查通過率兩組考生差別不大，可能由于心電圖、X線檢查等項目更多的可以通過書本學習得到掌握。研究結(jié)果提示，在今后培訓工作中，三級及以下醫(yī)院應(yīng)當擴大收治病人病種及危重病人比例，使其能夠滿足住院醫(yī)師培訓的要求，同時加強病例分析能力的培訓，從而達到提高整理醫(yī)療水平能力。

總之，隨著新醫(yī)改政策的持續(xù)推進，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度不斷完善，引進先進的教學及考核方式[7-8]，逐步與國際醫(yī)學教育培訓接軌。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地通過對住院醫(yī)師臨床能力的培訓，可以提高醫(yī)療團隊的整體素質(zhì)，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不斷提升[9-10]。針對目前三級及以下醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師第二階段通過率低、病例分析能力較薄弱的現(xiàn)狀，可將病例分析能力作為重點進行強化，開展心內(nèi)科?？苹嘏嘤枺岣叩诙A段培訓水平，從而提高規(guī)范化培訓第二階段考核的總體通過率。住院醫(yī)師培訓基地應(yīng)根據(jù)目前住院醫(yī)師培訓中存在的問題和住院醫(yī)師的需求，更加科學地進行住院醫(yī)師培訓工作，建議非基地住院醫(yī)師應(yīng)有選擇地進入基地進行第二階段住院醫(yī)師培訓，提高臨床醫(yī)師的病例分析能力和專業(yè)技能，從而為基層醫(yī)療單位培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

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Analysis of the results of clinical skill assessment for cardiology residents in the second stage of standard-ized training in Beijing

LI Yun， MA Lina， WEI Jiaping， WANG Yajun， CHEN Lifen// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：61-63

resident physician training, cardiology training, clinical skill assessment

Objectives: To explore the differences of the pass rate of residency between tertiary hospital and secondary hospital and provide evidence for improving resident training by analyzing the results of clinical skill assessment for cardiology residents in the second stage of standardized training in Beijing. Methods: 429 cardiology residents from more than 40 hospitals in Beijing from 2009 to 2014 were included in this study, and the physicians were divided into two groups according to hospital: Grade Three Class A hospital group (n=191) and Grade Three and below hospital group (n=238), the overall pass rate, case analysis pass rate and accessory examination pass rate were compared between the above two groups. Results: The overall pass rate, case analysis pass rate and accessory examination pass rate of 429 cardiology residents from more than 40 hospitals in Beijing among the five years were 65.97%, 73.89% and 84.62% separately. The overall pass rate and case analysis pass rate of Grade Three Class A hospital group were higher than that of Grade Three and below hospital group. From the year 2009 to 2014, the overall pass rate and case analysis pass rate of Grade Three Class A hospital group showed a rising trend while that of Grade Three and below hospital group showed a decreasing trend, and the accessory examination pass rate in both group showed the same trend. Conclusions： The overall pass rate of cardiology residents from Grade Three and below hospital group was lower and the case analysis ability was weak, so the residents from non-base hospitals should be selected and trained in base hospitals and case analysis training should be strengthened.

2015-06-12］（責任編輯 王遠美）

教育部人文社會科學研究青年基金項目（12YJCZH146）；北京市保健科研課題（京13-02）

①首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號

李 耘：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院綜合科主任，教授，碩士生導師

E-mail：871517576@qq.com