從國(guó)外分級(jí)診療中借鑒“社區(qū)模式”

分級(jí)診療勢(shì)在必行——全球范圍來(lái)看，美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)都在推進(jìn)分級(jí)診療，可以說(shuō)這是醫(yī)療體制改革的一個(gè)必然方向，在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的背景下，分級(jí)診療更是串聯(lián)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革的有力主線(xiàn)。

美國(guó)：

轉(zhuǎn)診前，專(zhuān)科醫(yī)生全面掌握患者信息

首診：社區(qū)家庭醫(yī)生

美國(guó)的家庭醫(yī)生除了對(duì)患者進(jìn)行初步診療，并根據(jù)需要轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科醫(yī)生以外，還負(fù)責(zé)每年1—2次對(duì)受益人的體檢。通過(guò)定期的體檢和詳細(xì)的記錄，家庭醫(yī)生可以掌握受益人和家庭的健康情況。在需要轉(zhuǎn)診的時(shí)候，也可以及時(shí)讓專(zhuān)科醫(yī)生全面掌握患者的情況。

美國(guó)醫(yī)院的“醫(yī)聯(lián)體”

在《美國(guó)醫(yī)院和醫(yī)生組織的新合作模式以及未來(lái)發(fā)展方向》一文中，美國(guó)大型學(xué)術(shù)中心建立了醫(yī)聯(lián)體。其中大型學(xué)術(shù)中心與社區(qū)合作建立醫(yī)聯(lián)體包括兩種主要的模式。哈佛大學(xué)貝斯以色列醫(yī)院通過(guò)和社區(qū)內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院合作建立聯(lián)盟，把管理、臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)生的培訓(xùn)進(jìn)行全面的整合，提高社區(qū)內(nèi)醫(yī)生的醫(yī)療水平，達(dá)到雙贏的目的。耶魯大學(xué)附屬紐黑文醫(yī)院則利用和社區(qū)內(nèi)醫(yī)生共同投資的模式進(jìn)行合作，將大型學(xué)術(shù)中心優(yōu)質(zhì)的資源引進(jìn)到社區(qū)內(nèi)?；颊咝枰M(jìn)行住院或者轉(zhuǎn)診的時(shí)候，則可順利地轉(zhuǎn)診到耶魯紐黑文醫(yī)院。利用這種方式，讓大型學(xué)術(shù)中心的服務(wù)深入到社區(qū)中。

系統(tǒng)地建立醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診制度并非可以一朝一夕完成。其中除了分級(jí)診療的政策、保險(xiǎn)制度、轉(zhuǎn)診的模式和方法以外，還有許多必要因素，例如家庭醫(yī)生的培養(yǎng)、轉(zhuǎn)診診療規(guī)范等等需要完善。

英國(guó)：

每個(gè)居民都有對(duì)應(yīng)

免費(fèi)家庭醫(yī)生

英國(guó)通過(guò)全科醫(yī)生模式，每個(gè)居民都有對(duì)應(yīng)的免費(fèi)的家庭醫(yī)生從而進(jìn)行分級(jí)診療，但政府開(kāi)支增長(zhǎng)過(guò)快。在此背景下，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，包括社區(qū)醫(yī)院、耗材、器械以及全科醫(yī)生建設(shè)快速增長(zhǎng)。信息化建設(shè)同步跟上，包括個(gè)人健康檔案，醫(yī)院間互聯(lián)，為轉(zhuǎn)診提供方便，同樣藥品流通領(lǐng)域也進(jìn)行了配套改革。

自1965年起，英國(guó)政府為了增加醫(yī)療供給，又重新實(shí)行了允許和鼓勵(lì)私人開(kāi)業(yè)、鼓勵(lì)發(fā)展私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的方針。

英國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)主要由開(kāi)業(yè)醫(yī)師（包括全科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、眼科醫(yī)生和藥劑師等）和開(kāi)業(yè)護(hù)士提供。開(kāi)業(yè)醫(yī)生與NHS（英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系）的家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)簽訂合同，家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)監(jiān)督開(kāi)業(yè)醫(yī)生的服務(wù)，并規(guī)定其費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。此外，還負(fù)責(zé)按登記的注冊(cè)人數(shù)，向他們支付酬金。

在英國(guó)，全科開(kāi)業(yè)醫(yī)生承擔(dān)了絕大部分的初級(jí)衛(wèi)生保健工作，每個(gè)英國(guó)居民都必須預(yù)先在一名通科醫(yī)生處登記注冊(cè)，其一旦發(fā)病時(shí)，就去找這些醫(yī)生看病，或者由這位醫(yī)生介紹去專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診治療或住院治療。在英國(guó)，約有97%的居民都有自己指定就診的全科開(kāi)業(yè)醫(yī)生。每個(gè)通科開(kāi)業(yè)醫(yī)生的服務(wù)顧客都有2000多人。這些醫(yī)生又被稱(chēng)為“健康守門(mén)人”。

而英國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)依據(jù)其內(nèi)容，分別由中央政府機(jī)構(gòu)、地方公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及一些私營(yíng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)。絕大部分衛(wèi)生服務(wù)，如疾病預(yù)防、篩檢、精神衛(wèi)生、老年衛(wèi)生服務(wù)、家庭衛(wèi)生保健、殘疾人健康保健及增進(jìn)健康的其他一些內(nèi)容，多由各地區(qū)及地段公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織實(shí)施，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)則由企業(yè)與地方衛(wèi)生部門(mén)聯(lián)合進(jìn)行。

日本：

區(qū)域醫(yī)療層級(jí)式分級(jí)診療

日本的分級(jí)診療制度的運(yùn)行與英國(guó)完全相反，幾乎走的是另外一條道路，兩大特點(diǎn)可以概括為：①?zèng)]有建立家庭醫(yī)生（或全科醫(yī)生）制度和法律強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診制度，主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；②醫(yī)療費(fèi)用不再免費(fèi)，而是選擇國(guó)民和政府共同承擔(dān)，加入了醫(yī)療保險(xiǎn)的日本國(guó)民看病時(shí)只需自付30%的醫(yī)藥費(fèi)（之前是20%），這樣日本國(guó)民并不需要繳納過(guò)高的保險(xiǎn)費(fèi)或消費(fèi)稅、日本政府也沒(méi)有因?yàn)獒t(yī)療支出過(guò)多而背上過(guò)于沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

日本目前還沒(méi)有建立家庭醫(yī)生（或全科醫(yī)生）制度和法律強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診制度，主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和分工，提高基層服務(wù)能力，宣傳教育，人性化服務(wù)引導(dǎo)等舉措，建立分級(jí)診療制度。

衛(wèi)生規(guī)劃，建立三級(jí)醫(yī)療圈

日本根據(jù)人口數(shù)量、地理環(huán)境、交通便利程度等因素，適度打破行政區(qū)劃，設(shè)定了層級(jí)明確、功能協(xié)調(diào)的三級(jí)醫(yī)療圈，促進(jìn)醫(yī)療資源的適宜配置。三級(jí)醫(yī)療圈即一次（初期）醫(yī)療圈、二次醫(yī)療圈（全國(guó)約360個(gè)）、三次醫(yī)療圈（全國(guó)約50個(gè)）。一次醫(yī)療圈原則上以市町村（最低的行政層級(jí)）為單位，為居民提供便捷的門(mén)診服務(wù)。二次醫(yī)療圈根據(jù)交通狀況、人口密度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、患者流進(jìn)和流出比例等要素設(shè)立，醫(yī)院主要提供住院服務(wù)。三次醫(yī)療圈原則上以都道府縣（除北海道、長(zhǎng)野縣有兩個(gè)以上三次醫(yī)療圈）為單位設(shè)立，區(qū)域中心醫(yī)院主要提供高精尖住院服務(wù)（如器官移植、先天性膽管閉鎖等罕見(jiàn)疾病、急性中毒等），除轉(zhuǎn)診外基本上沒(méi)有門(mén)診服務(wù)。

2008年日本厚生勞動(dòng)省對(duì)全國(guó)336個(gè)二次醫(yī)療圈進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算二次醫(yī)療圈患者流進(jìn)和流出的構(gòu)成比。其中108個(gè)醫(yī)療圈為穩(wěn)定型，即居住在本醫(yī)療圈但到別的醫(yī)療圈就醫(yī)的比例在20%以下，同時(shí)居住在別的醫(yī)療圈但到本醫(yī)療圈就醫(yī)的比例也在20%以下。

經(jīng)濟(jì)調(diào)控，促進(jìn)分級(jí)診療

由于很多工作具有公益性、服務(wù)延伸性等特征，日本通過(guò)醫(yī)療價(jià)格加算等形式激勵(lì)醫(yī)院提供這些服務(wù)，費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保、患者自負(fù)和財(cái)政補(bǔ)助承擔(dān)。

日本規(guī)定地域醫(yī)療支援醫(yī)院要符合14項(xiàng)條件，其中1項(xiàng)為雙向轉(zhuǎn)診率，即來(lái)院初診的患者中診所（或其他醫(yī)院）憑介紹信轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的患者比例達(dá)80%以上，或向上轉(zhuǎn)診比例達(dá)到60%且向下轉(zhuǎn)診比例達(dá)到30%，或向上轉(zhuǎn)診比例達(dá)到40%且向下轉(zhuǎn)診比例達(dá)到60%。確定為地域醫(yī)療支援醫(yī)院后，將獲得相應(yīng)的財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助和醫(yī)療收費(fèi)加算（入院第一天入院診療費(fèi)加算1萬(wàn)日元）。

此外，2002 年診療報(bào)酬制度調(diào)整規(guī)定，以治療急性期疾病為主的醫(yī)院同時(shí)滿(mǎn)足3項(xiàng)條件：門(mén)診患者中轉(zhuǎn)診比率占30%以上，平均住院日小于20 天，門(mén)診患者和住院患者的比例小于1.5（全國(guó)約為1.9）。符合這3項(xiàng)條件的醫(yī)院每床日最大可以加收2500日元（門(mén)診轉(zhuǎn)診加算1000日元，急性期入院加算1000日元，其他轉(zhuǎn)診加算50日元），再加上地域醫(yī)療支援型病院住院診療加算，每年住院患者達(dá)1萬(wàn)人次的情況下，醫(yī)院就會(huì)多收入3—4 億日元。除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)措施外，日本對(duì)普通患者也有激勵(lì)約束措施，即除了急診外，患者都需要憑診所醫(yī)生的介紹信才能到上一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。如果患者跳過(guò)一次醫(yī)療圈而直接選擇二、三次醫(yī)療圈治療，除全部自費(fèi)外，還需繳納一筆額外費(fèi)用，一般為3000—5000日元（大醫(yī)院甚至更高，且大醫(yī)院不接受此類(lèi)門(mén)診患者）。因此，日本患者一般首選私人診所或地域內(nèi)的中小病院（即一次醫(yī)療圈）作為初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，再由一次醫(yī)療圈內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出轉(zhuǎn)診文書(shū)，向上級(jí)地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。

雙向轉(zhuǎn)診有三類(lèi)，縣域內(nèi)就診比例高

日本的雙向轉(zhuǎn)診有三類(lèi)：

一是診所間的轉(zhuǎn)診。日本很多診所的專(zhuān)科能力很強(qiáng)，診所間會(huì)在地域內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)診；

二是醫(yī)院與診所間的雙向轉(zhuǎn)診。一般地域醫(yī)療支援醫(yī)院和特定機(jī)能醫(yī)院都成立“病診連攜室”或“地域醫(yī)療連攜室”，通過(guò)傳真、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等與診所間進(jìn)行預(yù)約、轉(zhuǎn)診等；

三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診。日本養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)種類(lèi)繁多、層次分明，但病人在醫(yī)院康復(fù)期后，或者養(yǎng)老康復(fù)后病情加重等，可以在兩級(jí)機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診。日本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，診療人次中縣域內(nèi)就診比例相對(duì)較高（日本的縣相當(dāng)于我國(guó)的省，但人口一般在400萬(wàn)左右），如靜岡縣2009年國(guó)民健康保險(xiǎn)（類(lèi)似于我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人群中96.4%來(lái)自縣域內(nèi)。

據(jù)了解，2010年日本公立醫(yī)院門(mén)診診療人次與住院人次比為1.94，即到公立醫(yī)院就診門(mén)診病人中約50%轉(zhuǎn)住院治療，而我國(guó)2011年二、三級(jí)醫(yī)院該比例為5%，說(shuō)明我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診比例過(guò)高。如果按照日本的比例，我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診量可以減少80%—90%。

來(lái)源：健康報(bào) 健康界