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    淺談災(zāi)難醫(yī)學(xué)

    2015-11-20 20:09:34程冬雨
    健康管理 2015年5期
    關(guān)鍵詞:傷員災(zāi)難應(yīng)急

    程冬雨

    說起災(zāi)難,大多數(shù)人會立刻想起好萊塢的一系列大片,各種大場面,炫目的特技,各種摧毀和破壞的場面給人們留下了深刻的印象;同時,災(zāi)難這個詞匯也讓人感覺離自己的生活非常遙遠(yuǎn)。對于社區(qū)醫(yī)師而言,這種距離感就更加明顯。然而,事實真的是這樣的嗎?

    近幾年,全國人民通過各種新聞媒體見識了不少突發(fā)事件,其實都可以定義為災(zāi)難。例如,煤礦瓦斯爆炸、泥石流、地震、連環(huán)車禍、道路橋梁坍塌、工廠粉塵爆炸、墜機等。各種意外事件,對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急救水平提出了新的考驗,也讓災(zāi)難醫(yī)學(xué)在我國迅速發(fā)展。而隨著分級診療的推進,社區(qū)醫(yī)師必然會承擔(dān)更多的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。因此,向社區(qū)醫(yī)師們普及災(zāi)難醫(yī)學(xué)知識是非常必要的。

    什么是災(zāi)難?

    世界衛(wèi)生組織(WHO)對災(zāi)難的定義是:任何引起設(shè)施破壞、經(jīng)濟嚴(yán)重受損、人員傷亡、健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)惡化的事件,如其規(guī)模已經(jīng)超出事件發(fā)生社區(qū)的承受能力、不得不向社區(qū)外部尋求專門援助時,就可稱其為災(zāi)難。聯(lián)合國國際減災(zāi)十年專家組給災(zāi)難下的定義是:災(zāi)難是一種超出受影響社區(qū)現(xiàn)有資源承受能力的人類生態(tài)環(huán)境的破壞。

    其中,應(yīng)注意災(zāi)難的定義有兩個構(gòu)成要件:1、災(zāi)難是一種自然或者人為的破壞事件,大多數(shù)具備突發(fā)性的特點;2、其規(guī)模和強度應(yīng)該超出受災(zāi)社區(qū)的自救或者承受能力。

    根據(jù)災(zāi)難發(fā)生的方式不同,可以分為突發(fā)性災(zāi)難和漸變性災(zāi)難,而根據(jù)災(zāi)難發(fā)生的先后順序,分為原生災(zāi)難、次生災(zāi)難、衍生災(zāi)難三類。災(zāi)難影響層面廣泛,破壞后果輕重不一。從醫(yī)學(xué)角度而言,主要研究災(zāi)難對人體的損害和健康的威脅。醫(yī)學(xué)意義上的災(zāi)難危害,包括近期危害和遠(yuǎn)期危害。近期危害,是指突發(fā)性災(zāi)難直接對人體造成的傷害、對健康造成的不良影響和威脅。以地震為例,地震造成的骨折、出血、外傷等。遠(yuǎn)期危害是指,經(jīng)過一定時間才能夠表現(xiàn)出來的人體損害,包括精神創(chuàng)傷及治療后的后遺癥、傳染病流行等。

    災(zāi)難醫(yī)學(xué)發(fā)展史及常見概念

    “災(zāi)難醫(yī)學(xué)”一詞出現(xiàn)于第二次世界大戰(zhàn)以后,用于描述戰(zhàn)時大量傷員的急救,同時也用于描述自然災(zāi)害和瘟疫。一般以7名醫(yī)生在1976年成立Mainz俱樂部作為災(zāi)難醫(yī)學(xué)誕生的標(biāo)志。1980年代美國建立了國家災(zāi)害醫(yī)療體系(National Disaster Medical System,NDMS)。2004年,美國災(zāi)難醫(yī)學(xué)學(xué)院(American Academy of Disaster Medicine,AADM)和美國災(zāi)難醫(yī)學(xué)考試委員(American Board of Disaster Medicine,ABODM)成立。

    災(zāi)難醫(yī)學(xué)是有關(guān)災(zāi)難的醫(yī)學(xué)學(xué)科,研究災(zāi)難后的緊急醫(yī)學(xué)救援、衛(wèi)生防疫、疾病防治和心理健康問題,也研究災(zāi)難預(yù)防和準(zhǔn)備階段的相關(guān)醫(yī)學(xué)問題。災(zāi)害醫(yī)學(xué)和災(zāi)難醫(yī)學(xué)來源于同一個英文詞Disaster Medicine。“救援醫(yī)學(xué)”和“應(yīng)急醫(yī)學(xué)”都是國內(nèi)作者所創(chuàng)造的詞匯。

    災(zāi)難醫(yī)學(xué)是一個交叉學(xué)科,與很多專業(yè)密切相關(guān),如急診醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、兒科學(xué)、流行病學(xué)、傳染病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、護理學(xué)和人道醫(yī)學(xué)、如災(zāi)害學(xué)、應(yīng)急管理學(xué)、橋梁和建筑工程學(xué)等。它在近幾十年內(nèi)迅速形成和發(fā)展,目前理論體系還未成熟。災(zāi)難醫(yī)學(xué)重視群體效應(yīng),在災(zāi)難救援中以群體利益最大化為目標(biāo)。

    災(zāi)難發(fā)生后,社區(qū)應(yīng)該做什么?

    社區(qū)是災(zāi)難現(xiàn)場發(fā)生的一線急救部門,作為社區(qū)醫(yī)師,應(yīng)首先做到:對形勢的正確估計和積極匯報相關(guān)部門,盡早建立急救醫(yī)療隊,做好檢傷分類,協(xié)助做好心理支持。

    正確判斷形勢,評估所需的醫(yī)療資源

    從災(zāi)難的定義可以看出,災(zāi)難必然超出社區(qū)本身的自救能力。因此,應(yīng)當(dāng)正確判斷形勢,評估所需要的醫(yī)療資源,例如:傷員的數(shù)量,疾病的嚴(yán)重程度,醫(yī)療救援所需要的物資是否充足(水、電、耗材、藥品等等),傷員是否適合轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診的渠道是否通暢(道路是否快速有效,救護車、擔(dān)架等轉(zhuǎn)診物資是否足夠等)。這樣,在聯(lián)系相關(guān)部門時,能夠做到清楚、及時、準(zhǔn)確地呼救和匯報,便于上級部門調(diào)動各方面急救力量,根據(jù)情況組建急救團隊。

    下面以破壞性地震為例說明現(xiàn)場救援的評估問題:

    一旦發(fā)生破壞性地震,應(yīng)迅速了解震級、震源、范圍、傷亡情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的受損情況,組織應(yīng)急醫(yī)療隊,檢查醫(yī)療設(shè)備、藥品、車輛和通訊器材等,檢查應(yīng)急生活設(shè)施,及時反饋和了解應(yīng)急醫(yī)療開展的情況和存在問題。

    應(yīng)急設(shè)備,主要包括診斷設(shè)備和手術(shù)器械,其中電源和消毒問題是最常見的困難,應(yīng)對此有充分的認(rèn)識和準(zhǔn)備。診斷設(shè)備要輕便,易攜帶,目前不少設(shè)備已經(jīng)做到可便攜,例如,床旁超聲,床邊心電圖和除顫儀,都已能做到隨身攜帶。

    應(yīng)急藥品的貯存要做到包裝牢固、定期檢查、及時更換,防止過期和失效。

    應(yīng)急血源的組織和管理問題,主要根據(jù)震后傷亡情況和實際需要組織實施。

    應(yīng)急車輛以救護車為主,車輛配備人員按照隊員人數(shù)來確定,一般人車比在5 :1—10 :1左右。應(yīng)急車輛應(yīng)考慮道路破壞造成的障礙問題和燃料補充加油問題。

    地震災(zāi)區(qū)醫(yī)療救護的基本生活問題主要依靠自行解決,因此要注意應(yīng)急生活設(shè)施的攜帶和保存。例如,帳篷,折疊床,炊具,酒精爐,手電筒,方便面和壓縮餅干等。飲水衛(wèi)生是非常重要的,要盡量保證清潔安全的飲水,做到水干凈,水燒開,充分保證醫(yī)療隊員的體能和戰(zhàn)斗力,同時要對群眾做好宣傳和教育,盡量做好消毒措施,減少傳染病的發(fā)生和傳播。

    對于手頭的患者,做好檢傷分類工作

    面對突然而來的批量患者,應(yīng)做到冷靜鎮(zhèn)定,初步評價形勢。災(zāi)難現(xiàn)場的傷員分為四個等級,分別用不同的顏色加以標(biāo)識:

    第一優(yōu)先(紅色):重傷員

    其次優(yōu)先(黃色):中度傷員

    延期處理(綠色或者黃色):輕傷員

    最后處理(黑色):死亡遺體

    輕傷:輕傷在整個災(zāi)難事故傷害中所占的比例最高。輕傷員的重要部位和臟器均未受到損傷,僅有皮外傷或單純閉合性骨折,而無內(nèi)臟傷及重要部位損毀,因此傷員的全部生命體征穩(wěn)定,不會有生命危險。輕傷的預(yù)后很好,一般在1—4周內(nèi)痊愈,不會遺留后遺癥。

    中度傷:中度傷的傷情介于重傷與輕傷之間。傷員的重要部位或臟器有損傷,生命體征不穩(wěn)定,如果傷情惡化則有潛在的生命危險,但短時間內(nèi)不會發(fā)生心搏呼吸驟停。

    重傷:傷員的重要部位或臟器遭受嚴(yán)重?fù)p傷,生命體征出現(xiàn)明顯異常,呼吸心跳隨時可能驟停,常不能耐受相關(guān)手術(shù),也不適宜立即轉(zhuǎn)院,因此重傷員需要得到優(yōu)先救治。盡管重傷員屬于第一優(yōu)先的救治對象,但也不是絕對的,當(dāng)重大的災(zāi)害事故造成很多人受傷,而醫(yī)療急救資源又十分有限的情況下,就不得不放棄救治部分極重度傷員,即對沒有希望存活的重傷員采取觀望態(tài)度,轉(zhuǎn)而優(yōu)先搶救和運送中度傷,把主要醫(yī)療力量放在大多數(shù)有希望存活的傷員身上,以節(jié)省有限的醫(yī)療資源并取得實際救治效果。

    創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時內(nèi),嚴(yán)重的重傷員如得不到及時救治就會死亡。死亡的標(biāo)志為腦死亡和自主循環(huán)停止,心電圖持續(xù)呈一條直線;同時,傷員心臟停搏時間已超過10分鐘且現(xiàn)場一直無人進行心肺復(fù)蘇,或者傷員明顯可見的頭頸胸腹任一部位粉碎性破裂、斷離甚至焚毀,即可現(xiàn)場診斷傷員生物學(xué)死亡。生物學(xué)死亡意味著人體整個機能的永久性喪失,死亡已不可逆轉(zhuǎn),心肺腦復(fù)蘇不可能成功,故而全無搶救價值,以免徒勞地浪費寶貴醫(yī)療資源。

    下面簡單介紹在現(xiàn)場急救中廣泛使用的傷情識別卡。傷情識別卡可用不同材料制作(最好是硬紙卡),必須采用國際公認(rèn)的四色系統(tǒng)顏色(如前所述)加以顯著區(qū)別,整張卡片用一種純顏色明顯標(biāo)示;卡片上必須記錄傷員的重要資料,格式化打勾選擇傷情和注明檢傷評分分值;卡片一式兩聯(lián)、預(yù)先編好號碼(兩聯(lián)同號),一聯(lián)掛在每一位傷員身體的醒目部位,另一聯(lián)現(xiàn)場留底方便統(tǒng)計。

    檢傷分類是轉(zhuǎn)運分流的基礎(chǔ),基本上是以就地?fù)尵葹橹鳎瑑?yōu)先重傷員,需要轉(zhuǎn)運的傷員進行初步包扎固定后轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運總的要求是快速、平穩(wěn)、安全。近距離的后運可以使用擔(dān)架、門板、平板車等簡單工具,遠(yuǎn)距離的運送最常用的是汽車,必要時還有輪船和飛機等。

    重視心理評估,積極應(yīng)對各種心理問題

    面對災(zāi)難事件,每個經(jīng)歷災(zāi)難的個體(受災(zāi)人群,救援人員)都會產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng),這種應(yīng)激反應(yīng)具有明顯的階段性以及個體差異。災(zāi)難心理救援是對災(zāi)難經(jīng)歷者因災(zāi)難引發(fā)的各種心理困擾、心理創(chuàng)傷等提供心理幫助,使其恢復(fù)正常的心理狀態(tài),包括災(zāi)難初期的心理急救以及之后長期的心理重建。個體心理應(yīng)激程度和性質(zhì)、階段以及差異性等問題的確定必須通過及時而準(zhǔn)確的心理評估來完成。其中,與現(xiàn)場救援醫(yī)師關(guān)系密切的是急性期心理評估。

    急性期心理干預(yù)是指災(zāi)難后約一個月內(nèi)進行的心理干預(yù),目的在于減輕災(zāi)難所造成的初始悲慟和急性應(yīng)激反應(yīng)程度,培育短期和長期的適應(yīng)性功能和應(yīng)對技能,減少心理障礙的發(fā)生。主要工作在于對受災(zāi)人群的需求狀況進行分類,并篩查出需要心理干預(yù)的高危人群。

    急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder,ASD)是常見的災(zāi)后特定精神障礙。應(yīng)激反應(yīng)自評問(self-rating questionnaire,SRQ)是由世界衛(wèi)生組織開發(fā),用于在目標(biāo)人群中篩查心理危機干預(yù)重點關(guān)注人群的評定工具。SRQ以評估焦慮、恐懼、抑郁等情緒以及軀體癥狀為主要內(nèi)容,共有20個條目,均按“0”或“1”計分,劃界值為7或8分,即總分高于7或8分的個體需要心理幫助。

    創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)是災(zāi)難事件發(fā)生1個月后最為常見的精神障礙,抑郁癥被認(rèn)為是災(zāi)難后的第二位常見精神障礙。災(zāi)難造成人們財產(chǎn)損失、親人喪失、資源匱乏、其他軀體健康問題,還有PTSD和抑郁癥等精神障礙的發(fā)生,都會成為自殺的誘因;所以,自殺行為危險評估和預(yù)防也是災(zāi)后長期心理干預(yù)中的一個重要方面,需要社區(qū)醫(yī)師對此類疾病有所警覺,及時發(fā)現(xiàn)高危人群。

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