MoCA評(píng)定不同手術(shù)方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

李 艷 劉玉伶 于鐵莉 宋鶯春 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000)

目前大部分普通外科手術(shù)都能在腹腔鏡下完成，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有切口小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，易被老年患者接受，是外科治療發(fā)展的必然趨勢(shì)。但老年患者在腹腔鏡手術(shù)后存在術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的風(fēng)險(xiǎn)。本文擬應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年12月在我院外科擬行擇期腹腔鏡手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡65～70〔平均(68.18±2.37)〕歲，無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎、內(nèi)分泌疾病和重大手術(shù)史，無(wú)精神和神經(jīng)病史及藥物過(guò)敏史，均知情同意。男33例，女27例;體重 48～79〔平均(62.17±11.14)〕kg;ASAⅠ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)39例。根據(jù)手術(shù)方法不同分為開腹組(觀察組)和腔鏡組(對(duì)照組)，各30例，兩組一般資料無(wú)差異(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后開放靜脈通路，快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，術(shù)中麻醉維持采用靜脈復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06 ～0.1 mg/kg，芬太尼 2.0 ～4.0 μg/kg，待睫毛反射消失，注射順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，丙泊酚0.8～1.0 mg/kg，氣管插管后，接麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量 8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，維持脈搏血氧飽和度99%以上，呼吸末二氧化碳分壓4.0～5.3 kPa。術(shù)中持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼和丙泊酚注射液(瑞芬太尼1 mg和丙泊酚200 mg入100 ml生理鹽水配成混合溶液)，間斷給予順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，縫皮時(shí)停所有麻醉藥。收縮壓＜90 mmHg和心率＜50次/min分別靜脈注射麻黃堿和阿托品糾正。術(shù)后30 min給予自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，藥物配比按芬太尼1 mg、昂丹斯瓊8 mg加入100 ml生理鹽水，持續(xù)劑量2 ml/h，PCA劑量1.5 ml，負(fù)荷量5 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間以及麻醉藥用量。監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)。兩組患者均于手術(shù)前1 d和術(shù)后1 d、3 d、5 d采用MoCA對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試，它根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE測(cè)查項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定，涉及8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，由12道題組成，總分30分，檢查大約需要10 min。若受試者受教育年限≤12年需在原有得分基礎(chǔ)上加1分，以校正受教育程度的偏倚。MoCA評(píng)估診斷POCD的敏感性較高，其所設(shè)置的測(cè)評(píng)項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都結(jié)合MMSE的不足進(jìn)行了有針對(duì)性的修改。測(cè)試結(jié)果提示劃界分≥26分?？偡譃?0分，≤23分為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間以及麻醉藥用量情況 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉藥用量差異不顯著(P＞0.05)。呼之睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組麻醉前及術(shù)后MoCA評(píng)分 兩組患者術(shù)后1、3 d時(shí)MoCA評(píng)分均明顯低于麻醉前，對(duì)照組術(shù)后1、3 d MoCA評(píng)分明顯低于觀察組(P＜0.05)。兩組術(shù)后第5天的MoCA評(píng)分與術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組圍術(shù)期呼吸、循環(huán)變化 兩組氣管插管后手術(shù)開始前HR、SBP、DBP、PETCO2并無(wú)明顯差異。手術(shù)開始后10 min，腔鏡組HR、SBP和PETCO2波動(dòng)明顯(P＜0.05);手術(shù)結(jié)束后HR和SaO2變化明顯(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間以及麻醉藥用量比較(x ± s，n=30)

表2 兩組麻醉前及術(shù)后1 d、3 d、5 d的MoCA評(píng)分(x ± s，n=30)

表3 兩組圍術(shù)期呼吸循環(huán)變化(x ± s，n=30)

3 討論

POCD直接關(guān)系到患者的康復(fù)、住院時(shí)間和治療費(fèi)用，甚至還可能關(guān)系到并發(fā)癥發(fā)生率和疾病死亡率〔1〕。

MoCA量表簡(jiǎn)便、客觀、容易操作，是一個(gè)用來(lái)對(duì)輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具，廣泛應(yīng)用于術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)估，MoCA敏感性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于簡(jiǎn)易智力狀況檢查法(MMSE)。MoCA評(píng)估側(cè)重大腦功能方面的認(rèn)知，排除了情緒和神智異常等因素的影響，適于老年輕度認(rèn)知功能障礙的篩查和早期診斷〔2〕。

兩組患者術(shù)后1、3 d時(shí)MoCA評(píng)分均明顯低于麻醉前，對(duì)照組術(shù)后1、3 d MoCA評(píng)分明顯低于觀察組，可能與CO2氣腹有一定關(guān)系。CO2氣腹造成的血流動(dòng)力學(xué)影響的機(jī)制是多方面的，其中兩個(gè)主要因素:腹內(nèi)壓(IAP)的增高和CO2吸收引起的生理學(xué)影響比較突出。這兩者引起的不良后果與氣腹的持續(xù)時(shí)間和IAP增高的程度有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)因腹腔充入CO2氣，腹內(nèi)壓出現(xiàn)增高，CO2吸收入血引起高碳酸血癥，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、外周阻力升高及增加心肌氧耗等一系列不良反應(yīng)〔3〕。因此，應(yīng)精確地控制麻醉藥物的使用，在氣管插管、氣腹前后有效地控制氣腹產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免心率或血壓過(guò)度波動(dòng)，從而可以減少POCD的發(fā)生〔4〕。CO2氣腹可以導(dǎo)致血管加壓素等縮血管物質(zhì)明顯增高，致使外周血管收縮阻力增高，血壓上升。

腹腔鏡手術(shù)一般容易發(fā)生心律失常，但大多數(shù)為竇性，在解除氣腹后即可消除。高碳酸血癥、低氧血癥、靜脈回流減少對(duì)交感神經(jīng)的刺激和腹膜牽拉對(duì)迷走神經(jīng)的刺激都有可能引起腹腔鏡手術(shù)時(shí)的心律失常，因此建議在腹腔注入CO2氣體之前，靜脈注入阿托品0.4～0.5 mg，作為預(yù)防性給藥，防止心律失常。腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力對(duì)肺的病理生理變化有直接影響。由于氣腹的建立使腹內(nèi)壓增加，膈肌上移運(yùn)動(dòng)受限，致使呼吸道峰值壓力增加、肺順應(yīng)性和肺活量降低;同時(shí)由于肺基底段受壓迫，導(dǎo)致肺功能殘氣量降低，V/Q失調(diào)，容易出現(xiàn)缺氧和CO2蓄積，尤其老年人對(duì)缺氧敏感，最終導(dǎo)致不同程度POCD的發(fā)生。因此，應(yīng)該密切觀察心電圖變化，防止手術(shù)中可能發(fā)生的嚴(yán)重的心律失常，維持足夠的氧氣吸入和正常的通氣量，減少POCD的發(fā)生。

1 韋忠良，黃澤漢，韋 克，等.全身麻醉藥對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012;32(7):1484-5.

2 高中寶，王 煒，尚延昌，等.蒙特利爾認(rèn)知量表中文版診斷老年輕度認(rèn)知功能損害的應(yīng)用研究〔J〕.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2011;13(3):225-7.

3 黃中華，胡彥艷，梁 寧，等.靶控輸注對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009;26(3):418-9.

4 Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major non-cardiac surgery〔J〕.Anesthesiology，2008;108(1):18-30.