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    中老年患者膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中股骨髓內(nèi)定位孔封堵對(duì)術(shù)后失血量的影響

    2015-12-30 08:18:08宋志勇,王明禮,郭得辛
    中國(guó)老年學(xué)雜志 2015年17期

    中老年患者膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中股骨髓內(nèi)定位孔封堵對(duì)術(shù)后失血量的影響

    宋志勇王明禮郭得辛陳文忠

    (吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科,吉林長(zhǎng)春130041)

    關(guān)鍵詞〔〕膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù);失血量;骨髓內(nèi)定位孔封堵

    中圖分類號(hào)〔〕274.22〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

    通訊作者:王明禮(1962-),男,教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,主要從事骨關(guān)節(jié)炎研究。

    第一作者:宋志勇(1990-),男,在讀碩士,主要從事骨關(guān)節(jié)炎研究。

    膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(TKA)是老年晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的不二選擇〔1〕,但TKA能造成大量的失血,總失血量估算能達(dá)到1 500ml〔1,2〕,這對(duì)老年患者來說是很大的風(fēng)險(xiǎn)。絕大部分外科醫(yī)生在TKA中股骨部分用髓內(nèi)校準(zhǔn)系統(tǒng)〔1〕,但這個(gè)髓內(nèi)孔破壞了松質(zhì)骨和髓內(nèi)血管而增加術(shù)后出血量。本研究旨在探討中老年患者TKA中股骨髓內(nèi)定位孔封堵對(duì)術(shù)后失血量的影響。

    1資料與方法

    1.1一般資料2014年1月至2015年4月我院實(shí)施的單側(cè)TKA手術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者70例,排除10例(5例膝內(nèi)翻或膝外翻畸形超過20°或者屈曲畸形超過10°,3例診斷不是骨性膝關(guān)節(jié)炎,2例膝關(guān)節(jié)曾做過手術(shù)),60例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)(A)組和對(duì)照(B)組,A組30例,其中男6例,女24例;年齡52~79歲,平均65.2歲;左側(cè)21例,右側(cè)9例。B組30例,其中男7例,女23例;年齡55 ~78歲,平均64.9歲;左側(cè)25例,右側(cè)5例。兩組一般資料無明顯差異。

    1.2手術(shù)方法所有患者膝關(guān)節(jié)表面置換前均接受預(yù)防性抗生素(頭孢二代抗生素,如試敏陽性采用克林霉素),術(shù)中輸注異體血4U紅細(xì)胞懸液,全部在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù),由同一醫(yī)生實(shí)施,術(shù)前均采用止血帶加壓至40kPa,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路,均采用國(guó)產(chǎn)愛康骨水泥固定平臺(tái)型假體,不作髕骨置換,不保留十字韌帶,術(shù)中A組股骨髓內(nèi)定位孔先用自體骨塊封堵,再以骨水泥涂抹表面,B組未采取任何封堵措施,安裝完假體后松開止血帶,兩組均徹底止血,術(shù)后均以彈力繃帶不加壓包扎,術(shù)中均放置引流裝置(均未使用自體血回輸裝置),術(shù)后24h拔除引流管。

    1.3術(shù)后處理術(shù)后8h開始使用抗凝藥物(低分子肝素)預(yù)防血栓,出院后繼續(xù)用利伐沙班(拜瑞妥)至術(shù)后35d;術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素至48h;術(shù)后均采用鎮(zhèn)痛泵和選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2類藥物鎮(zhèn)痛;術(shù)后第1天即開始功能鍛煉,術(shù)后第2天開始下地活動(dòng),CPM機(jī)練習(xí)。

    1.4隱性失血文獻(xiàn)報(bào)道,在膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中有50%失血量是在手術(shù)當(dāng)中、切口滲出和術(shù)后引流中丟失的,另外約50%失血有溶血、稀釋到軟組織和關(guān)節(jié)腔當(dāng)中,稱之為隱性失血〔3〕。封堵股骨髓內(nèi)定位孔能減少髓腔內(nèi)血液向關(guān)節(jié)腔和軟組織滲出,因此術(shù)后對(duì)兩組隱性失血量進(jìn)行比較同樣具有意義。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后要采用Sehat等〔2〕提出的方法計(jì)算失血量,根據(jù)Ward等〔4〕和Gross〔5〕提出的方法來計(jì)算隱性失血量,隱性失血量=總失血量-顯性失血量+異體血輸血量。通過Nadler等〔6〕的方程計(jì)算血容量(BV)=k1×身高H(m)3+k2 ×體重W(kg)+k3;總失血量=BV×〔血細(xì)胞比容(HCT)術(shù)前-HCT術(shù)后)〕/HCT平均;男性患者k1=0.366 9,k2=0.032 19,k3=0.604 1;女性患者k1=0.356 1,k2=0.033 08,k3=0.183 3。

    1.5觀察指標(biāo)記錄患者身高體重,觀察術(shù)中失血量,術(shù)前及術(shù)后24h檢測(cè)血紅蛋白(Hb)及HCT,術(shù)后24h引流量,計(jì)算術(shù)后隱性失血量。

    2結(jié)果

    術(shù)前Hb、HCT兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后24hA組Hb、HCT明顯高于B組(P<0.05),A組術(shù)后24h引流量明顯少于B組(P<0.05),A組術(shù)后隱性失血量明顯少于B組(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組各觀察指標(biāo)比較

    3討論

    由于接受手術(shù)的大多為老年膝骨性關(guān)節(jié)節(jié)患者,因此對(duì)失血的耐受性低。TKA中,大部分醫(yī)生采用股骨髓內(nèi)校準(zhǔn)系統(tǒng)來輔助截骨,因?yàn)樗人柰庑?zhǔn)系統(tǒng)更可靠,這個(gè)校準(zhǔn)系統(tǒng)會(huì)破壞股骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨和髓內(nèi)血管,增加出血量,但這些減少失血的方法并沒有涉及對(duì)股骨髓內(nèi)定位孔的處理,臨床中很少有外科醫(yī)生專門對(duì)這個(gè)定位孔進(jìn)行封堵。TKA中,約有50%的實(shí)際失血量滲透到切口周圍的軟組織造成下肢腫脹和皮下淤血,還會(huì)造成貧血甚至推遲患者康復(fù)。TKA視野充分暴露時(shí)需要對(duì)軟組織進(jìn)行松解,由于膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,在術(shù)中會(huì)對(duì)多余的骨贅進(jìn)行清除,這些手術(shù)中的操作均會(huì)增加關(guān)節(jié)死腔,使得髓腔內(nèi)和骨面等流出的血液向這里聚集,引出非常困難,形成血腫,隱性失血因此增加〔7〕。對(duì)股骨髓內(nèi)定位孔封堵能有效阻止髓腔內(nèi)血液的流出,既能減少術(shù)后顯性失血量,也能減少向膝關(guān)節(jié)周圍軟組織和關(guān)節(jié)腔的滲出,即減少術(shù)后隱性失血量。

    4參考文獻(xiàn)

    1李帥壘,王上增,孫永強(qiáng),等.膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察〔J〕.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2015;4(2):36-8.

    2SehatKR,EvansRL,NewmanJH.Hiddenbloodlossfollowinghipandkneearthroplastycorrectmanagementofbloodlossshouldtakehiddenlossintoaccount〔J〕.BoneJointSurgBr,2004;86:561-5.

    3余存泰,覃健,侯之啟,等. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血的初步研究〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006;21(10):784-6.

    4WardCF,MeatheEA,BenumofJL,et al.Acomputernomogramforbloodlossreplacement〔J〕.Anesthesiology,1980;53(3):126-30.

    5GrossJB.Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilution〔J〕.Anesthesiology,1983;58(3):277-80.

    6NadlerSB,HidalgoJU,BlochT.Predictionofbloodvolumeinnormalhumanadults〔J〕.Surgery,1962;51(2):224-32.

    7袁磊,郭亭,趙建寧.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)隱性失血的認(rèn)識(shí)〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014;27(10):1103-6.

    〔2014-09-15修回〕

    (編輯苑云杰)

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