髖臼橫韌帶與髖臼卵圓窩頂點作為解剖標(biāo)志對髖臼假體植入的參照作用

范會軍 殷力 韓奇財 李弘帥 韓博聞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450052)

髖臼假體的正確安裝是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)獲得成功的前提和關(guān)鍵技術(shù)因素之一。若假體安放位置不當(dāng)，可引起髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動等術(shù)后并發(fā)癥。髖臼杯外展角(40.0±5.0)°與前傾角(20.0±5.0)°被很多學(xué)者作為評價后外側(cè)入路髖臼杯植入的安全范圍［1－2］，本研究以此作為參照數(shù)據(jù)。目前，臨床上最常用的髖臼假體定位方法是徒手目測法和器械導(dǎo)向定位法［3］。徒手目測法存在主觀方面的偏差，可重復(fù)性差，準(zhǔn)確率不高，而器械導(dǎo)向定位法對體位的擺放要求較嚴(yán)格，頻繁的操作影響了實際應(yīng)用，延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)風(fēng)險。本文采取以髖臼橫韌帶與髖臼卵圓窩頂點作為解剖標(biāo)志，指導(dǎo)術(shù)中髖臼假體植入，術(shù)后測量髖臼假體的外展角及前傾角，與參考值進(jìn)行對比，探討此方法在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價值和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科實施初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者。其中男22例(26 髖)，女38例(44髖);平均年齡(65.3±11.4)歲(22～83 歲);單側(cè)50例(50 髖)，雙側(cè)10例(20 髖);創(chuàng)傷后股骨頭無菌性壞死33例，股骨頸骨折12例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，藥物源性股骨頭無菌性壞死(明確服用激素病史)8例，酒精源性股骨頭無菌性壞死(明確酗酒史)4例。本研究排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨腫瘤及中重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，術(shù)中充分顯露髖臼及卵圓窩，用髖臼淚滴拉鉤放置于髖臼橫韌帶下方，清晰顯露髖臼橫韌帶，必要時清理骨贅及軟組織至清晰顯露為止。以卵圓窩頂點標(biāo)記為中心磨銼髖臼軟骨，使髖臼銼開口平面平行于髖臼橫韌帶，行同心圓磨銼(見圖1)，髖臼銼從小號到大號直到顯露髖臼軟骨下骨，若髖臼窩變淺，可用小號銼加深底部后再用大號銼磨銼，行生理鹽水沖洗，清理積血，完畢后，放置髖臼假體，假體的安放應(yīng)與髖臼銼方向及角度一致，打入時髖臼假體開口平面始終平行于髖臼橫韌帶。髖臼橫韌帶位于髖臼切跡，是髖臼緣的部分結(jié)構(gòu)，與髖臼緣方向保持一致，位置明顯，不隨體位改變，不需要特殊輔助設(shè)備進(jìn)行標(biāo)記。本研究以卵圓窩中軸線與卵圓窩弧形頂部的交點作為卵圓窩頂點的解剖標(biāo)志位置(見圖2)，在髖臼磨銼過程中，上述髖臼頂點標(biāo)志始終能被辨認(rèn)至關(guān)重要，磨銼前可以在此處鉆孔，即可保證始終能被辨認(rèn)，磨銼完成后，可在鉆孔處植骨，避免造成不良影響。

1.3 療效評價 術(shù)后拍攝標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)正位X 線片，測量相關(guān)數(shù)據(jù)，橢圓長軸與淚滴點最低點連線的夾角即為髖臼外展角。每張X 光片至少測量3 次，并取平均值。利用下列公式計算髖臼前傾角。

Riten Pradhan 公式:β=arc sin(P/0.4D)，在髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的正位X 光片上，髖臼假體投影橢圓的長軸上1/5處標(biāo)記為M 點，A、B 為經(jīng)M 點垂直于最大直徑的直線與橢圓的兩個相交點，P 為M 點至弧上A 點或B 點的距離，臼杯的開口為圓形，半徑r，直徑D，前傾角為β。

圖1 設(shè)定卵圓窩中軸線與卵圓窩頂部的交點為解剖標(biāo)志點

圖2 髖臼銼開口平面平行于髖臼橫韌帶行同心圓磨搓

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，術(shù)后外展角及前傾角數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，與參考值比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者均達(dá)到Ⅰ期愈合，均未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。術(shù)后測量髖臼假體外展角為(40.4±3.7)°，與參考值(40.0±5.0)°比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);前傾角為(20.9± 3.6)°，與參考值(20.0±5.0)°比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率僅次于假體松動，特別是術(shù)中髖臼杯假體位置被認(rèn)為是重要因素［4］。術(shù)中所能直接控制的因素有手術(shù)入路、假體選擇和假體定位，尤其以髖臼假體定位對術(shù)后脫位影響最為重要，若位置不佳，就會減少髖臼杯對股骨頭的包容，增加髖臼假體邊緣的撞擊，增加髖臼杯受力不均勻?qū)е滦g(shù)后脫位的概率［5］。目前髖臼假體的安全參照數(shù)值為外展角(40.0±5.0)°，前傾角(20.0±5.0)°，并被很多學(xué)者接受［1－2］。然而，如何準(zhǔn)確地安放髖臼假體成為了重要問題，徒手目測法和器械導(dǎo)向定位法是目前臨床上最常用的髖臼假體定位方法，前者較易發(fā)生主觀方面的偏差，后者存在定位困難及操作頻繁等缺點。Ryan 等［6］對計算機導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)髖臼杯植入的方法進(jìn)行了研究，并取得了較為理想的效果。但是計算機導(dǎo)航技術(shù)價格昂貴及操作復(fù)雜，一時難以普及。

Milz 等［7］通過免疫組化染色證明髖臼橫韌帶在骨性附著部分及面向股骨頭的內(nèi)側(cè)部分含有纖維軟骨，與髖臼緣方向一致，呈圓弧形結(jié)構(gòu)，是髖臼的重要解剖學(xué)標(biāo)志。Archbold 等［8］報道了以髖臼橫韌帶作為解剖標(biāo)志指導(dǎo)術(shù)中髖臼假體植入，術(shù)后獲得了較低的髖關(guān)節(jié)脫位率(0.6%)，得到很多學(xué)者認(rèn)可。Epstein 等［9］對此提出了質(zhì)疑，認(rèn)為上述方法未提供準(zhǔn)確的髖臼假體外展角及前傾角數(shù)據(jù)，并通過與髖臼定位器法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)單純以髖臼橫韌帶為參照不能提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼杯假體植入的精確性。上述卵圓窩頂點參照法的關(guān)鍵是在術(shù)中準(zhǔn)確找到解剖標(biāo)志點。李軍偉等［10］通過研究髖臼的生理解剖，認(rèn)為髖臼卵圓窩在正常髖臼中容易辨認(rèn)，位置及特征相對穩(wěn)定，并以卵圓窩中軸線與卵圓窩頂和髖臼骨性緣的交點為參照，指導(dǎo)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼假體的植入，精確地獲得術(shù)前預(yù)期髖臼杯外展位置(40.66±2.44)°，并同時獲得較理想的髖臼前傾角(20.44±2.63)°，并指出以此方法標(biāo)記的卵圓窩頂點恒定位于髖臼頂負(fù)重關(guān)節(jié)面內(nèi)部，符合正常的髖臼生物力學(xué)。

目前以髖臼橫韌帶與卵圓窩中軸線與髖臼卵圓窩頂?shù)慕稽c作為恒定的解剖學(xué)標(biāo)志，聯(lián)合指導(dǎo)髖臼假體的植入，很少有學(xué)者提到，本研究亦提供了準(zhǔn)確的髖臼外展角及前傾角數(shù)值，此參照法不但符合正常的髖臼生物力學(xué)，與其他方法比較，還存在操作簡單，精確性和重復(fù)性強、無需廣泛暴露等優(yōu)點，對于髖臼解剖學(xué)相對正常的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，提供了可靠的參考價值，但是髖臼橫韌帶周圍存在嚴(yán)重的軟組織粘連和髖臼周圍較多骨贅，解剖標(biāo)志難以暴露的情況下，無需刻意作為參照。

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