刀尖行走的醫(yī)生

文/李淳風(fēng)

“救死扶傷”的醫(yī)生，正陷入集體的情緒暗淡。

從2014年2月4日到3月17日，據(jù)公開報(bào)道進(jìn)行不完全統(tǒng)計(jì)，深圳、南京、煙臺(tái)、東莞、棗莊、潮州、象山、北京、綿竹、宣城、成都、德陽、紹興共發(fā)生傷醫(yī)辱醫(yī)事件13起，而且發(fā)生頻率正在加快。被毆打的醫(yī)生，輕者軟組織挫傷，重者骨折、癱瘓。

名單還在不斷被時(shí)間刷新。廣州一內(nèi)科醫(yī)生對(duì)《南風(fēng)窗》記者說，現(xiàn)在他“刀尖行走，如履薄冰?！?/p>

干，還是不干？成為了許多醫(yī)生心頭不斷打轉(zhuǎn)的問號(hào)。

雞肋

張中銀，東莞東華醫(yī)院副院長(zhǎng)，是一名內(nèi)科醫(yī)生。一周之內(nèi)，只有3月19日下午有半個(gè)小時(shí)的空檔來見《南風(fēng)窗》記者。

他說，在醫(yī)院里，自己還不算最忙碌的，外科醫(yī)生，有時(shí)一進(jìn)手術(shù)室就是整整一天；B超醫(yī)生，常常連飯都沒時(shí)間吃?！翱诳柿瞬桓液人?，因?yàn)榕律蠋⒄`時(shí)間?！?/p>

“任何單位在晚上都可以關(guān)門，只有醫(yī)院不能；任何人面對(duì)大災(zāi)大難時(shí)都是往外跑，只有軍人和醫(yī)生在往里走?！边@是張中銀的慨嘆。

《南風(fēng)窗》記者在見到梁玉（化名）的時(shí)候，是在下午4點(diǎn)。她是成都一家大醫(yī)院的內(nèi)科護(hù)士，剛上了10個(gè)小時(shí)夜班，當(dāng)天上午9點(diǎn)才下班。

她的基本工資是2500元，加上績(jī)效工資，一個(gè)月到手4000元左右。她感到滿意，因?yàn)槌啥忌畛杀静桓?，相比四川最好的華西醫(yī)院的護(hù)士，她還高出一大截?！八齻円粋€(gè)月只有2000多元?！?/p>

不滿意的是工作壓力太大。上夜班時(shí)，內(nèi)科只有她一個(gè)護(hù)士，照料20多個(gè)病人，其中相當(dāng)一部分每隔兩小時(shí)就要查一次基本體征，因此她必須隨時(shí)保持清醒。

工作壓力還包括考核壓力，“3天一大考，2天一小考”，一個(gè)月下來要考十幾次，90分合格，一次不合格扣罰200元，2次不合格當(dāng)月績(jī)效工資全部泡湯。

因此在工作的時(shí)候，她和同事們腦子里想著的都是考試?！翱脊匐u蛋里挑骨頭，那個(gè)惱火！”梁玉說，剛畢業(yè)時(shí)有一個(gè)月被扣200元，傷心數(shù)日。

她仍然愿意當(dāng)護(hù)士，因?yàn)闆]別的路?！拔矣悬c(diǎn)后悔當(dāng)初讀這個(gè)專業(yè)，我爸媽都是醫(yī)生，現(xiàn)在他們也后悔?！?/p>

梁玉父母的想法，在醫(yī)生群體中十分普遍。張中銀說，東華醫(yī)院很多醫(yī)生也阻止了孩子念醫(yī)學(xué)專業(yè)的計(jì)劃。

道德困境

3月22日凌晨3時(shí)許，值夜班的梁玉坐在內(nèi)科護(hù)士站玩微信，一名護(hù)師走進(jìn)無菌配藥室，打開柜子，提起一個(gè)塑料袋離開。

那個(gè)塑料袋里裝著這半個(gè)多月“省下來”的藥物。不是普通的藥物，而是昂貴的處方藥?！坝腥搜椎鞍?，國(guó)產(chǎn)的一瓶好幾百，進(jìn)口的得上千元。”

梁玉不敢說話，護(hù)師比護(hù)士職級(jí)高，自己在她手下做事。

這是心照不宣的秘密。醫(yī)生給病人開了貴重藥劑，護(hù)師在無菌配藥室配置準(zhǔn)備注射的時(shí)候，有時(shí)會(huì)偷偷藏下一瓶。如果沒有醫(yī)生處方，這些藥在市面上買不到，但社會(huì)需求量又很大。護(hù)師拿出去，加價(jià)一倍都能迅速轉(zhuǎn)手。

每次看到護(hù)師取走藥物，梁玉心里總會(huì)很難受:如果是你的親人生病有此遭遇，你會(huì)是怎樣的憤怒？

再過幾年，她會(huì)考上護(hù)師資格，她既憧憬又擔(dān)心:難道這就是我的未來？

梁玉曾考慮過向護(hù)士長(zhǎng)舉報(bào)，轉(zhuǎn)念又想，護(hù)士長(zhǎng)都是從護(hù)師升上去的，她能不清楚嗎？她把想法告訴給父親，父親很緊張，命令她保證不對(duì)任何人說。

秘密不止于此。有的醫(yī)生為了多拿一點(diǎn)藥品提成，會(huì)把藥開多一點(diǎn)?！搬槃╅_大了怕打出問題，那就選擇浪費(fèi)，注射液只需兩支，就開3支，第三支只抽一點(diǎn)點(diǎn)就扔掉?！?/p>

梁玉至今保持著職業(yè)自尊，但她同時(shí)認(rèn)為，社會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任，也并非盲目。

四川綿陽的醫(yī)生蘭越峰，把“過度醫(yī)療”稱為“偷竊”。一般認(rèn)為，“過度醫(yī)療”源自政府投入不足，醫(yī)院壓力太大，要么創(chuàng)收，要么受窮。蘭越峰說，難道窮就可以偷？

體制有問題的情況下，“完全本分的醫(yī)生全是窮光蛋”。然而，在蘭越峰看來，不少醫(yī)生是一邊嚷著工資低，一邊過著富裕的至少是中產(chǎn)的生活。

1982年離校，到農(nóng)村醫(yī)院實(shí)習(xí)，從那時(shí)算起，蘭越峰已從醫(yī)32年。上世紀(jì)90年代以前，醫(yī)生行業(yè)整體嚴(yán)格自律，“人人都是白求恩”。蘭越峰說，那時(shí)醫(yī)生工資一般的20多元，多一點(diǎn)的60多元。90年代以后感覺就不對(duì)了，藥品回扣猖獗，醫(yī)生工資為300元至600元，狠一點(diǎn)的，僅藥品回扣一個(gè)月就有3000多元。開檢查，收住院，都能拿獎(jiǎng)金。收一個(gè)病人住院獎(jiǎng)勵(lì)50元，可以出院的病人，都要留著多住一個(gè)星期，叫做“壓床”。

一次，蘭越峰去理發(fā)店洗臉，小妹問她做什么工作，她說是區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生?！八哪橊R上沉下來了，說她永遠(yuǎn)不再去那里看病。”

“人家一個(gè)感冒，偏說是心肌炎要收她住院，她說不想住，醫(yī)生就問你是要錢還是要命。后來她去了中醫(yī)院，27塊錢治好了。”

從國(guó)家管理的角度看，蘭越峰認(rèn)為政府努力了。比如，為了控制大處方，就規(guī)定藥占比不能超過40%。為了多賣點(diǎn)藥，就把分母做大，多開檢查。原來100元夠了，他給你開到200元，藥品費(fèi)就可以從40元增加到80元?！坝刑嗵嗟霓k法，可以和規(guī)定對(duì)抗。這就叫做‘上有政策，下有對(duì)策’?！?/p>

在蘭越峰看來，一些醫(yī)生的行為突破的已不僅是道德底線，早已逾越法律底線，人們的期望，也從對(duì)善良的訴求轉(zhuǎn)向?qū)σ?guī)范的訴求。

回顧過去的變化，她認(rèn)為當(dāng)前行業(yè)遭受道德詰難，并不冤屈。

雙向的安全

任何行業(yè)，都存在行業(yè)失序之困。不過，醫(yī)療行業(yè)的特殊性，決定了它遭受的責(zé)難和面臨的現(xiàn)實(shí)矛盾都會(huì)是其它行業(yè)的倍數(shù)規(guī)模。

特殊在于，這一行業(yè)關(guān)乎人的健康與生命，且所有其它行業(yè)的人都要去醫(yī)院，會(huì)把其它行業(yè)產(chǎn)生的怒意塞入醫(yī)患關(guān)系中。去醫(yī)院的人又都普遍身懷痛苦，心理脆弱，相當(dāng)一部分人還對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極其敏感。

這背后是社會(huì)保障水平與醫(yī)療發(fā)展水平的極度不匹配。張中銀說，我們的社會(huì)保障水平停留在第三世界，醫(yī)療水平則已世界一流。于是，人們必須用第三世界的保障水平來享受世界一流的醫(yī)療水平。

“所以西方人不覺得看病貴，而我們覺得看病很貴?！必?cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入太少，而對(duì)民營(yíng)醫(yī)院，更是投入幾乎為零，醫(yī)院一方面不得不去努力掙錢，一方面有沖動(dòng)放開手腳賺錢。

病人的低保障與醫(yī)院的創(chuàng)收壓力疊加，看病貴就空前凸顯。

恰在此時(shí)，中國(guó)的人均GDP正處在“中等收入陷阱”區(qū)間。張中銀說，這個(gè)區(qū)間內(nèi)，也是社會(huì)矛盾集中爆發(fā)的時(shí)候，社會(huì)信任度極低。醫(yī)療行業(yè)也不例外，甚至像雪球一樣，把其它社會(huì)領(lǐng)域的矛盾也滾了進(jìn)來。

一個(gè)名為“空鼻癥自救聯(lián)合會(huì)”的QQ群里，許多人每天都在叫喊著要?dú)⑺泪t(yī)生。

群里數(shù)百人，多是因?yàn)楸茄讓?dǎo)致嚴(yán)重鼻塞，做過鼻中隔切除術(shù)。切除之后鼻子通氣過度，空氣少了過濾程序直接進(jìn)入肺部，而且由于鼻腔黏膜被破壞，無法對(duì)空氣加濕，呼吸道干燥，痛苦難當(dāng)。CT拍片，他們的呼吸道完全正常。醫(yī)生診斷正常，家人認(rèn)為矯情，自身痛不欲生——三極對(duì)碰，他們對(duì)醫(yī)生的恨意就隨著時(shí)間不斷放大。

統(tǒng)計(jì)顯示，最惡性的殺醫(yī)案，大多發(fā)生在耳鼻喉科，而且有不少與鼻中隔手術(shù)密切相關(guān)。

當(dāng)醫(yī)生群體掉入安全困境之后，患者的安全問題一樣浮上水面。張中銀說，從大處看，醫(yī)生的職業(yè)不安全感會(huì)影響醫(yī)療技術(shù)水平的提升；從小處看，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生治病時(shí)縮手縮腳，治療方案“不痛不癢”，治療效果則是“不死不活”，不求有功，但求無過。

從內(nèi)心來說，這并非醫(yī)生所愿，而是源于職業(yè)恐懼。

四川新津縣人民醫(yī)院有一名醫(yī)生，原來技術(shù)純熟，現(xiàn)在一遇到危重病人要搶救，就會(huì)雙手發(fā)抖，醫(yī)院一直在對(duì)他進(jìn)行心理開導(dǎo)。

有時(shí)候，恐懼源自于對(duì)法律后果的無法預(yù)期。醫(yī)生手寫的處方、病歷可直接作為司法證據(jù)。這看似保護(hù)了盡職的醫(yī)生，實(shí)際結(jié)果則可能完全相反。張中銀說，一個(gè)醫(yī)生，一年可能要寫上萬份處方、病歷，絕對(duì)無法做到份份完美。比如，患者是女性寫成了男性，到了司法層面就很成問題，一個(gè)男性，你怎么會(huì)給他開婦科檢查？外面看上去的確極其荒謬，然而對(duì)于醫(yī)生而言，可能就是一個(gè)筆誤。

大多數(shù)情況下，醫(yī)療糾紛的患者當(dāng)事方并不愿走法律程序，張中銀說，即便走上法律程序，醫(yī)生也可能是弱勢(shì)的。

不過醫(yī)生依然呼喚法律，更細(xì)致和嚴(yán)厲的法律。

一方面要看住醫(yī)生。張中銀認(rèn)為，從行業(yè)規(guī)范來看，國(guó)家應(yīng)從立法的角度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的嚴(yán)厲的法律監(jiān)管。蘭越峰亦稱，“過度醫(yī)療”、“醫(yī)療亂象”應(yīng)該更寬松地適用《刑法》。

另一方面要護(hù)住醫(yī)生?！艾F(xiàn)在發(fā)生醫(yī)鬧或醉酒鬧事，公安部門初期都不積極介入，僅僅從旁勸阻，只有出現(xiàn)嚴(yán)重后果，才會(huì)采取強(qiáng)制措施?！睆堉秀y說，法律應(yīng)規(guī)定在醫(yī)院鬧事即可采取強(qiáng)制措施，就像對(duì)付在飛機(jī)上鬧事一樣。

尋路

社會(huì)的確在悄悄變化。從南京口腔醫(yī)院護(hù)士被打事件開始，輿論的同情心，不自覺地轉(zhuǎn)向了醫(yī)生，或許，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的改善，目前正處于窗口期，改革的努力如能同步跟進(jìn)，局面完全有可能扭轉(zhuǎn)。

“我做了20多年外科醫(yī)生，沒有發(fā)生過一起醫(yī)患糾紛?！边@是新津縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)溫爾剛自信的告白。

在成都，凡有醫(yī)療改革措施出臺(tái)，新津醫(yī)院都是第一個(gè)試水。溫爾剛?cè)ツ陱乃拇ㄊ∪嗣襻t(yī)院調(diào)至該院，成為一個(gè)“尋路者”。

去年10月1日開始，新津醫(yī)院在成都試點(diǎn)取消藥品加成，同時(shí)提高治療費(fèi)、病房服務(wù)費(fèi)，以肯定醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)價(jià)值。治療費(fèi)和服務(wù)費(fèi)的增加部分，全部由醫(yī)保報(bào)銷，避免病人支出的此消彼長(zhǎng)。

在各類醫(yī)療糾紛當(dāng)中，最常見也最難處置的情況是患者的突發(fā)性死亡，醫(yī)生的技術(shù)性話語系統(tǒng)與死者家屬的情感性思維系統(tǒng)無法對(duì)接，矛盾糾紛不斷發(fā)酵。

新津縣在歷次改革中找到了一些經(jīng)驗(yàn)。該縣30.87萬人口，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的走訪調(diào)查，全縣95.33%的居民都已建立電子健康檔案。患有心腦血管病的病人被重點(diǎn)關(guān)注。普通高血壓患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室跟蹤，高危病人則由縣醫(yī)院負(fù)責(zé)。

醫(yī)生經(jīng)常到高?；颊呒抑兄笇?dǎo)平時(shí)的生活和用藥?！斑@種日常接觸，便于一次次地告知、分享病情以及預(yù)后，他知道你關(guān)心他，將來某一天患者入院突然死亡，家屬不理智的可能性就很小?！睖貭杽傉f，“家屬總認(rèn)為‘好端端的人怎么說沒就沒了’？我們的前期工作就是告訴他們，人并不是好端端的。”

張中銀也說，醫(yī)生不能僅有專業(yè)知識(shí)?！艾F(xiàn)在我們也在加強(qiáng)醫(yī)生的人文知識(shí)學(xué)習(xí)，你必須會(huì)跟人溝通?！?/p>

新津縣的探尋，會(huì)讓許多地方政府搖頭:工作量太大。溫爾剛說，真正做下來也沒想象的難，因?yàn)楦呶；颊呷藬?shù)不多，除了家訪，還常常組織他們參加針對(duì)性的講座，保證“前期預(yù)警”一一落實(shí)。

在醫(yī)患糾紛處理過程中，行政部門常常被認(rèn)為與醫(yī)院同穿一條褲子。新津縣建立衛(wèi)生投訴中心，隨時(shí)接受患者投訴，及時(shí)反饋處理結(jié)果。每月由藥事管理委員會(huì)對(duì)縣鄉(xiāng)兩級(jí)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合格的及時(shí)公示和處罰，原本不知情的當(dāng)事患者一樣可以看到。

心理堅(jiān)冰，步步消融。過去4年時(shí)間里，新津醫(yī)院的門診人數(shù)從10萬增長(zhǎng)到50萬，醫(yī)鬧則已在去年完全絕跡。

溫爾剛說，作為醫(yī)生，完全不必心理沮喪，畢竟傷醫(yī)事件概率極小。