城市醫(yī)療保障滿意度的地區(qū)差異:理論解釋與實(shí)證研究*

紀(jì)江明 胡 偉

（中共上海市委黨校，上海 200233）

近年來(lái)，作為管理公民健康風(fēng)險(xiǎn)的重要制度，醫(yī)療保障制度與廣大人民群眾的生活息息相關(guān)，成為“民生熱點(diǎn)話題”的重中之重。2009年啟動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障覆蓋面（已達(dá)95%）、居民健康狀況、就醫(yī)可及性等方面取得了明顯進(jìn)步，但也存在諸多不足之處。為此，開(kāi)展城鎮(zhèn)居民對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保障的滿意度研究，把醫(yī)療保障滿意度作為評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，可以了解目前醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀以及群眾潛在的醫(yī)保需求，對(duì)完善醫(yī)療保障體系、推進(jìn)醫(yī)保體制改革具有重要意義。本文依托“2012年連氏中國(guó)城市公共服務(wù)質(zhì)量調(diào)查”項(xiàng)目，研究34個(gè)城市醫(yī)療保障滿意度現(xiàn)狀及其影響因素，為有關(guān)部門完善醫(yī)療保障制度、滿足群眾需求提供評(píng)價(jià)依據(jù)。

一、我國(guó)城市醫(yī)療保障滿意度現(xiàn)狀

近年來(lái)，“看病貴、看病難”成為我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體系運(yùn)行中最突出的問(wèn)題，表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度超過(guò)了人均收入的增長(zhǎng)，醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出己經(jīng)成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)，直接導(dǎo)致居民衛(wèi)生服務(wù)可及性的下降。根據(jù)衛(wèi)生部第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，未采取任何治療措施的門診患者中，38.2%是由于經(jīng)濟(jì)困難;應(yīng)該住院而未住院患者中，70.0%是由于經(jīng)濟(jì)困難。城鄉(xiāng)低收入人群應(yīng)住院而未住院率的比例達(dá)到了41%。在部分邊遠(yuǎn)地區(qū)，衛(wèi)生資源不足，居民就醫(yī)極為不便，貧困地區(qū)有18%的家庭距最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)了5公里，有1/4的家庭到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間在30分鐘以上。在城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度方面，22%患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，10%患者認(rèn)為醫(yī)療條件和就醫(yī)環(huán)境差。37%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為責(zé)任太重、執(zhí)業(yè)環(huán)境差，26%醫(yī)務(wù)人員曾經(jīng)遭受過(guò)患者的語(yǔ)言侮辱或軀體暴力；88%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作中有必要防范患者對(duì)醫(yī)療行為提出質(zhì)疑和追究(國(guó)家衛(wèi)生部,2009)。

很多學(xué)者認(rèn)為，“看病難、藥價(jià)高、看病貴”等問(wèn)題的根源在于國(guó)家對(duì)醫(yī)院的直接投入不足，國(guó)家放權(quán)棄責(zé)下的市場(chǎng)化致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取自主化市場(chǎng)補(bǔ)償機(jī)制，由此帶來(lái)這些問(wèn)題。近年來(lái)，面對(duì)我國(guó)嚴(yán)峻的醫(yī)療形勢(shì)，為了保證人們的身體健康，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋范圍，政府明確提出“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為公眾提供方便、有效、安全、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生”①。在城鎮(zhèn)，除了鞏固和擴(kuò)大原有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍以外，更開(kāi)展了針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作②。在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已實(shí)現(xiàn)了全國(guó)31個(gè)省份的全覆蓋。此外，針對(duì)貧困人群的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度也逐步建立起來(lái)。這一系列的醫(yī)療保障制度確實(shí)擴(kuò)大了我國(guó)醫(yī)療保障的覆蓋面，對(duì)我國(guó)突出的醫(yī)療問(wèn)題有所改善，但其保障水平十分有限，特別是在公平性方面，不同人群、不同地區(qū)間的醫(yī)療保障程度依舊存在著巨大的差距。在城鎮(zhèn)，與低收入家庭居民相比，高收入家庭居民能更有效地從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中受益，而很多居民（如所謂“非正式職工”）的醫(yī)保問(wèn)題仍徘徊在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的邊緣(世界衛(wèi)生組織,2008)。

為了解34個(gè)城市的醫(yī)療保障滿意度狀況，本研究設(shè)置如下問(wèn)題“您給所在城市的醫(yī)療保障（包括醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度等4個(gè)二級(jí)指標(biāo)）打幾分？”，請(qǐng)受訪市民從1到10打分?？傮w而言，醫(yī)療保障滿意度得分總平均值為6.4441，在9項(xiàng)公共服務(wù)測(cè)量指標(biāo)中排名第8，可見(jiàn)被調(diào)查城市的居民對(duì)所在城市的醫(yī)療保障不怎么滿意。34個(gè)城市醫(yī)療保障滿意度的變異系數(shù)0.0625，說(shuō)明地區(qū)差異性較大，見(jiàn)表1。

從表1中可以看出，在2012年醫(yī)療保障滿意度調(diào)查中，廈門、成都、北京、鄭州、上海、青島、杭州、武漢、寧波、廣州等城市的滿意度得分均處于前10名，而貴陽(yáng)、西安、合肥、福州、呼和浩特、太原、沈陽(yáng)、南昌、蘭州、深圳等城市的滿意度得分處于后10名，總體上東部城市的醫(yī)療保障滿意度得分要高于中西部城市。也有例外，中西部城市成都、鄭州、武漢排在前幾位，說(shuō)明其醫(yī)療保障得到了市民的認(rèn)可；東部城市福州、沈陽(yáng)、深圳的滿意度得分排名處于后幾位，說(shuō)明其醫(yī)療保障在市民中的認(rèn)可度不高。

那么，影響醫(yī)療保障滿意度的因素有哪些？又是哪些因素導(dǎo)致地區(qū)之間的差異如此之大？本研究將從城市層面的因素、受訪市民的個(gè)人因素兩個(gè)層面解釋這一差異，試圖從中發(fā)現(xiàn)一些深層次的原因。

二、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)述評(píng)

1.醫(yī)療保障滿意度研究述評(píng)

表1 《2012連氏中國(guó)城市公共服務(wù)質(zhì)量調(diào)查》之醫(yī)療保障滿意度總得分排名

國(guó)外已有不少學(xué)者對(duì)病患滿意度進(jìn)行了研究。Handelsman(1991)調(diào)查住院病人對(duì)醫(yī)療照護(hù)的滿意度，以及病患需求、醫(yī)療人員態(tài)度等。Betakes(1994)引用Pendleton所提供的醫(yī)院溝通模式，指出病患滿意度是看診后重要的立即效果之一。Henderson等(1999)比較了英國(guó)和意大利精神病患者的滿意度，發(fā)現(xiàn)基于社區(qū)醫(yī)療的模式比到醫(yī)院就診有更高的滿意度。Polluste等(2004)發(fā)現(xiàn)在實(shí)施家庭醫(yī)生制度后，羅馬尼亞居民的醫(yī)療衛(wèi)生滿意度有了顯著的提高。

在國(guó)內(nèi)，王光宇(2006)提出一個(gè)適合國(guó)情的醫(yī)院患者滿意度模型，并以某大型醫(yī)院的患者為樣本進(jìn)行了實(shí)證分析。樊麗明等(2009)對(duì)3省245戶農(nóng)戶的調(diào)查顯示，參加新農(nóng)合的農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)滿意度較高，但這種較高的滿意度更多的是對(duì)新農(nóng)合供給“量”上的滿意而非“質(zhì)”上的滿意。劉榮宏等(2011)研究發(fā)現(xiàn)臺(tái)灣北部某區(qū)民眾對(duì)看診等候時(shí)間最不滿意，其次為醫(yī)師實(shí)際看診時(shí)間。李永剛等(2012)對(duì)天津市居民的就醫(yī)滿意度調(diào)查顯示，滿意度最低的為醫(yī)師技術(shù)、就醫(yī)設(shè)施和環(huán)境、預(yù)防保健服務(wù)等，滿意度均不足10%。

2.醫(yī)療保障滿意度影響因素研究述評(píng)

Madelon等(2006)對(duì)歐洲18個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)患者就醫(yī)的可及性對(duì)患者滿意度影響最大。Sara等(2009)利用來(lái)自歐盟21個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)，從患者角度對(duì)影響醫(yī)療保障體系滿意度的主要因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)影響患者滿意度更多是外部因素而不是醫(yī)療保障本身。

王紅漫等(2006)研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的總體滿意度與他們的年齡、政策知曉程度、醫(yī)療保障費(fèi)用、報(bào)銷情況滿意度以及主觀期望共付率相關(guān)。周旭亮等(2009)研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷制度的滿意度與新農(nóng)合報(bào)銷比例、報(bào)銷手續(xù)顯著正相關(guān)，與當(dāng)年家庭醫(yī)療費(fèi)開(kāi)銷、個(gè)人期望籌資金額等顯著負(fù)相關(guān)。王延中等(2010)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生滿意度還比較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度等直接影響滿意度。侯佳樂(lè)等(2011)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度較高，年齡、城鄉(xiāng)、職業(yè)、文化程度和收入是影響滿意度的主要因素。李志建等(2012)研究表明就業(yè)狀況、收入水平和教育程度等對(duì)上海市居民基層醫(yī)療衛(wèi)生滿意度有不同程度的影響。

從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看，國(guó)內(nèi)外關(guān)于滿意度及其影響因素的研究均比較單一，絕大多數(shù)研究主要集中在住院或出院患者對(duì)就醫(yī)滿意度進(jìn)行研究，從宏觀角度對(duì)整個(gè)醫(yī)療保障體系的滿意度評(píng)價(jià)研究相對(duì)較少，且未考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素對(duì)滿意度的影響。本研究將針對(duì)這些不足之處，建立HLM模型，對(duì)醫(yī)療保障滿意度的影響因素進(jìn)行分析，提出有針對(duì)性、可操作性的政策建議。

根據(jù)上述分析，提出理論假設(shè)：受訪市民的個(gè)體特征因素（如性別、年齡、學(xué)歷、收入、職業(yè)、居住年限、戶籍等）對(duì)醫(yī)療保障滿意度有較強(qiáng)的正向或負(fù)向影響，是影響城市間醫(yī)療保障滿意度差異的主要因素，而城市層面的因素（比如人均GDP、人均醫(yī)療保障財(cái)政支出、醫(yī)療保障財(cái)政支出水平、常住人口等）對(duì)醫(yī)療保障滿意度有較弱的影響。

三、變量設(shè)計(jì)、H L M模型構(gòu)建

1.變量設(shè)計(jì)

（1）因變量（Y）為：34個(gè)城市醫(yī)療保障4個(gè)二級(jí)指標(biāo)(含醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度等)的平均值，該數(shù)值為6.4441。通過(guò)因子分析、主成分分析，表明這4個(gè)二級(jí)指標(biāo)系在同一個(gè)測(cè)量維度上且貢獻(xiàn)的成分相當(dāng)，所以因變量取4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的平均值。

（2）自變量(X):

個(gè)人層面因素，包括X1(性別)、X2(年齡段)、X3(居住年限)、X4(戶籍)、X5(學(xué)歷)、X6(職業(yè))、X7(單位性質(zhì))、X8(是否黨員)、X9(收入)等，統(tǒng)計(jì)性描述見(jiàn)表3。由于許多變量屬于定類或定序變量，所以對(duì)其進(jìn)行賦值（虛擬變量，限于篇幅、本文進(jìn)行簡(jiǎn)化處理），比如性別“男”、“女”為二分變量，分別賦值為1、0;其他變量的賦值見(jiàn)表3。

城市層面因素，包括D1（人均GDP）、D2（人均醫(yī)療保障財(cái)政支出）、D3（醫(yī)療保障財(cái)政支出水平）、D4(常住人口)等。其中，醫(yī)療保障財(cái)政支出水平，指人均醫(yī)療保障財(cái)政支出占人均財(cái)政支出的比例。

2.數(shù)據(jù)來(lái)源

所用數(shù)據(jù)來(lái)自“2012連氏中國(guó)城市公共服務(wù)質(zhì)量調(diào)查”數(shù)據(jù)庫(kù)。在新加坡“連氏基金”資助下，我們與南洋理工大學(xué)合作，在我國(guó)34個(gè)城市中進(jìn)行科學(xué)隨機(jī)抽樣和問(wèn)卷調(diào)查(調(diào)查城市和各城市樣本抽取數(shù)見(jiàn)表2)③，最后回收有效樣本量為23923個(gè),受訪市民的人口統(tǒng)計(jì)特征見(jiàn)表3。

表2 調(diào)查城市及各城市實(shí)際樣本量

人均GDP、常住人口、人均財(cái)政支出、人均醫(yī)療保障財(cái)政支出、醫(yī)療保障財(cái)政支出水平等數(shù)據(jù)來(lái)自《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，其描述性統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4。

表3 受訪市民的人口統(tǒng)計(jì)特征

表4 城市層面變量描述性統(tǒng)計(jì)

3.HLM模型構(gòu)建

在本研究中，數(shù)據(jù)樣本包含了34個(gè)城市，每一個(gè)城市又包含著700左右的個(gè)人樣本，這樣就構(gòu)成了一個(gè)“個(gè)人-城市”的兩層數(shù)據(jù)。HLM(Hierarchical Linear Model)能很好地處理具有嵌套結(jié)構(gòu)的非獨(dú)立數(shù)據(jù)，它使研究者可以估計(jì)各層面上的變化，還能有效連接宏觀區(qū)域數(shù)據(jù)和個(gè)體數(shù)據(jù)，并明確區(qū)分個(gè)人效應(yīng)和組效應(yīng)。所以，本研究將建立HLM，研究城市因素、個(gè)人因素這兩個(gè)層面因素對(duì)醫(yī)療保障滿意度的影響。

首先，在沒(méi)有加入任何自變量的情況下對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了HLM分析，也即零模型分析（NULL MODEL）：

Yij=γ00+u0j+rij

零模型估計(jì)出來(lái)的固定效應(yīng)G00的系數(shù)是0.3620，而隨機(jī)效應(yīng)U0的方差成分是0.1911，兩者的顯著性均達(dá)到極顯著水平(P<0.01)。可見(jiàn)，在本研究中，城市之間的醫(yī)療保障滿意度存在顯著的差異，有必要進(jìn)行分層次分析。

其次，在零模型中加入個(gè)人層面變量、城市層面變量，構(gòu)建如下模型(人均GDP、財(cái)政支出等變量理論上不符合正態(tài)分布，為保證變量的平穩(wěn)性，模型兩邊取自然對(duì)數(shù))：

個(gè)人層面：

lnYij=β01+β1j*lnY1ij+β2j*lnY2ij+β3j*lnY3ij+β4j*lnY4ij+β5j*lnY5ij+β6j*lnY6ij+β7j*lnY7ij+β8j*lnY8ij+β9j*lnY9ij+rij

上式中，β01為截距，β1j，β2j……β9j分別為個(gè)人層面變量的回歸系數(shù)，rij為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

城市層面：

β0j＝γ00+γ01*lnD1j+γ02*lnD2j+γ03*lnD3j+γ04*lnD4j+u0j

β1j＝γ10+μ1j

β2j＝γ20+μ2j

β3j＝γ30+μ3j

β4j＝γ40+μ4j

β5j＝γ50+μ5j

β6j＝γ60+μ6j

β7j＝γ70+μ7j

β8j＝γ80+μ8j

β9j＝γ90+μ9j

上式中，γ00為β0j的截距，γ10、γ20……γ90分別是β1jβ2j……β9j的截距；γ01，γ02……γ04分別為城市層面變量的回歸系數(shù)，μ0j，μ1j……μ9j為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

綜合模型：

lnYij=β0j+β1j*lnY1ij+β2j*lnY2ij+β3j*lnY3ij+β4j*lnY4ij+β5j*lnY5ij+β6j*lnY6ij+β7j*lnY7ij+β8j*lnY8ij+β9j*lnY9ij+rij

上式中，Yij是因變量，i代表個(gè)人層面變量，j代表城市層面變量；rij為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

四、實(shí)證分析與研究發(fā)現(xiàn)

為了確保變量的穩(wěn)定性，避免多重共線性，本研究運(yùn)用HLM7.0軟件，用穩(wěn)健性標(biāo)準(zhǔn)誤差對(duì)HLM模型進(jìn)行回歸(Regression with Robust Standard Errors)，回歸結(jié)果見(jiàn)表5。

表5個(gè)人層面因素、城市特征因素影響醫(yī)療保障滿意度的多層線性回歸模型（Regression with Robust Standard Errors）

注：括號(hào)中的數(shù)字為標(biāo)準(zhǔn)誤差；*、**和***分別表示在10%、5%和1%的水平上顯著。

從表5可以看出，在城市層面變量中，人均GDP對(duì)醫(yī)療保障滿意度有較弱的負(fù)向影響（p<0.1）。人均醫(yī)療保障支出、醫(yī)療保障財(cái)政支出水平對(duì)醫(yī)療保障滿意度有一定程度的正向影響(p<0.05)，即在控制其他變量的情況下，一個(gè)城市的人均醫(yī)療保障支出/醫(yī)療保障財(cái)政支出水平越多，公眾對(duì)醫(yī)療保障的滿意度也越高。常住人口對(duì)醫(yī)療保障公共滿意度有較弱的正向影響(p<0.1)。這些變量不能很好地解釋醫(yī)療保障滿意度在城市之間的差異(解釋方差比例為14.33%)。

在個(gè)人層面變量中，性別、學(xué)歷、戶籍、職業(yè)等因素對(duì)醫(yī)療保障滿意度有較強(qiáng)的正向影響（P<0.05）。女性對(duì)醫(yī)療保障的滿意度要高于男性，學(xué)歷越高、具有本地戶籍的居民，其滿意度也越高。年齡段、收入、是否黨員對(duì)醫(yī)療保障滿意度有較強(qiáng)的負(fù)向影響（P<0.05），即年齡越高、收入越高、黨員群體，對(duì)醫(yī)療保障往往有更高的期望，所以其滿意度較低。

關(guān)于職業(yè)對(duì)醫(yī)療保障的影響效應(yīng)，總體來(lái)看，衛(wèi)生體育社會(huì)福利對(duì)醫(yī)療保障的滿意度最高，其他依次是學(xué)生、其他職業(yè)、黨政機(jī)關(guān)社會(huì)團(tuán)體、電力煤氣及水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)、房地產(chǎn)、退休、建筑業(yè)、制造業(yè)、地質(zhì)勘查業(yè)水利管理業(yè)、科研及綜合技術(shù)、教育文化廣播電視、交通倉(cāng)儲(chǔ)郵電通訊、社會(huì)服務(wù)、無(wú)業(yè)、金融保險(xiǎn)批發(fā)、零售貿(mào)易餐飲等，采掘業(yè)對(duì)醫(yī)療保障的滿意度最低。

居住時(shí)間、單位性質(zhì)對(duì)醫(yī)療保障滿意度有較弱的負(fù)向影響（P<0.1），即在本城市的居住年限越長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療保障的滿意度也越低。其他單位性質(zhì)對(duì)醫(yī)療保障的滿意度最高，其他依次是外資、合資、私營(yíng)等。

綜上所述，性別、年齡段、戶籍、學(xué)歷、收入、職業(yè)等變量顯著影響了公眾對(duì)于醫(yī)療保障的滿意程度，這些變量對(duì)于滿意度在城市間差異的解釋能力較強(qiáng)(解釋方差比例為40.09%)。研究結(jié)果表明，本研究的理論假設(shè)得到了較好驗(yàn)證。

五、結(jié)論、討論與對(duì)策建議

1.結(jié)論與討論

研究表明，在2012年34個(gè)城市公共服務(wù)滿意度調(diào)查中，受訪市民對(duì)所在城市的醫(yī)療保障不怎么滿意(總平均值為6.4441)；34個(gè)城市之間的醫(yī)療保障滿意度差異較大(變異系數(shù)為0.0625)，總體上東部城市的醫(yī)療保障滿意度得分要高于中西部城市。雖然城市層面因素對(duì)醫(yī)療保障滿意度有一定影響,但不能很好地解釋醫(yī)療保障滿意度在城市之間的差異。在個(gè)人層面的因素中,性別、學(xué)歷、戶籍、職業(yè)、年齡段、收入、是否黨員對(duì)醫(yī)療保障滿意度有較強(qiáng)的正向（或負(fù)向）影響（P<0.05），對(duì)滿意度在城市間差異的解釋能力較強(qiáng)。

這一發(fā)現(xiàn)與前人（Madelon et a1.2006；王延中等，2010；侯佳樂(lè)，2011）的研究有所不同，可能與本研究在問(wèn)卷設(shè)計(jì)、樣本選擇和調(diào)查訪問(wèn)過(guò)程中的處理方式有關(guān)。本文所使用的數(shù)據(jù)包括與公眾生活息息相關(guān)的九項(xiàng)公共服務(wù)，并非醫(yī)療保障滿意度單項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)，可能未將對(duì)醫(yī)療保障滿意度有影響的其它變量納入調(diào)查問(wèn)卷中，這些問(wèn)題在同類調(diào)查中都難以避免，也為我們開(kāi)展進(jìn)一步的研究提供了基礎(chǔ)。

2.對(duì)策建議

（1）增強(qiáng)醫(yī)療制度頂層設(shè)計(jì)的公平性，增強(qiáng)居民的幸福感和滿意度

根據(jù)研究結(jié)果，34個(gè)城市之間的醫(yī)療保障滿意度差距較大，受訪市民的個(gè)人層面因素是影響這一差距的主要因素，這說(shuō)明不同社會(huì)階層、不同社會(huì)群體，其所享受的醫(yī)療保障有差距。為此，首先應(yīng)從兼顧公平和效率的角度，加強(qiáng)醫(yī)療制度的頂層設(shè)計(jì)，滿足不同階層、不同群體的基本醫(yī)療保障服務(wù)需求(高和榮,2013)。其次，為改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥價(jià)虛高的現(xiàn)象，就要改變公立醫(yī)院壟斷藥品零售、壟斷醫(yī)療衛(wèi)生供給的機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“管辦分離”和推行門診處方藥“醫(yī)藥分離”。加快“零差率銷售”和“省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)”為主要特征的基本藥物改革，優(yōu)化招標(biāo)機(jī)制，落實(shí)“量?jī)r(jià)掛鉤”，鼓勵(lì)醫(yī)藥行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，擴(kuò)大基本藥物招標(biāo)范圍，改變以藥補(bǔ)醫(yī)和藥價(jià)虛高的現(xiàn)狀，建立正確的基本藥物配送制度（鄧大松等，2012）。再次，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“社會(huì)公益性”喪失的現(xiàn)象，加快推進(jìn)公立醫(yī)院公益性改革步伐，確保醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正回歸公益性。

（2）加大政府財(cái)政投入，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)

根據(jù)研究結(jié)果，人均醫(yī)療保障財(cái)政支出、醫(yī)療保障財(cái)政支出水平對(duì)醫(yī)療保障公共滿意度有顯著的正向影響效應(yīng)(p<0.05)，這說(shuō)明增加人均醫(yī)療保障財(cái)政支出、提高醫(yī)療保障財(cái)政支出水平，就能提高公眾對(duì)醫(yī)療保障的滿意度。根據(jù)財(cái)政部數(shù)據(jù)，2012年我國(guó)實(shí)現(xiàn)公共財(cái)政收入5.6萬(wàn)億元，增長(zhǎng)9.4%，醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入增幅明顯低于財(cái)政收入增幅，勢(shì)必影響到居民對(duì)醫(yī)療保障的滿意度(王延中,2010)。為此，首先應(yīng)加大財(cái)政投入，建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政支付能力相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障長(zhǎng)效機(jī)制，尤其要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入、布局和規(guī)劃，保障弱勢(shì)群體、貧困群體使用必需的就診醫(yī)療設(shè)備。其次，進(jìn)一步提高醫(yī)保覆蓋面，適度提高城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷比例，尤其是重大疾病的報(bào)銷比例，降低起付線，提高封頂線；本著對(duì)供給方和需方雙方進(jìn)行補(bǔ)償?shù)脑瓌t，逐步加大政府財(cái)政對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的扶持力度，有效降低居民的就醫(yī)成本，緩解“看病貴”問(wèn)題。

（3）加強(qiáng)政府部門的監(jiān)管能力，提高市民對(duì)醫(yī)療保障的滿意度

在本次調(diào)查中，醫(yī)療保障滿意度得分在9項(xiàng)公共服務(wù)中處于倒數(shù)第2位，說(shuō)明受訪市民對(duì)醫(yī)療保障不怎么滿意。而且，近年來(lái)，醫(yī)療責(zé)任事故頻見(jiàn)報(bào)端，一方面是部分醫(yī)生的技術(shù)水平和職業(yè)道德上的問(wèn)題,另一方面是主管部門監(jiān)控不力。首先，應(yīng)增強(qiáng)政府的主體責(zé)任意識(shí)，履行好政府監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)的職責(zé)。完善醫(yī)療衛(wèi)生體系、建立和諧醫(yī)患關(guān)系。其次，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的監(jiān)督管理，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用。主要監(jiān)督醫(yī)療保障制度的具體運(yùn)行、藥品質(zhì)量與價(jià)格、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療收費(fèi)等方面。再次，加強(qiáng)政府、企業(yè)、社會(huì)合作。圍繞中低收入群體的健康教育、健康管理、慢性病防治、藥品供應(yīng)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)等方面，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生模式創(chuàng)新(龍玉其,2011)。另外，改善就醫(yī)環(huán)境、規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)行為、不斷提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平和職業(yè)道德。

注釋：

①根據(jù)《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》。

②根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)【2007】20號(hào)）。

③由于語(yǔ)言障礙所造成的訪談中的困難，我們這次調(diào)查未涵蓋拉薩、烏魯木齊等少數(shù)民族居多的城市。

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