過度醫(yī)療的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

朱翠貞

過度醫(yī)療的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

朱翠貞

運用政治經(jīng)濟(jì)學(xué)整體主義的方法分析過度醫(yī)療。醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)時，選擇過度醫(yī)療，是受制于醫(yī)院要創(chuàng)收的運行機(jī)制，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收是對補(bǔ)償機(jī)制不合理的必然選擇。過度醫(yī)療是衛(wèi)生體制變遷過程中諸多問題的一個匯集，通過醫(yī)院這個載體集中顯現(xiàn)出來。

過度醫(yī)療；醫(yī)生；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；衛(wèi)生體制；政治經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

近年，醫(yī)患沖突常見于各種媒體。2015年1月，《中國質(zhì)量萬里行》刊文“過度醫(yī)療是惡化醫(yī)患關(guān)系的首要原因”。［1］

學(xué)術(shù)界從不同角度定義“過度醫(yī)療”，如社會學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)。杜治政把過度醫(yī)療定義總結(jié)為：由于多種原因引起超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為。他認(rèn)為該定義有兩要點：一是這種診斷和治療對于該疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；二是過度醫(yī)療是一種行為或過程，不是指還未成為實踐的診療計劃或設(shè)想。杜治政還界定過度醫(yī)療的基本指向與特點，其中兩條是：對疾病的診斷和治療的費用，超過一般標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷和治療要求所形成的費用總額；對病人的診斷和治療超越了該病人體力和財力的可支持度，雖然這種診斷和治療符合學(xué)術(shù)界的公認(rèn)要求，也應(yīng)視為過度醫(yī)療。［2］

對于過度醫(yī)療成因也有不同的分析，如主流經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為是醫(yī)患雙方信息不對稱，供方誘導(dǎo)需求，產(chǎn)生過度醫(yī)療。生活中，也常有人指責(zé)醫(yī)生缺失醫(yī)德，醫(yī)院唯利是圖。過度醫(yī)療在世界各國都存在，也是一個難以解決的現(xiàn)象。馬克思主義認(rèn)為，社會是按照特殊的規(guī)則和特定的結(jié)構(gòu)組成的有機(jī)整體，這個整體一旦形成，就具有了不以人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀規(guī)律和單個人所不具有的屬性。本文借鑒馬克思主義政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的整體主義分析范式，淺析我國當(dāng)下的過度醫(yī)療?；颊咭蟮倪^度醫(yī)療及由于醫(yī)生技術(shù)限制導(dǎo)致的過度醫(yī)療，不在本文探討范疇。

一、醫(yī)生受制于醫(yī)院運行機(jī)制

過度醫(yī)療，是醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)過程中，有選擇且可以避開的行為。鐘南山院士曾公開表示，醫(yī)生真實收入的75%來自于患者。醫(yī)生怎么由白衣天使變成“惡魔”？

1.醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理一定程度上妥協(xié)于醫(yī)院經(jīng)營管理的運行機(jī)制

醫(yī)院的管理可以分為兩個部分：經(jīng)營管理和業(yè)務(wù)管理。與此相適應(yīng)，醫(yī)院有兩套相互獨立、相互依賴的管理機(jī)制，即運行機(jī)制（經(jīng)營管理機(jī)制）和業(yè)務(wù)管理機(jī)制。業(yè)務(wù)管理一般由醫(yī)學(xué)專家負(fù)責(zé)，主要是處理醫(yī)療活動中人與自然的關(guān)系，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的應(yīng)用和實踐，有相對獨立的規(guī)律和要求，一般不受社會制度和經(jīng)濟(jì)體制的直接影響。而經(jīng)營管理由管理型人才負(fù)責(zé)，主要處理醫(yī)療活動中人與人、人和機(jī)構(gòu)及社會的關(guān)系，包括醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)制度、人事制度、分配制度、補(bǔ)償制度等，它受制于整個經(jīng)濟(jì)體制和醫(yī)院的管理體制。在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)，這兩套機(jī)制形成了合理的分工和協(xié)作。［3］

我國醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理基本遵循了國際上醫(yī)療衛(wèi)生界認(rèn)同的管理模式，形成了適合我國國情和醫(yī)院運行特點的制度與實施措施。然而，由于醫(yī)院的運行機(jī)制直接受醫(yī)療體制及經(jīng)濟(jì)體制的改革而變化，在醫(yī)院有了經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收目標(biāo)后，醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理最終在一定程度上向經(jīng)營管理屈服。醫(yī)院，把經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收指標(biāo)下達(dá)到醫(yī)院每一個業(yè)務(wù)科室，落實到每一位醫(yī)生身上。

2.醫(yī)生收入與醫(yī)院醫(yī)療收入直接掛鉤

由于醫(yī)院運行機(jī)制的核心就是要經(jīng)濟(jì)利益最大化，醫(yī)院把創(chuàng)收的指標(biāo)層層下壓到每一位醫(yī)生。在醫(yī)院就醫(yī)過的，都有這樣的經(jīng)歷：醫(yī)生問有無公費、醫(yī)保？醫(yī)生如此問，是邊診斷病情、邊得出治療方案，邊判斷不同方案將產(chǎn)生的費用。一般說來，面對需要完全自費或自費較多的病人，醫(yī)生會選擇費用更少的治療，反之則反之，這也是俗稱的“見什么山砍什么柴”。

作為醫(yī)生，原本只要選擇最優(yōu)的治療就好，而實際上，醫(yī)生每面對一個病人，除了運用醫(yī)學(xué)知識診斷病情得出不同治療方案，還要快速處理與方案關(guān)聯(lián)的費用問題——不同治療方案，其檢查、治療、藥品等有不同的組合。每次面對病人，既要檢驗醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)，還要考核醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)核算能力，盡可能使自己和醫(yī)院的利益最大化。社會上許多人，包括媒體，常以醫(yī)德拷問醫(yī)生。醫(yī)生也?？絾栕约?，也期待純粹服務(wù)于病人，造福于病人。

2015年5月《中國醫(yī)師職業(yè)狀況白皮書》發(fā)布，超三成醫(yī)師每周工作60小時以上，六成以上的醫(yī)師對收入“很不滿意”，認(rèn)為自己的付出與收入并不匹配。而在醫(yī)療暴力方面，去年被調(diào)查醫(yī)師中，超過半數(shù)受到過語言或身體上的傷害?？梢?，醫(yī)生普遍是高學(xué)歷，從事的醫(yī)療服務(wù)也是高風(fēng)險、高強(qiáng)度、高壓力，但我國現(xiàn)行收入分配制度無法體現(xiàn)醫(yī)生應(yīng)有的價值。對絕大多數(shù)醫(yī)生而言，從醫(yī)就是謀生的，最后終究抵不過醫(yī)院將其收入與醫(yī)療收入直接掛鉤的分配機(jī)制，而選擇過度醫(yī)療。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生體制變遷中問題的載體

面對過度醫(yī)療，眾人將矛頭指向醫(yī)生、醫(yī)院。其實，過度醫(yī)療只不過是衛(wèi)生體制變遷過程中諸多問題的匯集，并通過醫(yī)院這個載體集中顯現(xiàn)出來。

1.補(bǔ)償機(jī)制不合理

在我國，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費的來源即所謂的補(bǔ)償機(jī)制主要是：財政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、科教項目收入和其他收入。我國衛(wèi)生體制改革的基本思路和基本趨勢是政府逐步減少對醫(yī)療衛(wèi)生支出，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過臨床醫(yī)療服務(wù)，自己掙錢養(yǎng)活自己。［4］隨著衛(wèi)生體制的改革，國家對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制由全額補(bǔ)助、差額補(bǔ)助到部分項目補(bǔ)助，逐漸過渡到醫(yī)院自身向市場提供醫(yī)療服務(wù)以獲取收入。

由于財政補(bǔ)助的補(bǔ)償比例過低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國企改革方式，采取科室承包經(jīng)營責(zé)任制和開單提成的做法，并對醫(yī)護(hù)人員實施激勵機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)將經(jīng)濟(jì)效益放在首位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行機(jī)制的核心就是追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，從上至下都為了創(chuàng)收，這是過度醫(yī)療的根源所在。于是，大處方、大檢查、抗生素濫用、手術(shù)濫用、高檔材料的使用，在大大小小的醫(yī)院比比皆是。

表1 2013年平均每所公立醫(yī)院各項醫(yī)療收入占總收入比例

由表1可見：2013年財政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入的比例還不及衛(wèi)生材料收入比例；我國醫(yī)療勞務(wù)服務(wù)技術(shù)價格被嚴(yán)重低估；僅檢查收入、衛(wèi)生材料收入和藥品收入三項就占平均每所公立醫(yī)院總收入的58.1%，而藥品收入又占大頭。中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)自身向市場提供服務(wù)養(yǎng)活自己。又由于藥品收入所占比例極高，逐步形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式。

2.藥品定價扭曲

過度醫(yī)療，最明顯的“癥狀”之一就是大處方，藥品貴。在衛(wèi)生體制改革過程中，國家實行把藥品進(jìn)銷差價留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，允許對其銷售的藥物加價10%—15%，以此作為政府財政補(bǔ)助與醫(yī)療服務(wù)收費補(bǔ)償不足的補(bǔ)充，這是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策基礎(chǔ)。因我國醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量眾多，生產(chǎn)集中度低，為了應(yīng)對激烈的競爭，常以回扣等非正規(guī)手段進(jìn)行藥品營銷，我國藥品價格的構(gòu)成如下公示：

藥品零售價格=研發(fā)成本+生產(chǎn)成本+銷售費用+藥企利潤+批發(fā)商按比率加價+醫(yī)生及其他相關(guān)人員回扣+醫(yī)療機(jī)構(gòu)回扣+醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)銷加價［5］

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品流通中處于壟斷地位，因中國醫(yī)療資源配置失衡，主要集中于大中城市，又進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位。作為藥品的供給者和需求者，使供求機(jī)制和價格機(jī)制發(fā)生了扭曲，與利益共同體一起推動藥價上升。原本在市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能在藥品零售上獲得壟斷地位，但政府確定藥品分類管理體制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實上控制了處方藥零售業(yè)務(wù)。國家為了減少不正當(dāng)競爭，遏制藥價虛高，推行藥品招標(biāo)，卻未能完全解決問題。

3.醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管缺失

目前，我國全民醫(yī)保覆蓋率超過95%，但醫(yī)療保障體系建設(shè)還不夠完善，醫(yī)保機(jī)構(gòu)還不能作為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，正確行使其職責(zé)，對醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價格實施有效的監(jiān)控。醫(yī)保機(jī)構(gòu)不僅要監(jiān)管參保人員的行為，還需要把醫(yī)療服務(wù)納入監(jiān)管范圍。而不是對醫(yī)療服務(wù)不聞不問，“縱容”過度醫(yī)療的產(chǎn)生。

三、結(jié)語

過度醫(yī)療是醫(yī)生的一個行為，我們不能把原因僅歸結(jié)為醫(yī)德敗壞，醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯利是圖。事實上，任何個人的經(jīng)濟(jì)行為都不可能是完全主觀隨意的，它本身就是經(jīng)濟(jì)制度的產(chǎn)物或經(jīng)濟(jì)關(guān)系的“人格化”，正如馬克思所說：“不管個人在主觀上怎樣超脫各種關(guān)系，他在社會意義上總是這些關(guān)系的產(chǎn)物。同其他任何觀點比起來，我的觀點是更不能要個人對這些關(guān)系負(fù)責(zé)的。”［6］制度可以塑造人，我們需要從制度層面來解決過度醫(yī)療，特別是進(jìn)一步深化新醫(yī)改。然而，人也可以塑造制度，醫(yī)生也需自律，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動改善內(nèi)部管理及運行機(jī)制，共筑我國健康、和諧的衛(wèi)生事業(yè)。

［1］雨辰.過度醫(yī)療是惡化醫(yī)患關(guān)系的首要原因［J］.中國質(zhì)量萬里行，2015，（1）.

［2］杜治政.過度醫(yī)療、適度醫(yī)療與診療最優(yōu)化［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，（7）.

［3］鐘東波.我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行機(jī)制情況和改革對策［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2002，（6）.

［4］劉繼同.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困境與“醫(yī)療財政學(xué)”問題［J］.中共寧波市委黨校學(xué)報，2008，（4）.

［5］朱恒鵬.醫(yī)藥體制弊端與藥品定價扭曲［J］.中國社會科學(xué)，2007，（4）.

［6］馬克思.資本論［M］.北京：人民出版社，2008.

［責(zé)任編輯：上官濤］

朱翠貞（1971—），女，江西中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院副教授，研究方向為社會主義經(jīng)濟(jì)理論與實踐。（江西南昌330046）

江西中醫(yī)藥大學(xué)2013年度校級科研課題“醫(yī)療行為的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)分析”（2013RW0019）