肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療肝癌的療效與安全性分析

溫建生 李成業(yè) 吳智群 岳 琨 路紅娟

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)為臨床常見惡性腫瘤，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第5位，病死率居第3位，且近年來其發(fā)病率和病死率均有上升趨勢［1］。HCC早期確診難度較大，多數(shù)患者確診時(shí)即已發(fā)展為中晚期，失去了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。介入治療是目前學(xué)者們普遍認(rèn)可的用于晚期HCC臨床治療的方案，其中，以肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)和射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)為主的介入治療方法在HCC臨床治療中的應(yīng)用最為廣泛［2-3］。我院自2009年開始采用TACE聯(lián)合RFA術(shù)對晚期HCC患者進(jìn)行治療，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月－2011年11月收治的不能行手術(shù)治療的HCC患者114例的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［2-3］:①均經(jīng)超聲診斷和(或)CT定位肝臟穿刺病理活檢證實(shí)為HCC;②均不能行手術(shù)治療，未接受其他治療;③CT或MRI檢查未見癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④均知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)［2-3］:①合并嚴(yán)重心、腦血管及內(nèi)分泌疾病者;②合并精神疾病者;③合并其他腫瘤者及治療依從性較差者。按照隨機(jī)分組的方法將114例患者分為2組。觀察組57例，男性32例，女性25例，年齡26～74歲，平均年齡(51.3 ±12.2)歲;腫瘤大小 1.3 ～5.6 cm，平均(3.3 ±2.2)cm;肝功能Child-Pugh分級(jí):A級(jí) 33例，B級(jí) 24例;Karnofsky(KPS)功能狀態(tài)評分70～80分;甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)＞ 400 μg/L 者 44 例，AFP ＜ 400 μg/L者13例。對照組57例，男性33例，女性24例，年齡25～75歲，平均年齡(51.6 ±11.5)歲;腫瘤大小 1.4～5.8 cm，平均(3.5 ±2.3)cm;肝功能 Child-Pugh 分級(jí):A級(jí)35例，B級(jí)22例;KPS評分70～80分;AFP＞400 μg/L者 45例，AFP＜400 μg/L者12例。2組患者一般資料(年齡、性別、腫瘤直徑、AFP值、肝功能Child-Pugh分級(jí)及KPS評分等)經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 射頻系統(tǒng):美國RITA 1500X多極射頻消融儀，射頻電極針型號(hào)為Starbust TM XL;數(shù)字減影血管照影儀:日本東芝數(shù)字減影血管照影(digital subtraction angiography，DSA)儀，Yashrio及 RH 導(dǎo)管型號(hào)為Terumo 5F，原裝Progreat微導(dǎo)絲及微導(dǎo)絲系統(tǒng);CT:德國Emotion-16 CT機(jī)。

1.2.2 治療方法 對照組接受TACE治療。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，常規(guī)行肝動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影以確定腫瘤病灶大小、部位及其供血情況，并觀察腫瘤細(xì)胞是否侵犯門靜脈及其侵犯程度。超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}，經(jīng)導(dǎo)管注入奧沙利鉑(用量為130 mg/m2，江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))并注意控制注射時(shí)間大于15 min。再將栓塞劑碘化油及吡柔比星(用量為25～40 mg/m2，萬樂藥業(yè)有限公司生產(chǎn))混合液緩緩注入導(dǎo)管，進(jìn)行栓塞治療。碘化油用量一般為10～15 ml，對于超過20 ml仍未能栓塞的腫瘤動(dòng)脈血管應(yīng)另加注入膠海綿顆粒(直徑1 000 μm)，直至血流瘀滯。

觀察組于TACE治療后2～3周經(jīng)DSA引導(dǎo)下行RFA治療。治療前經(jīng)DSA正位及側(cè)位透視，觀察碘化油沉積以明確腫瘤部位、大小，確定進(jìn)針方向和角度，再行穿刺治療。調(diào)整多極射頻消融儀工作頻率為400 kHz，控制射頻針尖溫度為90～110℃?；颊叱Ｒ?guī)靜脈麻醉后，于穿刺點(diǎn)處行0.2～0.3 cm進(jìn)針切口，經(jīng)DSA引導(dǎo)下穿刺，根據(jù)腫瘤大小，分別采用多針、多點(diǎn)及多層面重疊的方法進(jìn)行治療，治療范圍應(yīng)覆蓋全部病灶并超出病灶邊界1.0 cm處。一個(gè)位點(diǎn)射頻消融治療完成后應(yīng)行針道射頻止血，并應(yīng)密切觀察有無氣胸發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組治療前及治療后12個(gè)月的AFP值、腫瘤體積及腫瘤完全壞死率等指標(biāo)的變化，比較2組治療后腫瘤血供消失率及腫瘤完全壞死率［4-5］。(2)療效評價(jià):治療后12個(gè)月，根據(jù)WHO有關(guān)實(shí)體腫瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析治療效果，療效評價(jià)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進(jìn)展(PD)。治療總有效率計(jì)算公式為:(CR+PR)/總病例數(shù)×100%。(3)隨訪1年、2年及3年生存率。(4)統(tǒng)計(jì)分析2組治療中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有研究數(shù)據(jù)輸入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)(s)的形式表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)的形式表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前及治療后主要指標(biāo)比較

2組治療后AFP值及腫瘤體積變化與治療前比較均有改善，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后12個(gè)月觀察組AFP值及腫瘤體積變化均優(yōu)于同時(shí)段的對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 2組腫瘤完全壞死率比較

觀察組腫瘤血供消失率及腫瘤完全壞死率均優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 治療總有效率比較

治療后12個(gè)月，觀察組治療總有效率為84.21%，高于對照組的64.91%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.663，P ＜0.05)。見表3。

表1 2組治療前及治療后主要指標(biāo)比較(n=57，s)

表1 2組治療前及治療后主要指標(biāo)比較(n=57，s)

注:*為與治療前比較，P＜0.05。

組別 AFP/(μg·L-1)腫瘤體積/cm3治療前 治療后觀察組 1899.4 ±213.3 233.3 ±23.5* 70.4 ±12.3 11.8 ±3.3治療前 治療后*對照組 1866.5 ±321.2 654.4 ±112.1* 69.9 ±13.2 23.4 ±7.5*t/χ2 0.088 0.043 0.102 0.040 5.443 1.909 6.554 1.870 P

表2 2組腫瘤完全壞死率比較(例，%)

表3 2組近期療效評價(jià)比較(例，%)

2.4 隨訪生存率

觀察組1、2、3年隨訪生存率均高于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 2組患者1年、2年及3年隨訪生存率(例，%)

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

TACE治療后常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、發(fā)熱等栓塞后綜合征，RAF治療后常見并發(fā)癥為低熱、肝區(qū)疼痛及血清轉(zhuǎn)氨酶升高等，經(jīng)止吐、抑酸及鎮(zhèn)痛、保肝藥物對癥治療后恢復(fù)。2組患者均能耐受治療。

3 討論

TACE為目前治療中晚期HCC的首選介入治療方案，其相對于全身化療而言，具有集中治療病灶區(qū)域的優(yōu)勢，還可以對血管進(jìn)行栓塞以阻止癌病灶的血液供應(yīng)，從而最大限度地殺死癌細(xì)胞、保存肝臟功能并減少治療中的毒副作用［6］。但有學(xué)者［7］研究表明，TACE對中晚期HCC的治療僅可達(dá)到不超過40%的腫瘤完全壞死率，這可能與癌組織由多支動(dòng)脈供血有關(guān)。當(dāng)病灶區(qū)域的血管栓塞后，其他側(cè)支循環(huán)又會(huì)出現(xiàn)，導(dǎo)致了腫瘤繼續(xù)生長。此外，TACE對于混合型肝癌的療效較差，可能與混合型肝癌的血供缺乏，化療藥物及栓塞材料難以有效地灌注在血管中有關(guān)［8］。趙增富等［9］在一項(xiàng)研究中表明，采用TACE對晚期HCC患者治療后，腫瘤血供消失22.5%，腫瘤完全壞死率為25.0%，表明單純TACE治療后腫瘤仍有可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，必須給予高度重視。

RFA是利用射頻熱效應(yīng)將組織中的極性分子加熱振蕩的原理，促使靶區(qū)凝固和滅活，從而達(dá)到治療目的。通過射頻針可將局部溫度提高到100℃～120℃，熱能可導(dǎo)致局部細(xì)胞組織壞死、變性，還可使腫瘤吸收血管組織凝固、破壞細(xì)胞器，抑制腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;同時(shí)，射頻效應(yīng)還具有增強(qiáng)免疫力的作用。Min等［10］的研究表明，RFA可對直徑在5 cm以內(nèi)的HCC具有較好的治療作用，但對于直徑大于9 cm的HCC，其仍不能達(dá)到較好的腫瘤完全壞死率。因此，越來越多的學(xué)者們將TACE聯(lián)合RFA對HCC進(jìn)行治療，其目的是為了提高腫瘤完全壞死率和抑制局部復(fù)發(fā)，改善患者的生存狀態(tài)。Ron等［11］對比分析了TACE聯(lián)合RFA對HCC的臨床治療效果，該研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療可將直徑≤3.0 cm的腫瘤完全壞死率提高至94.8%，對于直徑＞5.1 cm的腫瘤，其完全壞死率也可達(dá)到56.0%，表明了聯(lián)合治療具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

本文中，我們對57例HCC患者采用TACE聯(lián)合DSA引導(dǎo)下RFA術(shù)治療。DSA透視下，可更加清晰地觀察膈頂及結(jié)腸部位的病灶，為射頻治療提供更加準(zhǔn)確的視野，以便對腫瘤進(jìn)行多位點(diǎn)射頻治療，從而提高治療效果。本文研究表明，觀察組治療后12個(gè)月AFP值、腫瘤體積及、腫瘤血供消失率及腫瘤完全壞死率變化均優(yōu)于對照組，觀察組治療總有效率高于對照組(84.21%vs 64.91%)，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。與宋杰等［12］的研究和報(bào)道結(jié)果基本相近，表明了聯(lián)合治療方案可提高腫瘤完全壞死率和治療有效率，改善患者的臨床癥狀。此外，本研究還表明聯(lián)合治療組1年、2年及3年隨訪生存率均高于對照組(P ＜0.05)，與任勇軍等［13］的研究結(jié)果基本相近，進(jìn)一步說明了聯(lián)合治療可控制腫瘤病灶，延長患者的生存期。不良反應(yīng)方面，聯(lián)合治療組患者均能耐受治療，也表明了聯(lián)合治療的安全性較好。

綜合全文，TACE聯(lián)合RFA術(shù)治療HCC可提高患者的治療有效率、腫瘤完全壞死率，控制腫瘤病灶，延長患者的生存期，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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