經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥的可行性分析

張惠城 劉展亮 楊志發(fā) 楊永遷

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是導(dǎo)致中老年人腰腿痛和下肢間歇性跛行的常見(jiàn)原因之一，嚴(yán)重影響了廣大中老年患者的身心健康和生活質(zhì)量。因此，如何有效地治療LSS患者，恢復(fù)其正常的勞動(dòng)能力和生活狀態(tài)，減輕患者疼痛，是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)［1，2］。目前臨床治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療旨在緩解癥狀，保守治療效果不佳的患者仍需進(jìn)行手術(shù)［3］。傳統(tǒng)的腰椎后部結(jié)構(gòu)廣泛切除術(shù)盡管能充分減壓，近期療效好，但是可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和椎管再狹窄，遠(yuǎn)期療效不理想。我院在2012年6月至2014年1月期間，對(duì)48例LSS患者實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡（transforaminal endoscope，TE）手術(shù)治療，取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

96例患者，按編號(hào)隨機(jī)分為兩組。TE組48例，男27例，女21例，年齡48.0～72.0歲，平均（58.2±12.7）歲，病程2.0～14.0年，平均（5.2±2.7）年，均為單側(cè)癥狀；對(duì)照組48例，男29例，女19例，年齡50.0～74.0歲，平均（58.8±12.2）歲，病程2.0～15.0年，平均（5.4±2.5）年，均為單側(cè)癥狀。兩組患者性別、年齡和病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在45～75歲；②患者有典型的間歇性跛行或神經(jīng)根癥狀，并表現(xiàn)為不同程度的單、雙側(cè)下肢疼痛、麻木及乏力癥狀；③入選前服用過(guò)治療LSS藥物的患者，需停用藥物5 d后方可納入觀察；④患者病歷資料完整，且知情受試。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天性椎管狹窄及3個(gè)節(jié)段以上的LSS；②術(shù)前腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片提示已存在腰椎不穩(wěn)或滑脫者；③合并嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病者；④LSS以外的其他腰椎疾病。

三、手術(shù)方法

1.對(duì)照組 患者取俯臥位，全身麻醉，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視下定位，以病變椎體為中心，正中入路切口長(zhǎng)7～15 cm，椎板下剝離骶棘肌，充分分離并暴露病變節(jié)段棘突及椎板關(guān)節(jié)突。C型臂X線機(jī)透視下定位、確定方向和選取合適長(zhǎng)度，擰入椎弓根螺釘，行椎板切除減壓，保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突，安裝融合器，沖洗切口，負(fù)壓引流后依次關(guān)閉切口。

2.TE組 患者健側(cè)臥位，局部麻醉。參照MRI和CT結(jié)果確定責(zé)任椎，平髂翼、棘突連線旁11～13 cm為穿刺點(diǎn)，取18G穿刺針，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺至相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突，并緊貼關(guān)節(jié)突，平椎間盤水平進(jìn)入椎間孔。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲作長(zhǎng)約0.7 cm的皮膚切口，逐級(jí)置入3級(jí)擴(kuò)張管，C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)管位置良好后拔出導(dǎo)管，用3級(jí)環(huán)鋸逐級(jí)打磨相應(yīng)上關(guān)節(jié)突前上部，擴(kuò)大椎間孔，隨后置入直徑7.5 mm的工作套管。C型臂X線機(jī)透視工作套管位置良好后，置入椎間孔鏡調(diào)整工作通道及鏡頭方向，探查椎管，用髓核鉗摘除突出的藍(lán)染髓核組織［4］。低溫等離子技術(shù)消融殘余髓核組織，止血。術(shù)后使用抗生素，術(shù)后1 d下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。

四、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、臥床時(shí)間以及治療前后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），評(píng)價(jià)兩組患者的綜合療效。ODI采用中文版Oswestry功能障礙問(wèn)卷表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括疼痛、單項(xiàng)功能和個(gè)人綜合功能，得分越高說(shuō)明腰椎功能障礙越嚴(yán)重。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效四個(gè)等級(jí)。①治愈：臨床癥狀和體征消失，功能活動(dòng)正常，直腿抬高試驗(yàn)≥70°；②顯效：臨床癥狀和體征基本消失，功能活動(dòng)正常，直腿抬高試驗(yàn)≥45°；③好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，體征好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)≥30°；④無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)明顯變化?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的手術(shù)比較

TE組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、臥床時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)比較（）

表1 兩組患者的手術(shù)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）臥床時(shí)間（d）TE組 4898.6±21.820.8±7.25.0±1.4對(duì)照組 48117.4±31.699.4±28.514.7±4.3 t 2.40 13.10 10.51 P＜0.05 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分和ODI比較（）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分和ODI比較（）

注：組內(nèi)與治療前相比，＊P＜0.05

組別 例數(shù) VAS評(píng)分（分）ODI（%）治療前 治療后TE組 48 4.9±0.7 2.5±0.8＊ 61.2±14.4 23.1±6.4治療前 治療后＊對(duì)照組 48 4.8±1.0 3.4±1.0＊ 60.7±15.2 28.5±7.6＊t 0.041 3.443 0.117 2.05663 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.

圖1 典型病例手術(shù)前后MRI及CT片結(jié)果 a：術(shù)前MRI橫斷位片示突物明顯；b：術(shù)后MRI橫斷位片示突物消失；c：術(shù)前CT橫斷位片示突物明顯；d：術(shù)后CT橫斷位片示突物消失

二、VAS評(píng)分和ODI比較

兩組治療前的VAS評(píng)分和ODI相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后TE組的VAS評(píng)分和ODI均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01和P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、兩組患者的療效比較

治療后，TE組的總有效率為87.5%（42／48），對(duì)照組為70.8%（34／48），兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

本組患者的典型病例圖片詳見(jiàn)圖1。

表3 兩組患者的療效比較

討 論

LSS是指因脊柱的退行性病變而引起的腰椎管諸徑線縮短，硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受壓迫，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的常見(jiàn)骨科疾病。病理機(jī)制主要為由于年齡增長(zhǎng)引起腰椎組織退化，發(fā)生運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)、椎間小關(guān)節(jié)肥大增生及椎體后緣骨贅形成、黃韌帶增生肥厚、椎間盤突出或膨出等病理性因素的積累，導(dǎo)致腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔容積異常，站立或行走時(shí)發(fā)生椎管內(nèi)的靜脈淤血，椎管內(nèi)壓力相應(yīng)增加，最后出現(xiàn)下腰痛和間歇性跛行癥狀［5，6］。目前，對(duì)于LSS的治療手段主要有以下幾類：①傳統(tǒng)的全椎板或半椎板切除術(shù)，其缺點(diǎn)是手術(shù)對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞大，增加了術(shù)后醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的發(fā)生概率；②椎管成型術(shù)，該術(shù)式操作復(fù)雜，且易出現(xiàn)減壓不充分的現(xiàn)象［7，8］；③顯微內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)，該術(shù)式也存在術(shù)野局限且操作相對(duì)復(fù)雜，易發(fā)生硬膜囊撕裂從而引起神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥［9］。

隨著新技術(shù)和新理念的不斷發(fā)展，有學(xué)者開(kāi)始嘗試對(duì)LSS患者實(shí)施經(jīng)TE術(shù)治療，較好地彌補(bǔ)了既往微創(chuàng)手術(shù)的欠缺之處，使真正的微創(chuàng)理念和技術(shù)得以體現(xiàn)，經(jīng)TE術(shù)僅摘除病變的髓核，對(duì)責(zé)任椎進(jìn)行直接切除，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)中直接減壓的效果［10］。

傳統(tǒng)手術(shù)需要部分切除椎板和黃韌帶，破壞了一部分脊柱后柱的穩(wěn)定性，其剝除椎旁肌肉所遺留的出血、粘連等創(chuàng)傷并發(fā)癥可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期腰痛，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，且手術(shù)較為復(fù)雜。經(jīng)TE術(shù)手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，保持患者的清醒狀態(tài)，在手術(shù)過(guò)程中減小了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)根損傷的概率，由于不咬除或極少咬除椎板及關(guān)節(jié)突，減少了對(duì)椎旁組織和黃韌帶的破壞［11］，術(shù)中出血少，術(shù)后也不存在瘢痕組織［12］，而且TE術(shù)野清楚，操作方便，隨著操作人員熟練程度的提升，手術(shù)時(shí)間能得到明顯的縮短。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)TE術(shù)治療患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和術(shù)后臥床時(shí)間明顯短于接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，且總體有效率更高，充分說(shuō)明了經(jīng)TE術(shù)在LSS手術(shù)治療中的顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)TE治療LSS具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血少的優(yōu)勢(shì)，且能明顯緩解LSS患者的疼痛，改善腰椎功能，療效顯著，是安全有效的療法。

［1］Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al.Transforaminal endoscopic surgery for lumbar stenosis：a systematic review［J］.Eur Spine J，2010，19（6）：879－886.

［2］許勇，陳仙，李利平，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥的體會(huì)［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（7）：651－652.

［3］Fürstenberg CH，Wagner R，Schubert M，et al.Letter to the editor concerning “Transforaminal endoscopic surgery for lumbar stenosis：a systematic review”（Nellensteijn et al.）［J］.Eur Spine J，2011，20（6）：987－988.

［4］楊明杰，李立鈞，麻彬，等.C臂機(jī)導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合對(duì)側(cè)微創(chuàng)TLIF治療腰椎管狹窄癥［J］.組織工程與重建外科雜志，2013，9（3）：158－160.

［5］Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature［J］.Eur Spine J，2010，19（2）：181－204.

［6］Ahn Y.Percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis［J］.Expert Rev Med Devices，2014，11（6）：605－616.

［7］Ruetten S，Komp M，Hahn P，et al.［Decompression of lumbar lateral spinal stenosis：full－endoscopic，interlaminar technique］［J］.Oper Orthop Traumatol，2013，25（1）：31－46.

［8］Reul J.Endoscopic Treatment Approaches to Herniated Lumbar Disks ［M ］／／Interventional Neuroradiology of the Spine.Milan：Springer，2013，175－184.

［9］胡德新，鄭琦，朱博，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下選擇性減壓治療老年性腰椎管狹窄癥的療效分析［J］.中國(guó)骨傷，2014，27（3）：194－198.

［10］Mekhail N，Vallejo R，Coleman MH，et al.Longterm results of percutaneous lumbar decompression mild for spinal stenosis［J］.Pain Pract，2012，12（3）：184－193.

［11］Polikandriotis JA，Hudak EM，Perry MW.Minimally invasive surgery through endoscopic laminotomy and foraminotomy for the treatment of lumbar spinal stenosis［J］.J Orthop，2013，10（1）：13－16.

［12］溫冰濤，張西峰，王巖，等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其處理［J］.中華外科雜志，2011，49（12）：1091－1095.