36例前臂和手部毀損性骨折的治療

王衍彪 劉立峰 周振宇 曹學(xué)成 蔡錦方 張永先

前臂及手部毀損性骨折往往伴有肌肉、神經(jīng)、血管以及軟組織的損傷或缺損，治療難度大。嚴(yán)重?fù)p傷后患者預(yù)后較差，甚至?xí)霈F(xiàn)休克，危及生命。我科于2010年8月至2014年8月對(duì)36例前臂和手部毀損性骨折采用外固定支架＋克氏針＋脈沖沖洗器＋負(fù)壓封閉引流 （vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)聯(lián)合治療，經(jīng)10～24個(gè)月隨訪，患者的感覺及運(yùn)動(dòng)功能均有不同程度恢復(fù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組36例患者，男20例，女16例，年齡16～65歲。致傷原因：車禍傷10例，機(jī)器絞軋傷14例，槍擊傷1例，重物砸傷8例，其他外傷3例。所有患者均有不同程度的骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)的外露或缺損，其中9例患者伴有血運(yùn)喪失；6例伴血管損傷；10例伴有不同神經(jīng)損傷，大段神經(jīng)缺損5例。受傷部位：前臂17例，手部8例，前臂及手部6例，前臂、腕部及手部5例。

二、手術(shù)方法

（一）清創(chuàng)術(shù)

手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，以肥皂水刷洗傷口周圍皮膚，以生理鹽水、1‰新潔爾滅、雙氧水反復(fù)沖洗傷口。安爾碘常規(guī)消毒鋪單后，選擇清創(chuàng)器械，避免清創(chuàng)時(shí)污染其他器械，以脈沖沖洗器連接3000 mL生理鹽水、1‰新潔爾滅反復(fù)沖洗傷口，沖洗傷口內(nèi)軟組織、骨折端，沖去污物、淤血及壞死組織碎屑，確定沖洗每個(gè)間隙。進(jìn)行徹底廣泛的清創(chuàng)，切除創(chuàng)緣，分層清理筋膜及肌膜，清除一切失活的組織、污染重組織，清理骨折端。清創(chuàng)后再次以生理鹽水、1‰新潔爾滅、雙氧水反復(fù)沖洗傷口，并以脈沖沖洗器連接3000 mL生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，重新鋪單，更換手套及器械。

（二）骨支架的建立

手部及腕部骨折采用克氏針固定，尺橈骨骨折采用外固定支架或加以克氏針固定。對(duì)骨組織的要求盡量恢復(fù)其解剖序列。對(duì)于骨干骨折，要求恢復(fù)對(duì)線，避免成角和旋轉(zhuǎn)、短縮移位，不要過分地追求骨的復(fù)位及對(duì)位。對(duì)于關(guān)節(jié)處骨折，關(guān)節(jié)移位者應(yīng)盡量復(fù)位，要求盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面并給予克氏針固定，為后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供基礎(chǔ)。術(shù)后有12例患者骨缺損經(jīng)植骨內(nèi)固定后愈合；7例骨髓炎經(jīng)過去除死骨，換藥及多次負(fù)壓引流后治愈，傷口愈合后3個(gè)月行植骨內(nèi)固定后愈合。

（三）肌腱、神經(jīng)的修復(fù)

一期手術(shù)盡可能修復(fù)斷裂的肌肉、肌腱、神經(jīng)，如：主要肌腱缺損或撕脫，軟組織條件允許下可一期行次要肌腱轉(zhuǎn)移替代，如果神經(jīng)缺損較大，行神經(jīng)移植修復(fù)。5例拇長(zhǎng)伸肌及示指深屈肌腱撕脫者，取示指固有伸肌轉(zhuǎn)移修復(fù)拇長(zhǎng)伸肌，因示指固有伸肌與拇長(zhǎng)伸肌具有相似解剖學(xué)及生物力學(xué)特性，作為轉(zhuǎn)移肌腱臨床效果顯著［2，3］。10例患者神經(jīng)牽拉傷離斷較為嚴(yán)重，直接行殘留端神經(jīng)吻合。5例患者尺神經(jīng)缺損較多而無法吻合，取腓腸神經(jīng)移植修復(fù)，肌腱、神經(jīng)處理后給予牽拉周圍軟組織縫合覆蓋。

（四）血管的處理

如血管缺損較輕，通過遠(yuǎn)近端游離、屈曲關(guān)節(jié)等方法直接吻合頭靜脈、貴要靜脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈或指動(dòng)靜脈。如血管缺損較多，不能直接吻合，可以取對(duì)側(cè)掌側(cè)靜脈進(jìn)行血管移植，建立血循環(huán)。本組15例患者行患肢血循環(huán)重建，其中5例直接行血管吻合，10例血管移植。如果伴有廣泛皮膚軟組織損傷累及淺靜脈者，為防止術(shù)后因淺表軟組織壞死，淺靜脈栓塞引起回流不暢，在吻合動(dòng)脈的同時(shí)也修復(fù)2條伴行靜脈。

（五）創(chuàng)面的處理

由于軟組織損傷較為嚴(yán)重，組織腫脹嚴(yán)重，張力較大，部分傷口如強(qiáng)行合攏，術(shù)后會(huì)因張力過大而影響血運(yùn)，或皮膚軟組織缺損。作者一般先適當(dāng)合攏軟組織，覆蓋肌腱、骨骼、血管和神經(jīng)，不關(guān)閉傷口，采用VSD覆蓋封閉，二期處理，如一期或二期有大量的軟組織缺損，肌腱、骨骼、血管或神經(jīng)裸露，則常采用局部皮瓣、帶蒂皮瓣、吻合血管的游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面。本組采用帶蒂髂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)7例，骨間背逆行島狀皮瓣修復(fù)結(jié)合局部植皮6例，二期游離股前外側(cè)皮瓣結(jié)合局部植皮8例，局部皮瓣3例，單純游離植皮7例，直接縫合5例。

結(jié) 果

患者術(shù)后均獲得10～24個(gè)月隨訪，患者感覺及運(yùn)動(dòng)功能均有不同程度的恢復(fù)。術(shù)后10個(gè)月，患者各手指感覺恢復(fù)良好，均達(dá)S3～S4。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：掌屈25°～50°，背伸20°～40°，橈偏10°～15°，尺偏20°～35°。手指活動(dòng)度：拇指活動(dòng)度為105°～120°，示、中、環(huán)和小指的總伸屈度分別為180°～210°、185°～200°、190°～220°、180°～200°。典型病例影像學(xué)資料如圖1。

圖1 典型病例 a、b：傷后X線側(cè)位片示前臂及手部毀損性骨折；c：急診手術(shù)后外觀、血運(yùn)良好，創(chuàng)面VSD覆蓋，創(chuàng)面新鮮后植皮；d：骨折恢復(fù)對(duì)位對(duì)線后給予外固定架及克氏針固定；e、f：術(shù)后X線片，尺骨骨髓炎治愈后橈骨骨不連，行鋼板內(nèi)固定術(shù)后（內(nèi)固定系外院治療）；g、h：術(shù)后隨訪18個(gè)月患肢功能恢復(fù)良好

討 論

一、前臂及手部毀損性骨折的特點(diǎn)

前臂、手部解剖復(fù)雜，功能重要，一旦發(fā)生毀損性骨折傷，多因巨大外力引起，而且多伴有皮膚、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)組織的復(fù)合性損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)面污染重，有時(shí)伴有損傷肢體血循環(huán)喪失，或者雖有血供但不足以滿足肢體成活的要求［4］，如急診處理不當(dāng)，極易影響患肢功能，而且對(duì)二期的處理帶來極大難度，甚至導(dǎo)致截肢。

二、手術(shù)方式的選擇

（一）清創(chuàng)

首先應(yīng)進(jìn)行徹底擴(kuò)大清創(chuàng)，但前提是不破壞現(xiàn)有的血運(yùn)供應(yīng)，清創(chuàng)時(shí)采用脈沖沖洗器。Zalavras等［5］報(bào)道用高壓脈沖沖洗器在開放性傷口的沖洗中取得了良好效果，脈沖沖洗器可以較好地去除創(chuàng)面細(xì)小的顆粒物、細(xì)菌和壞死組織。章瑩等［6］研究表明一次性脈沖沖洗吸引器進(jìn)行創(chuàng)面清洗創(chuàng)面，與單純用生理鹽水沖洗創(chuàng)面相比術(shù)后細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)較術(shù)前明顯減少，術(shù)后創(chuàng)面滲液亦較術(shù)前生理鹽水組明顯減少。

（二）骨折固定方式的選擇

對(duì)于骨干骨折，要求恢復(fù)對(duì)線，盡量糾正成角、旋轉(zhuǎn)和短縮移位，不要過分地追求骨的復(fù)位及對(duì)位。對(duì)于關(guān)節(jié)處骨折，關(guān)節(jié)移位者應(yīng)盡量復(fù)位，要求盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面并給予克氏針固定。固定方式首選外固定或克氏針固定，有關(guān)報(bào)道顯示開放性骨折應(yīng)用內(nèi)固定感染率為23%［7］，骨折端外固定通過閉合穿釘完成，不需要?jiǎng)冸x骨折端，減少了醫(yī)源性對(duì)血運(yùn)破壞，發(fā)生骨髓炎后應(yīng)及時(shí)取出死骨，清除壞死組織，創(chuàng)面不予縫合，應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引覆蓋，待其逐漸愈合。VSD材料作為引流裝置，既能解決原來傳統(tǒng)置管沖洗中存在的一系列問題，也能將VSD促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、改善局部血液循環(huán)這一優(yōu)點(diǎn)在治療中得以表現(xiàn)出來［8］。清創(chuàng)術(shù)后采用VSD技術(shù)可以保護(hù)創(chuàng)面新鮮度，創(chuàng)面組織的白細(xì)胞活性及吞噬功能增強(qiáng)、減少細(xì)菌數(shù)量，同時(shí)減輕了淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)、促進(jìn)增生期膠原的合成和修復(fù)期收縮性纖維的合成［9］。創(chuàng)面長(zhǎng)期處于負(fù)壓狀態(tài)，局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)改善，有利于肉芽組織生長(zhǎng)［10］，一期盡可能修復(fù)斷裂的肌肉、肌腱和神經(jīng)，如主要肌腱缺損或撕脫，可一期行次要肌腱轉(zhuǎn)移替代，神經(jīng)、血管缺損者給予移植修復(fù)。

（三）應(yīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面

無關(guān)節(jié)開放外露創(chuàng)面，以VSD封閉，VSD在各種復(fù)雜創(chuàng)面的臨床治療中取得了顯著的效果［11］，其利用高負(fù)壓，及時(shí)將創(chuàng)面滲出物吸出，較好地保持了創(chuàng)面清潔，同時(shí)高負(fù)壓也可以消除創(chuàng)面腔隙，從而加快創(chuàng)面愈合。VSD還能加快創(chuàng)面肉芽組織分化、增生，針對(duì)創(chuàng)面較大者，負(fù)壓封閉引流后可縮小創(chuàng)面，快速有效地控制局部感染情況，減輕局部腫脹。VSD技術(shù)在治療中能減少患者的換藥次數(shù)，從而減輕患者在換藥時(shí)的痛苦，并避免受傷部位的暴露從而導(dǎo)致感染以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［12］，為二期處理提供幫助。創(chuàng)面較小者可直接縫合，創(chuàng)面肉芽新鮮者可給予植皮，同時(shí)也為做皮瓣手術(shù)提供了較為新鮮的創(chuàng)面，有利于皮瓣成活和感染控制。

（四）皮瓣的選擇

在皮瓣的選擇上，作者認(rèn)為在不犧牲主要?jiǎng)用}的前提下盡量選擇帶穿支局部帶蒂皮瓣，這樣既不影響患肢血運(yùn)，同時(shí)保證了皮瓣的血運(yùn)，由于大多數(shù)創(chuàng)面為開放污染創(chuàng)面，即使創(chuàng)面發(fā)展為慢性炎癥，皮瓣依然可發(fā)揮有限作用。前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣可有效修復(fù)手背部皮膚軟組織缺損，但這種術(shù)式對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)要求較高［13，14］，髂腹股溝皮瓣不僅可修復(fù)創(chuàng)面，在斷蒂術(shù)后蒂部經(jīng)過處理后再利用［15］，并在有效地控制感染后可選擇游離皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，帶血供的股前外側(cè)筋膜蒂皮瓣抗感染能力強(qiáng)，且股外側(cè)肌屬單支主干動(dòng)脈型肌，是?。ㄆぃ┌甑氖走x血管類型，切取后不造成供區(qū)功能影響，且切取能使供區(qū)創(chuàng)面更易愈合［16］。

前臂及手部毀損性骨折多合并皮膚、肌肉、肌腱、血管或神經(jīng)組織的復(fù)合性損傷，治療中要考慮保留下的肢體功能情況（至少要優(yōu)于安裝假肢的功能）以及是否會(huì)帶來全身并發(fā)癥，手術(shù)方法應(yīng)采用操作簡(jiǎn)便、有效、功能和經(jīng)濟(jì)的原則，使這種復(fù)雜損傷一期得到有效治療，上述治療措施不失為一種有效方法。

［1］曲志國(guó)，房國(guó)軍，劉卓.毀損性骨折的概念、分型及治療對(duì)策的臨床研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（11）：1042－1043.

［2］Figl M，Mayer M，Lederer S，et al.Extensor pollicis longus rupture after distal radius fracture：results ofreconstruction by transposition of the extensor indicis tendon and postoperative dynamic splinting［J］.Wien Klin Wochenschr，2011，123（15－16）：485－487.

［3］Choi JC，Kim WS，Na HY，et al.Spontaneous rupture of the extensor pollicis longus tendon in a tailor［J］.Clin Orthop Surg，2011，3（2）：167－169.

［4］夏寧曉，馬玉林，岳思軍.顯微外科方法治療四肢嚴(yán)重毀損傷［J］.中華顯微外科雜志，2000，23（2）：107－108.

［5］Zalavras CG，Marcus ER，Levin LC，et al.Management of open fractures and subsequent complications［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（4）：884－895.

［6］章瑩，夏遠(yuǎn)軍，吳文，等.一次性脈沖沖洗吸引器應(yīng)用于創(chuàng)面清創(chuàng)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（7）：631－634.

［7］Ochsner PE.［Prognosis and complications of open fractures］［J］.Helv Chir Acta.1992，59（1）：129－141.

［8］帕爾哈提·熱西提，帕拉提·阿巴伯克力，徐小雄，等.傳統(tǒng)技術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療慢性骨髓炎21例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（9）：865－867.

［9］劉偉，鄭佐勇，熊浩，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在小腿毀損傷中的應(yīng)用［J］.臨床骨科雜志，2013，16（3）：321－325.

［10］杜海龍，何純青，柳現(xiàn)飛，等.外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（5）：433－436.

［11］徐海棟，趙建寧，盧俊浩，等.基于生物材料創(chuàng)面敷料封閉負(fù)壓引流在創(chuàng)傷性骨髓炎治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)組織工程研究，2012，16（12）：2189－2192.

［12］蔡振存，李曉輝，樸成哲，等.封閉負(fù)壓引流合并骨折固定術(shù)治療伴軟組織缺損的小腿開放性骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（4）：367－368.

［13］Hallock GG.A paradigm shift for soft－tissue coverage of the zones of the abdominal wall using perforator flaps［J］.Plast Reconstr Surg，2012，130（3）：590－599.

［14］Demiralp C，Akkaya H，Duman Y，et al.Reconstruction of traumatic lower extremity soft tissue defects with the combination of ipsilateral and contralateral perforator flaps［J］.Int J Low Extrem Wounds，2012，11（4）：304－306.

［15］付清海，劉剛義，朱修文，等.髂腹股溝皮瓣斷蒂術(shù)后蒂部再利用一例.中華手外科雜志，2014，30（5）：368.

［16］朱新紅，吳水培，俞立新，等.股前外側(cè)分葉肌皮瓣的臨床應(yīng)用和研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（2）：552－554.