根本原因分析法在骨科無(wú)痛病房中的應(yīng)用

談晶 詹雪 陳媛 吳明瓏

根本原因分析（root cause analysis，RCA）法的實(shí)施分為四個(gè)階段：分析確認(rèn)問(wèn)題、找出相關(guān)原因、確認(rèn)根本原因、制定并執(zhí)行改進(jìn)方案。疼痛已被列為體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征而受到廣泛重視［1］，骨科門診及住院患者最常見(jiàn)的主訴也是疼痛，多種狀態(tài)均可引發(fā)疼痛，恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛可防止或減輕疼痛，從而避免了患者生理和心理的一系列不良影響，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。因此，我院骨科在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程中，建立了無(wú)痛病房。我科采用RCA法在無(wú)痛病房中近半年的應(yīng)用中，取得了滿意的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1～6月在我院骨科住院的疼痛患者240例。其中男119例，女121例；年齡18.00～83.00歲，平均（41.57±2.65）歲。受傷類型：骨盆骨折16例、股骨骨折48例、髕骨骨折37例、尺橈骨骨折42例、脊柱骨折51例、手足外傷46例。采取隨機(jī)抽取患者編號(hào)分為RCA組和常規(guī)組，每組患者各120例。兩組患者的性別、年齡、病種及術(shù)前的疼痛、生活能力評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、護(hù)理方法

（一）常規(guī)組護(hù)理方法

按照常規(guī)方法觀察患者疼痛情況并遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物及常規(guī)護(hù)理。

（二）RCA組護(hù)理方法

將此組患者疼痛情況行RCA法分析后，再根據(jù)所得結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性處理及護(hù)理。

1.第一階段 確認(rèn)問(wèn)題。由骨科醫(yī)生、疼痛專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及責(zé)任組長(zhǎng)各1名共同組成5人臨床醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者的疼痛部位、程度、誘因、性質(zhì)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估調(diào)查并確認(rèn)。通過(guò)與相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解患者的一般情況并做好患者出現(xiàn)疼痛情況的確認(rèn)。

2.第二階段 尋找基本原因。根據(jù)收集的各種觀察信息，用“魚(yú)骨圖”列出疼痛的相關(guān)原因，見(jiàn)圖1。

3.第三階段 確認(rèn)根本原因。對(duì)120例骨傷患者疼痛的原因進(jìn)行分析，包括：人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境因素?；咀o(hù)理問(wèn)題見(jiàn)表1。小組成員利用魚(yú)骨圖對(duì)上述原因進(jìn)行逐一論證和排除，找出四個(gè)末端因素，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證后，最終確定疼痛根本原因，見(jiàn)表1。

4.第四階段 制定計(jì)劃并執(zhí)行改進(jìn)措施。根據(jù)以上確認(rèn)的根本原因，制定可行的改進(jìn)計(jì)劃，并貫徹執(zhí)行改進(jìn)措施。根據(jù)這四個(gè)根本原因我科制定了4條改進(jìn)措施：①加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識(shí)及操作的培訓(xùn)，力求形成規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理疼痛管理教育體系，嘗試引入多種理論進(jìn)行研究指導(dǎo)［2］，理論培訓(xùn)可以利用晨間小講堂，分別讓N1、N2較低年資護(hù)士參與授課與演講。操作培訓(xùn)可以采用情景模擬的形式，讓各級(jí)人員均動(dòng)手操作，如：各種牽引的方法、特殊體位的擺放、正確翻身等，并把每項(xiàng)操作落實(shí)在臨床工作中。②根據(jù)患者文化程度、對(duì)疾病的認(rèn)知和接受程度的不同，為患者建立了健康教育大講堂和心理咨詢室，針對(duì)患者的心理情況（如焦慮不安、緊張、害怕等）進(jìn)行專門地疏導(dǎo)及溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)、陳述自己的主觀感覺(jué)，加強(qiáng)了醫(yī)患之間有效的溝通。③建立各種宣傳手冊(cè)，讓患者可以更全面地了解相關(guān)知識(shí)，在患者發(fā)生疼痛后，患者自身或家屬能夠更好地配合醫(yī)護(hù)人員給予的相應(yīng)措施。④建立規(guī)范化、流程化、系統(tǒng)化的疼痛管理方案，要求護(hù)士根據(jù)不同情況應(yīng)用所掌握的疼痛相關(guān)知識(shí)與技能及時(shí)做出決策，提出護(hù)理診斷，制訂相關(guān)護(hù)理流程，并能根據(jù)患者的反饋及時(shí)調(diào)整。根據(jù)我科情況，選用數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scales，NRS）測(cè)定疼痛的強(qiáng)度［3］，并設(shè)計(jì)了疼痛評(píng)分表及疼痛觀察評(píng)估表，如有疼痛即記錄于疼痛評(píng)估表上，根據(jù)疼痛程度予以相應(yīng)措施，0.5 h后再次評(píng)估記錄，以后每小時(shí)疼痛期間都能適當(dāng)?shù)慕o予患者關(guān)懷［4］。其根本原因及具體改進(jìn)措施，詳見(jiàn)表1。

圖1 疼痛原因魚(yú)骨圖

表1 患者疼痛根本原因及改進(jìn)措施表

表2 兩組病例干預(yù)前后VAS評(píng)分和ADL評(píng)分比較（分，）

表2 兩組病例干預(yù)前后VAS評(píng)分和ADL評(píng)分比較（分，）

注：與常規(guī)組比較，＃P＞0.05，＊P＜0.05

19 RCA組 120 6.7±1.9＃ 59.98±24.79＃ 3.2±1.5＊ 75.32±21.39評(píng)分常規(guī)組 120 6.5±2.3 60.12±23.38 5.5±1.4 65.34±24.組別 例數(shù) 干預(yù)前VAS評(píng)分 ADL評(píng)分干預(yù)后VAS評(píng)分 ADL＊

（三）觀察時(shí)間及療效評(píng)定方法

分別于術(shù)前、術(shù)后1周對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評(píng)定疼痛程度和患者滿意度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

常規(guī)組和RCA組的患者在干預(yù)后VAS疼痛評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低，干預(yù)后RCA組VAS明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RCA組和常規(guī)組的患者在干預(yù)后ADL評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高，且RCA組ADL評(píng)分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

干預(yù)后，RCA組和常規(guī)組的患者滿意得分均較干預(yù)前增加，但RCA組度得分增加顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組病例干預(yù)前后患者滿意度得分比較（分，）

表3 兩組病例干預(yù)前后患者滿意度得分比較（分，）

注：與常規(guī)組比較，＃P＞0.05，＊P＜0.05

38 RCA組 120 84.32±0.19＃ 99.23±0.42組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)組 120 84.12±0.23 90.05±0.＊

討 論

疼痛是患者和醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題，由于對(duì)疼痛認(rèn)知和管理不足，很多患者因術(shù)后疼痛影響睡眠質(zhì)量和康復(fù)效果，甚至出現(xiàn)因疼痛引起的各種并發(fā)癥［5］。因此，幫助患者減輕疼痛至關(guān)重要，無(wú)痛護(hù)理是臨床護(hù)理工作重點(diǎn)之一。我科一直關(guān)注將無(wú)痛病房真正落到實(shí)處、提高護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和技能、有效解除患者疼痛等重要問(wèn)題。

RCA法的意義在于針對(duì)事件中的技術(shù)和人為因素問(wèn)題進(jìn)行分析評(píng)估，發(fā)現(xiàn)事件中存在的隱患或者不足，最終為避免可能出現(xiàn)的不良后果提供參考意見(jiàn)和改進(jìn)措施。作者通過(guò)定義問(wèn)題、鎖定目標(biāo)，收集各種信息進(jìn)行調(diào)查研究，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析診斷原因，制定方案并執(zhí)行實(shí)施、確認(rèn)效果四個(gè)階段，初步完成了一整套系統(tǒng)化、規(guī)范化的RCA流程。根據(jù)本研究找出了問(wèn)題的根本原因，并通過(guò)制定合理的改進(jìn)方案解決這些不利因素，更好地為患者減輕了疼痛，有效地提高了患者的生活能力和生活質(zhì)量。

醫(yī)護(hù)工作人員通過(guò)RCA骨科無(wú)痛處理流程，從根本上提高醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)痛管理知識(shí)和技能，改善無(wú)痛護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度［6］。本組病例中，雖RCA組和常規(guī)組的患者滿意度得分均較干預(yù)前增加，但RCA組的患者滿意度得分增加顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本次實(shí)施的RCA法是臨床護(hù)理工作中疼痛管理諸多方法中的一種嘗試，作者發(fā)現(xiàn)RCA法能有效地分析和解決患者疼痛問(wèn)題。但是，不同于其他基本生命體征，疼痛難以準(zhǔn)確客觀量化且個(gè)體差異性大，至今仍然沒(méi)有可用于臨床實(shí)踐的測(cè)量監(jiān)測(cè)疼痛的有效方法及儀器，加之疼痛的復(fù)雜多樣性，都為臨床工作中緩解疼痛增加了難度。雖然本次實(shí)施的RCA法還有一些局限性，但是作為一種辨識(shí)分析疼痛的系統(tǒng)性方法，對(duì)于臨床疼痛護(hù)理工作、鎮(zhèn)痛管理有著一定的指導(dǎo)意義。

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