膝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素分析

陳奇 魏長(zhǎng)寶 徐小峰 曹學(xué)書(shū) 孟晨 曹興兵

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性對(duì)于下肢正常負(fù)重及行走具有重要意義［1］。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（特別是動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性）的維持由骨性結(jié)構(gòu)、韌帶系統(tǒng)、半月板和關(guān)節(jié)囊等共同完成［2，3］。包括股骨遠(yuǎn)端骨折和脛骨近端骨折在內(nèi)的膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?，可能造成以上結(jié)構(gòu)的損傷，或在治療后仍存在功能障礙問(wèn)題，從而影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。一方面，膝關(guān)節(jié)組成骨的連續(xù)性和完整性被破壞，造成下肢負(fù)重能力的喪失和力線傳導(dǎo)的異常。若股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端同時(shí)發(fā)生骨折，骨連續(xù)性則完全喪失，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)游離，造成浮膝［4］。

韌帶起止點(diǎn)的撕脫骨折，造成韌帶系統(tǒng)功能損傷。另一方面，高能量損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄢３：喜㈨g帶體部、血管和關(guān)節(jié)囊等軟組織結(jié)構(gòu)的損傷［5］，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡維持障礙和活動(dòng)限制能力降低。如果治療不當(dāng)，將導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，影響膝關(guān)節(jié)正常功能。

本研究主要探討膝關(guān)節(jié)周?chē)钦矍虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素，以避免膝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，提高治療效果，改善患者預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

研究對(duì)象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為膝關(guān)節(jié)周?chē)钦郏ü晒沁h(yuǎn)端骨折、脛骨近端骨折和浮膝，排除單純髕骨骨折；②有手術(shù)指征并接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，排除以石膏或外固定支架為最終治療的患者；③術(shù)前無(wú)神經(jīng)肌肉疾患及認(rèn)知功能障礙，不影響手術(shù)、術(shù)后功能鍛煉和術(shù)后隨訪；④同意參與臨床研究的患者，能確保完成隨訪。

從我科2010年10月至2013年7月收治的患者中選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的臨床病例116例。其中男67例，女49例。年齡14.0～83.0歲，平均（47.3±14.4）歲。致傷原因：車(chē)禍傷54例，摔傷50例，高處墜落傷6例，機(jī)器絞傷3例，毆打傷2例，重物砸傷1例。其中，車(chē)禍傷（46.55%）和摔傷（43.10%）是主要致傷原因。

二、研究方法

（一）治療方法

患者入院后，及時(shí)完善患者術(shù)前相關(guān)檢查，并進(jìn)行常規(guī)消腫、止痛治療。對(duì)開(kāi)放性損傷行急診清創(chuàng)。對(duì)皮膚條件欠佳者，行一期外固定支架臨時(shí)固定，待皮膚條件允許后，盡早切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，累及關(guān)節(jié)面骨折需解剖復(fù)位，內(nèi)固定均采用脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板，如有關(guān)節(jié)面塌陷或骨缺損予自體髂骨或人工骨植骨（瑞特醫(yī)療，美國(guó)）。術(shù)中盡量避免切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，已損傷或因復(fù)位需要再切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，復(fù)位內(nèi)固定后予以修復(fù)。韌帶損傷根據(jù)損傷情況行一期修復(fù)或二期關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建。常規(guī)放置引流管。

術(shù)后抬高患肢，根據(jù)病情需要使用抗菌藥物。術(shù)后第2天開(kāi)始，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后10～12 d拆線。6周后復(fù)查X線片，如有骨痂形成，開(kāi)始拄拐部分負(fù)重。

（二）膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查

隨訪時(shí)，對(duì)每例患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查。檢查方法包括：①內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)；②前后抽屜試驗(yàn)；③Lachman試驗(yàn)；④內(nèi)外翻應(yīng)力位X線片；⑤軸移試驗(yàn)。上述試驗(yàn)陽(yáng)性或內(nèi)外翻應(yīng)力位X線片顯示一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬則認(rèn)為有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

（三）危險(xiǎn)因素研究方法

選定年齡、性別、糖尿病史、原發(fā)暴力、骨折程度、開(kāi)放性損傷、韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊損傷、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、冠狀位脛股角、伸直受限、屈曲受限為初篩因素。

原發(fā)暴力分為重度暴力（包括：車(chē)禍傷、高處墜落傷、機(jī)器絞傷、毆打傷）和輕中度暴力（包括：平地摔傷、病理性骨折）。骨折程度分為：Ⅰ度骨折（單純劈裂骨折）、Ⅱ度骨折（粉碎性骨折）、Ⅲ度骨折（股骨合并脛骨骨折、骨折脫位、浮膝）。

關(guān)節(jié)囊損傷分為：關(guān)節(jié)囊完整、術(shù)中切開(kāi)、原發(fā)性損傷。對(duì)分類(lèi)變量的賦值情況見(jiàn)表1。根據(jù)末次隨訪X線片測(cè)量冠狀位脛股角。伸直及屈曲受限情況由末次隨訪體檢所得。

對(duì)上述初篩因素先后進(jìn)行一元和多元Logistic回歸分析，確認(rèn)術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 初篩因素賦值表

結(jié) 果

所有患者均獲得12個(gè)月的隨訪。

一、初篩因素單變量分析

對(duì)初篩因素進(jìn)行單變量一元Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在α＝0.05的檢驗(yàn)水平下，骨折程度、韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊損傷情況、術(shù)中出血量和關(guān)節(jié)屈曲受限與術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），模型全局性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

表2 一元Logistic回歸分析結(jié)果

二、多元Logistic回歸模型分析

將初篩因素納入多元Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)囊損傷、關(guān)節(jié)屈曲受限與術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），均為術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素。且相對(duì)于關(guān)節(jié)屈曲受限，關(guān)節(jié)囊損傷對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)影響更大。

表3 多元Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性需要組成膝關(guān)節(jié)的諸多結(jié)構(gòu)協(xié)同完成。此前的研究集中在對(duì)韌帶系統(tǒng)和膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣南嚓P(guān)性研究。韌帶系統(tǒng)對(duì)于防止膝關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng)具有重要意義，被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定系統(tǒng)，前、后交叉韌帶限制了膝關(guān)節(jié)過(guò)伸和過(guò)屈，內(nèi)、外側(cè)副韌帶限制了膝關(guān)節(jié)外翻和內(nèi)翻，在膝關(guān)節(jié)外傷中（如合并韌帶系統(tǒng)的損傷），臨床上大多主張一期或二期修復(fù)［4－6］。骨性結(jié)構(gòu)對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持也有重要影響，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端關(guān)節(jié)面的完整及正常對(duì)位對(duì)線，影響著膝關(guān)節(jié)力量的傳導(dǎo)，在膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣闹委熤?，如不能滿意復(fù)位，可能導(dǎo)致外翻或內(nèi)翻畸形，從而影響到膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［2］。

膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)包括：①單平面不穩(wěn)。屬于單軸向不穩(wěn)，包括內(nèi)、外側(cè)不穩(wěn)和前、后位不穩(wěn)。②旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。屬于雙軸向不穩(wěn)，包括前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、前外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。③復(fù)合不穩(wěn)。雙軸向不穩(wěn)，包括前內(nèi)＋后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、前外＋前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)以及前外＋后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。

除了韌帶系統(tǒng)和骨性結(jié)構(gòu)外，構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)也可能影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究在綜合分析了圍手術(shù)期和術(shù)中諸多因素后發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣氖中g(shù)治療過(guò)程中，關(guān)節(jié)囊損傷、術(shù)中處理與遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均具有密切聯(lián)系，關(guān)節(jié)囊破壞越小，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。一方面，膝關(guān)節(jié)囊雖然結(jié)構(gòu)松弛，但對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)周?chē)∪鈴埩哂兄匾饔茫５募×ζ胶馐潜３窒リP(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定的重要因素［7］。關(guān)節(jié)囊原發(fā)損傷或術(shù)中切開(kāi)后，若未予及時(shí)修復(fù)、修復(fù)后松緊度異常或修復(fù)后瘢痕攣縮，都可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周?chē)×κ胶猓绊戧P(guān)節(jié)穩(wěn)定性。另一方面，關(guān)節(jié)囊損傷或切開(kāi)，還可能引起術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲受限。其原因?yàn)椋孩傧リP(guān)節(jié)囊原發(fā)性損傷或術(shù)中切開(kāi)可能損傷膝關(guān)節(jié)周?chē)?，如膝下?nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及其分支［8］，導(dǎo)致出血增多，從而加重固定后的關(guān)節(jié)滑膜粘連，并造成關(guān)節(jié)囊攣縮［9］；②膝關(guān)節(jié)囊縫合重建后的瘢痕愈合，可能導(dǎo)致瘢痕粘連，造成膝關(guān)節(jié)屈曲受限［10］。作者在手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周?chē)钦蹠r(shí)，采取關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定法，取得良好效果［11］。

膝關(guān)節(jié)屈曲受限也是導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素之一。膝關(guān)節(jié)屈曲受限引起膝關(guān)節(jié)在矢狀位的力線改變，導(dǎo)致下肢力量傳導(dǎo)異常，造成靜態(tài)或邁步時(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；另外，膝關(guān)節(jié)屈曲角度的改變可以影響伸膝肌的力矩，導(dǎo)致伸膝肌力量改變，并進(jìn)一步影響與之拮抗的屈膝肌的共同興奮［12］，長(zhǎng)期可能引起下肢肌群萎縮，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周?chē)∪毫α渴Ш?，引起遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改變。膝關(guān)節(jié)屈曲受限引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)能夠造成患者行走障礙，長(zhǎng)期行走障礙加重肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，造成屈曲活動(dòng)進(jìn)一步受限，陷入惡性循環(huán)的病理過(guò)程。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)周?chē)钦凼中g(shù)治療過(guò)程中，關(guān)節(jié)囊損傷情況和關(guān)節(jié)屈曲受限是導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素。積極修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)囊，術(shù)中避免切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，術(shù)后早期、綜合的康復(fù)訓(xùn)練，有利于預(yù)防遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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