中國異地就醫(yī)的困境與路徑優(yōu)化研究

肖周燕，石　鄭

中國異地就醫(yī)的困境與路徑優(yōu)化研究

肖周燕，石鄭

（首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京100070）

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是構(gòu)成中國社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要內(nèi)容，關(guān)系到每個(gè)公民的切身利益。近年來，中國建立并逐步完善了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度，相對(duì)健全的醫(yī)療保障體系有效地緩解了看病難、看病貴的難題，切實(shí)減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩和了日趨緊張的醫(yī)患矛盾，促進(jìn)了社會(huì)的穩(wěn)定與和諧。當(dāng)前中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地化管理，而中國異地就醫(yī)現(xiàn)象已經(jīng)越來越普遍，異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用逐年遞增，患者異地就醫(yī)需求與屬地化管理政策之間存在一定的沖突，產(chǎn)生諸如異地就醫(yī)報(bào)銷難等問題。通過對(duì)中國異地就醫(yī)政策現(xiàn)狀進(jìn)行分析與調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)，中國異地就醫(yī)當(dāng)前面臨若干困境，異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷難問題異常突出。在回顧與梳理2009年至今國家出臺(tái)的相關(guān)政策及學(xué)者研究成果的基礎(chǔ)上，借鑒歐盟異地就醫(yī)的相關(guān)理論與實(shí)踐，可對(duì)優(yōu)化中國異地就醫(yī)政策提出新的政策性思考。

異地就醫(yī)；醫(yī)療保險(xiǎn)制度；新農(nóng)合；社會(huì)保障

一、引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5％左右，在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12％左右［1］，并呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢(shì)。當(dāng)前中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療三大醫(yī)保體系已經(jīng)覆蓋了95％以上的人口，醫(yī)保受惠群眾達(dá)到13億之多，中國醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)居全球第一。近年來，隨著中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及民生投入的大幅增加，參保人員看病報(bào)銷的比例在逐年提高，有效地緩解了患者“看病貴”問題。但是對(duì)于廣大異地就醫(yī)患者來說，想實(shí)現(xiàn)即時(shí)、足額報(bào)銷異地就醫(yī)費(fèi)用仍然比較困難，伴隨著中國異地就醫(yī)人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用逐年增加，中國長期實(shí)行的醫(yī)保屬地管理政策面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

我們應(yīng)該看到，中國流動(dòng)人口規(guī)模巨大，2012年全國流動(dòng)人口已達(dá)2.36億，占中國總?cè)丝谝?guī)模的17％左右，其中，農(nóng)村戶籍流動(dòng)人口約占流動(dòng)人口的80％，跨省流動(dòng)人口占流動(dòng)人口的67％①，流動(dòng)人口存在強(qiáng)烈的異地就醫(yī)需求。但是，中國屬地化管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度導(dǎo)致各地區(qū)報(bào)銷政策和報(bào)銷水平存在差異，醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)存在諸多困難。當(dāng)發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，絕大部分跨省就醫(yī)患者只能回參保地報(bào)銷，回參保地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)間成本和誤工成本較大，不利于中國勞動(dòng)力自由流動(dòng)。

按照“十二五”醫(yī)療改革規(guī)劃，2015年中國將全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷，并初步實(shí)現(xiàn)跨省即時(shí)報(bào)銷醫(yī)療。這一政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)值得我們期待和關(guān)注?；诂F(xiàn)有的異地就醫(yī)管理政策缺乏完備性及醫(yī)療消費(fèi)的突發(fā)性和不可預(yù)見性，積極完善異地就醫(yī)管理政策迫在眉睫。值得注意的是，為了診治疑難病癥，有的患者在明知不能報(bào)銷異地醫(yī)療費(fèi)用的前提下，仍然會(huì)選擇到異地知名醫(yī)院入院治療，這部分人群的存在更說明了解決異地就醫(yī)報(bào)銷難的必要性，疑難病癥患者并不是故意擠占大醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，而是不得已而為之的行為?；诖耍斜匾獙?duì)中國異地就醫(yī)政策現(xiàn)狀進(jìn)行描述，找出異地就醫(yī)存在的困境與不足，并借鑒歐盟共同體解決異地就醫(yī)問題的先進(jìn)理論與實(shí)踐，對(duì)優(yōu)化中國異地就醫(yī)政策提出幾點(diǎn)政策性思考。

二、中國異地就醫(yī)政策現(xiàn)狀描述

1.異地就醫(yī)覆蓋人群規(guī)定

異地就醫(yī)目前在中國尚無明確的法律定義，可以簡單理解為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)參保地以外地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為。根據(jù)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)［2009］190號(hào)）文件，中國異地就醫(yī)涵蓋人群一般包括：短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等人員；因參保地醫(yī)療條件所限需轉(zhuǎn)異地就診人員；異地常住退休人員（含隨遷老人）及常住異地工作人員。

2.異地就醫(yī)人員構(gòu)成的特點(diǎn)

相關(guān)調(diào)查研究顯示，異地就醫(yī)人員構(gòu)成有如下特點(diǎn)：一是異地就醫(yī)人員占當(dāng)期統(tǒng)籌地參保人員比例不高（1.47％）；二是異地就醫(yī)人員老年人口比例較高（71.51％）；三是異地安置就醫(yī)人員占異地就醫(yī)人員比例較高（71.41％）；四是異地門診就醫(yī)人員占異地就醫(yī)人員比例高（84％）②。

3.異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)定

根據(jù)人社部［2009］190號(hào)文件規(guī)定，短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假人員、因參保地醫(yī)療條件所限異地就診人員、異地常住退休人員（含隨遷老人）及常住異地工作人員原則上均按照參保地報(bào)銷政策執(zhí)行，即實(shí)行屬地化管理。

4.異地就診醫(yī)院的規(guī)定

全國各地對(duì)于異地就診醫(yī)院的規(guī)定各不相同，一般情況下參保地允許參保人選擇1—3家（極少數(shù)地區(qū)允許3家以上）異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院就診，按規(guī)定報(bào)銷異地就醫(yī)費(fèi)用的前提是選擇的異地定點(diǎn)醫(yī)院已經(jīng)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案，否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參保地不予確認(rèn)與報(bào)銷。如果未能提前選擇定點(diǎn)醫(yī)院，只有當(dāng)參保地醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明時(shí)才可以按規(guī)定回參保地報(bào)銷異地就醫(yī)費(fèi)用，其他情況均不能報(bào)銷異地就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用。

三、中國異地就醫(yī)政策存在的困境

異地就醫(yī)政策的推行，逐步打破醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理屬性，方便了參保者異地就醫(yī)，有效維護(hù)了參保人員切身利益，一定程度上解決了異地就醫(yī)看病難問題，而異地就醫(yī)費(fèi)用的報(bào)銷，切實(shí)減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，異地就醫(yī)問題的解決提高了企業(yè)員工工作滿意度和對(duì)企業(yè)歸屬感，解除了員工異地工作的顧慮，有利于勞動(dòng)力全國范圍內(nèi)的合理流動(dòng)，促進(jìn)生產(chǎn)要素的合理配置。

盡管異地就醫(yī)政策的實(shí)行解決了異地就醫(yī)患者的燃眉之急，減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但是我們必須看到的是，異地就醫(yī)政策仍存在亟需完善的空間，存在諸多困境與不足。概而論之，異地就醫(yī)政策存在的困境主要是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷難的問題，報(bào)銷難成為異地就醫(yī)者的“心病”。

1.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次低，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

當(dāng)前中國有2600多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌單位，醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次基本停留在地市級(jí)及縣級(jí)層次，少數(shù)大城市實(shí)行全市統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次過低與統(tǒng)籌單位過多不利于醫(yī)療資源的共享與醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)報(bào)銷，并且各地區(qū)報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、繳費(fèi)比例及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重制約著異地就醫(yī)的進(jìn)一步推進(jìn)；除此之外，各地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用不盡相同，在北京、上海等一線發(fā)達(dá)城市醫(yī)療費(fèi)用較中西部地區(qū)要高，欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)擔(dān)心醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足以支付高額醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)療資源豐富地區(qū)擔(dān)心大醫(yī)院人滿為患，產(chǎn)生“全國人民進(jìn)北京”等擔(dān)憂，不能夠有效滿足就醫(yī)者醫(yī)療需求和進(jìn)一步提高就醫(yī)質(zhì)量。綜上，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的限制以及標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一是導(dǎo)致異地就醫(yī)報(bào)銷難的主要原因。

2.醫(yī)保信息平臺(tái)尚未實(shí)現(xiàn)省級(jí)聯(lián)網(wǎng)，信息建設(shè)滯后

各省之間醫(yī)保信息尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，沒有普遍建立省級(jí)結(jié)算中心，絕大多數(shù)跨省就醫(yī)的患者只能回參保地報(bào)銷。板塊分割的醫(yī)保信息系統(tǒng)，成為異地就醫(yī)面臨的信息技術(shù)瓶頸，亟需推動(dòng)醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌并進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。目前中國仍有近一半省份未實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保信息省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，各縣市的醫(yī)保賬戶在省內(nèi)未實(shí)現(xiàn)省級(jí)層面連接，這就制約著省內(nèi)跨縣市異地就醫(yī)的即時(shí)報(bào)銷的實(shí)現(xiàn)?；颊呒词乖谕皇?nèi)的不同縣市就醫(yī)也不能夠即時(shí)報(bào)銷，只能準(zhǔn)備相關(guān)材料回參保地報(bào)銷。如果將縣市的醫(yī)保賬戶連接到省級(jí)平臺(tái)，率先在省級(jí)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)跨縣市報(bào)銷，當(dāng)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算覆蓋所有省份、自治區(qū)及直轄市，跨省異地就醫(yī)報(bào)銷也就迎刃而解。

3.異地就醫(yī)政策尚未充分考慮到特殊行業(yè)的現(xiàn)實(shí)需求

當(dāng)前中國異地就醫(yī)政策“一刀切”，所有行業(yè)和崗位均執(zhí)行統(tǒng)一的異地就醫(yī)報(bào)銷政策，未充分考慮到特殊行業(yè)的現(xiàn)實(shí)需求。舉例來說，中國建筑行業(yè)流動(dòng)性很強(qiáng)，某企業(yè)員工即使辦理了異地就醫(yī)手續(xù)并按規(guī)定選擇了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，但是定點(diǎn)醫(yī)院選擇一般都是本著就近原則和方便原則，員工更傾向于選擇距離建筑工地較近的定點(diǎn)醫(yī)院，假如上海一名建筑企業(yè)員工在北京區(qū)域上班，北京目前下轄16個(gè)區(qū)縣，假定這一員工在北京大興區(qū)某工地項(xiàng)目上班，他很可能會(huì)選擇大興區(qū)1—3家定點(diǎn)醫(yī)院，而不會(huì)選擇諸如海淀區(qū)、平谷區(qū)、石景山區(qū)、朝陽區(qū)等地理位置較遠(yuǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院。由于建筑行業(yè)流動(dòng)性較強(qiáng)，一家建筑公司在某一城市有若干個(gè)建筑工程項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目的開竣工時(shí)間不盡相同，各項(xiàng)目員工之間交流互換現(xiàn)象較為普遍，如果一名建筑員工因工作調(diào)往北京市的其他區(qū)縣工作，在施工過程中發(fā)生工傷事故而不得不緊急住院治療，該員工不可能回到大興區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，只能就近到附近醫(yī)院就醫(yī)，這就導(dǎo)致異地就醫(yī)政策失靈，員工無法獲得醫(yī)療費(fèi)用的減免，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也會(huì)以在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)而拒絕醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。除了建筑行業(yè)，像市場(chǎng)營銷崗位、客戶經(jīng)理崗位流動(dòng)性較強(qiáng)，同樣面臨著類似建筑業(yè)員工困境。因此，特殊行業(yè)和崗位異地就醫(yī)政策仍然需要進(jìn)一步完善。

4.異地就醫(yī)報(bào)銷程序復(fù)雜，報(bào)銷范圍狹窄

一方面，當(dāng)前中國異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的程序較為復(fù)雜。正常情況下，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)除了要求患者必須提供常規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)清單和發(fā)票、出院或診斷證明外，還要求其提供復(fù)式處方、檢查單、醫(yī)院有關(guān)部門蓋章的病歷等各式各樣的材料，很多人往往因?yàn)槿狈σ粌蓮埐牧蠠o法按時(shí)報(bào)銷，來回在就醫(yī)地與參保地之間奔波，花費(fèi)的金錢成本和精神成本較高。

另一方面，異地醫(yī)療報(bào)銷范圍狹窄。異地就醫(yī)政策規(guī)定患者必須在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，否則醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷，這本身就限制了患者報(bào)銷范圍?；颊呒词故窃诙c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，也存在著諸多限制。通常情況下，每個(gè)地區(qū)的藥品目錄、報(bào)銷項(xiàng)目等存在差異，患者到異地就醫(yī)時(shí)，使用的藥品、檢查項(xiàng)目、治療項(xiàng)目等必須符合參保地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的有關(guān)規(guī)定，不在其目錄范圍內(nèi)的也不予以報(bào)銷，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，不予報(bào)銷的情況62％與“目錄外用藥和診療”有關(guān)③，并且通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，價(jià)格高的藥品一般不能夠報(bào)銷，能報(bào)銷的反而是價(jià)格相對(duì)便宜的藥品?；颊邔?shí)際就醫(yī)時(shí)，院方不會(huì)根據(jù)患者參保地的相關(guān)目錄進(jìn)行診治，而是根據(jù)患者實(shí)際病情開處方藥和使用醫(yī)療設(shè)施。除異地就醫(yī)報(bào)銷范圍受限外，各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院的收費(fèi)水平、服務(wù)水平、基本藥品目錄并不統(tǒng)一，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療費(fèi)用異地報(bào)銷的困難。

5.報(bào)銷形式單一，墊付費(fèi)用高，報(bào)銷周期長

在中國的絕大多數(shù)地區(qū)，目前醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷均采取患者先墊付后報(bào)銷模式，即事后報(bào)銷模式。相關(guān)研究顯示，因?yàn)楫惖毓ぷ髟蚨M(jìn)行異地就醫(yī)的人群當(dāng)中，有76.6％被調(diào)查者是按墊付報(bào)銷型辦理的③，患者因疾病支出本來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就很沉重，再墊付高額的醫(yī)療費(fèi)用，給經(jīng)濟(jì)收入較低的患者及其家人帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)危機(jī)，易引發(fā)醫(yī)患沖突，不利于社會(huì)主義和諧社會(huì)的構(gòu)建。在先行墊付高額醫(yī)療費(fèi)用前提下，異地就醫(yī)患者如果經(jīng)濟(jì)條件較差，遇到重大疾?。ㄈ绨┌Y、尿毒癥、心臟病等慢性病）往往無能為力。同時(shí)，異地就醫(yī)報(bào)銷周期較長，報(bào)銷手續(xù)較為繁瑣。究其原因，異地就醫(yī)患者墊付費(fèi)用高、報(bào)銷周期長是因?yàn)榫歪t(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具有即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)力和能力，患者在異地就醫(yī)必須首先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后由個(gè)人或家屬親自回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，部分地區(qū)可以選擇郵寄方式將相關(guān)材料寄回參保地報(bào)銷，不管采取何種方式，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷成本均較高?，F(xiàn)實(shí)情況是即使患者回參保地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，等待時(shí)間也較長，有的地區(qū)一年甚至僅集中報(bào)銷1—2次，再加上報(bào)銷材料的準(zhǔn)備時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷周期更長，不利于患者資金的周轉(zhuǎn)并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

四、國外異地就醫(yī)制度探索述評(píng)——以歐盟為例

對(duì)于異地就醫(yī)，世界各國都進(jìn)行了探索，歐盟社會(huì)保障協(xié)調(diào)范圍為28個(gè)歐盟成員國和4個(gè)歐洲經(jīng)濟(jì)體國家（冰島、列支敦士登、挪威、瑞士），中國大陸有31個(gè)省級(jí)區(qū)劃，中、歐情況近似，有必要對(duì)歐盟異地就醫(yī)政策進(jìn)行梳理與歸納，其異地就醫(yī)的先進(jìn)理論和實(shí)踐值得我們學(xué)習(xí)借鑒。歐盟大約有4億人次流動(dòng)于歐洲其他國家，針對(duì)大規(guī)模的人口流動(dòng)及異地服務(wù)需求，歐盟組織對(duì)跨國就醫(yī)管理服務(wù)發(fā)揮著積極的協(xié)調(diào)和促進(jìn)作用，取得了較好成效。他們所采取的措施主要有以下幾個(gè)方面。

1.制定OMC④，加強(qiáng)合作

歐盟建立了一個(gè)歐盟層面的跨國就醫(yī)的共同框架體系，該框架主要包括以下幾方面：確定患者跨國就醫(yī)的權(quán)利和設(shè)定限制；確定歐盟層面所有衛(wèi)生系統(tǒng)間的共同原則以及醫(yī)療保健的標(biāo)準(zhǔn)；成員國間在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的合作，包括檢查和處方的互相認(rèn)同、數(shù)據(jù)收集、服務(wù)信息的自由傳遞、醫(yī)療質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)等，明確跨國醫(yī)療保險(xiǎn)的詳盡框架［2］。

歐盟制定了統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)接續(xù)和醫(yī)保關(guān)系可攜帶的有關(guān)政策。歐盟早在三十多年前就開始針對(duì)成員國之間的社會(huì)保障協(xié)調(diào)問題制定專門法令，并多次進(jìn)行調(diào)整與擴(kuò)充。歐盟相關(guān)政策內(nèi)容主要有這樣幾點(diǎn)：一是醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。遵循“國民待遇原則”和“工作地原則”，保證歐盟公民在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生間就診的連續(xù)性。歐洲公民加入任何一個(gè)歐盟成員國社會(huì)保障計(jì)劃，就享有本國國民同等的權(quán)利與義務(wù)。二是醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可攜帶。歐盟在跨國就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)上適用累計(jì)的原則。保證人員流動(dòng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)資格和權(quán)利的連續(xù)性。三是報(bào)銷原則。法令規(guī)定跨國就醫(yī)人員享受不高于在流出地就診的補(bǔ)償待遇的原則。跨國就醫(yī)人員有權(quán)利獲得不超過流出地的報(bào)銷額度，并且需要承擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用帶來的負(fù)擔(dān)加重的風(fēng)險(xiǎn)。四是使用統(tǒng)一表格和醫(yī)療保險(xiǎn)卡。歐盟推行標(biāo)準(zhǔn)化表格和醫(yī)療保險(xiǎn)卡，統(tǒng)一各項(xiàng)醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)。

2.歐盟成立專門的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī)

在跨國就醫(yī)管理和協(xié)調(diào)當(dāng)中，歐盟層面的歐盟委員會(huì)、歐洲議會(huì)以及歐洲法院等組織共同發(fā)揮作用，各機(jī)構(gòu)具體職能如表1所示。

表1　歐盟跨國就醫(yī)管理和協(xié)商機(jī)制機(jī)構(gòu)職能分布表

五、優(yōu)化異地就醫(yī)路徑的政策思考與建議

鑒于異地就醫(yī)目前存在若干問題，政府相關(guān)部門陸續(xù)出臺(tái)優(yōu)化中國異地就醫(yī)政策的措施和建議。下面筆者對(duì)2009年4月至2014年12月國家出臺(tái)的相關(guān)政策文件及學(xué)者意見進(jìn)行回顧與梳理。

2009年4月，國務(wù)院發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出“做好醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”；2011年全國人大代表李興浩建議異地就醫(yī)直接按照參保地標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，簡化異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序；2013年人社部副部長、國務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡曉義指出：循序漸進(jìn)地實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用跨地區(qū)報(bào)銷；2013年7月24日，國務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，提出選擇在部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制；2013年8月14日，國務(wù)院發(fā)布《促進(jìn)信息消費(fèi)擴(kuò)大內(nèi)需的若干意見》，提出推進(jìn)社會(huì)保障一卡通工程，建設(shè)省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，推進(jìn)異地就醫(yī)費(fèi)用跨省即時(shí)結(jié)算；2014年3月6日，國家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在十二屆人大二次會(huì)議上指出要加快進(jìn)度，構(gòu)建新農(nóng)合醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通，方便農(nóng)民工異地就醫(yī)和即時(shí)報(bào)銷。2014年3月25日，國務(wù)院確定2014年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作是要推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)，建立醫(yī)療信息化系統(tǒng)，推動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。2014年10月24日，人社部新聞發(fā)言人李忠在第三季度人力資源和社會(huì)保障工作緊張情況介紹會(huì)上指出，中國正在積極推進(jìn)異地就醫(yī)新政策出臺(tái)。2014年12月25日，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委三部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)），該文件指出，2015年基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立國家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；2016年全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，這意味著中國異地就醫(yī)改革將邁上新的臺(tái)階。

除了相關(guān)的政策文件出臺(tái)外，優(yōu)化異地就醫(yī)政策還需要其他相關(guān)配套設(shè)施。筆者認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面對(duì)優(yōu)化異地就醫(yī)政策提出幾點(diǎn)政策性思考。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金盡快實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌

目前中國僅有北京、上海、天津、重慶、海南和西藏人口6個(gè)省級(jí)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，上述地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌不具有廣泛代表性，中國全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌任重而道遠(yuǎn)。當(dāng)前中國廣大地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌層次仍然停留在地市級(jí)甚至是縣級(jí)，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌單元依然眾多。中國目前全國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，應(yīng)當(dāng)承認(rèn)的是，醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌相對(duì)于縣級(jí)統(tǒng)籌來說，這是一個(gè)較大進(jìn)步，因?yàn)橐酝煌目h級(jí)統(tǒng)籌單元的存在，縣城及以下參保人到地級(jí)市就醫(yī)就成了異地就醫(yī)，通過實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，大約60％以上的異地就醫(yī)問題得到解決。

有學(xué)者指出，如果一名患者到北京、上海等特大城市醫(yī)療資源豐富地區(qū)就醫(yī)，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用較高，之后回參保地報(bào)銷，即使按照參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，醫(yī)?；鹬С鐾瑯雍艽?，參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)很可能出現(xiàn)醫(yī)?；鹗詹坏种顩r，不利于醫(yī)保的持續(xù)性發(fā)展，也會(huì)影響到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，這也許是參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意看到的。這的確是一個(gè)值得注意的情況。但是，實(shí)際上跨省異地就醫(yī)包括去北京、上海等地區(qū)人數(shù)很少，如果這類異地就醫(yī)人數(shù)較多，筆者認(rèn)為短期內(nèi)這種情況的解決措施是政府加強(qiáng)對(duì)參保地醫(yī)?；鸬难a(bǔ)貼。從長期來看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌盡快實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，異地就醫(yī)問題也就迎刃而解。因此，當(dāng)務(wù)之急是盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的省級(jí)統(tǒng)籌。

2.盡快建立并完善省級(jí)及省內(nèi)結(jié)算平臺(tái)

中國已有27個(gè)省建立了省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)來解決異地就醫(yī)問題，其中，15個(gè)省已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，省級(jí)結(jié)算平臺(tái)的建立可以免去參保地與就醫(yī)地來回奔波的疲勞。如果省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，30％異地就醫(yī)問題就能得到解決。一旦醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)保再實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌和信息聯(lián)網(wǎng)，90％左右的異地就醫(yī)結(jié)算問題就可以解決［3］。因此，當(dāng)務(wù)之急是建立并完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，率先推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)問題的解決。中國目前正積極建設(shè)新農(nóng)合國家級(jí)信息平臺(tái)，醫(yī)保信息在北京、內(nèi)蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南等9個(gè)省市實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)互通，上述地區(qū)參保者可以實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，這一舉措將為全方面的跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算奠定基礎(chǔ)。根據(jù)醫(yī)保改革進(jìn)展，2015年底中國將實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息全國聯(lián)網(wǎng)，到那時(shí)異地就醫(yī)報(bào)銷難問題將得到有效解決。

3.加強(qiáng)制度頂層設(shè)計(jì)，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

中國各地針對(duì)自身特點(diǎn)推出了各種創(chuàng)新措施和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，這些“摸著石頭過河”的創(chuàng)新政策，由于報(bào)銷比例和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的差異，成為統(tǒng)一異地就醫(yī)政策的障礙，不利于統(tǒng)一的異地就醫(yī)政策的推廣。因此，下一步有必要進(jìn)行統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計(jì)，自上而下強(qiáng)力推行異地就醫(yī)政策，切實(shí)解決異地就醫(yī)難題。人社保發(fā)言人李忠指出，目前人社部正在會(huì)同國家發(fā)展改革委、財(cái)政部和衛(wèi)計(jì)委按照整體推進(jìn)和重點(diǎn)突破的原則，研究分層次推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作，異地就醫(yī)新政策的出臺(tái)，將會(huì)推動(dòng)異地就醫(yī)取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

4.積極推行“一卡通”，實(shí)現(xiàn)刷卡即時(shí)結(jié)算

為避免墊付過高的醫(yī)藥費(fèi)，加大醫(yī)?；A(chǔ)工程建設(shè)投入，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，積極推行“一卡通”，逐步擴(kuò)大醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)范圍，盡快實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)患者持卡結(jié)算，著力解決報(bào)銷周期過長問題，方便參保者的異地就醫(yī)。我們還應(yīng)該關(guān)注的另外一個(gè)問題是，當(dāng)前職工醫(yī)?？ú⒉荒軌?qū)崿F(xiàn)全國通用，患者異地買藥不能夠像參保地一樣可以刷卡付費(fèi)，這就導(dǎo)致醫(yī)?；鸬臉O大浪費(fèi)，有些異地就醫(yī)患者（隨遷老人等）不能夠回參保地就醫(yī)買藥，醫(yī)?？ㄖ械挠囝~又不能夠隨時(shí)取出，導(dǎo)致醫(yī)?？ㄖ械膫€(gè)人賬戶成為不能使用的“死錢”，這是對(duì)國家醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，鑒于中國異地就醫(yī)群體規(guī)模的龐大，醫(yī)保卡中“死錢”數(shù)額的確可觀。因此，有必要推行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”或者實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有的醫(yī)?？ㄈ珖ㄓ茫慊钺t(yī)?？ㄖ械摹八厘X”，真正惠及異地就醫(yī)患者，同時(shí)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

5.針對(duì)特殊人群，制定特殊的異地就醫(yī)政策

像建筑業(yè)等行業(yè)，人員在全國范圍內(nèi)頻繁流動(dòng)，工作地點(diǎn)和時(shí)間均不固定。針對(duì)此類從業(yè)人員，筆者認(rèn)為可以推行全國通用的“一卡通”，方便從業(yè)人員即時(shí)結(jié)算可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。此外，針對(duì)“知青”返城人員及建設(shè)邊疆人員，建議率先實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)便利化，這兩類人群當(dāng)年響應(yīng)國家號(hào)召，積極投入到農(nóng)村及艱苦地區(qū)的建設(shè)中去，為國家奉獻(xiàn)了青春和熱血，在他們退休后理應(yīng)得到應(yīng)有的政策照顧。針對(duì)特定人群推行全國通用的“一卡通”不僅在技術(shù)上是可行的，從公平角度看，特殊行業(yè)、特定人群的醫(yī)保特惠政策也是容易接受的。

6.遵循制度先行、逐步推進(jìn)原則

按照世界各國社會(huì)改革的立法（制度）先行規(guī)律，中國優(yōu)化異地就醫(yī)政策要制度先行，政策推進(jìn)要有制度可依，在部分地區(qū)試點(diǎn)基礎(chǔ)上，全國統(tǒng)一推進(jìn)異地就醫(yī)政策，摒棄“摸著石頭過河”的地區(qū)政策。結(jié)合中國醫(yī)保改革規(guī)劃，中國推進(jìn)異地就醫(yī)政策改革大概需要分“三步走”，一是逐步提高統(tǒng)籌層次，二是推進(jìn)省內(nèi)的異地就醫(yī)，三是推進(jìn)跨省的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。中國異地就醫(yī)問題的解決同時(shí)需要人保部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、發(fā)改委等部門的通力合作，異地就醫(yī)改革“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，需要綜合權(quán)衡利益相關(guān)者，制定出合理的政策文件。

注釋：

①根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局2012年統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)測(cè)算得出。

②見醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)管理研究課題組研究報(bào)告《我國醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)管理服務(wù)問題研究》.北京，2007：8-27。

③見中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理服務(wù)研究》課題報(bào)告（內(nèi)部資料）。

④全稱為The Open Method of Coordination.OMC最初是歐盟應(yīng)對(duì)老齡化和技術(shù)發(fā)展的挑戰(zhàn)，以后又應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。

［1］王偉.建立區(qū)域協(xié)作平臺(tái)便利參?；颊弋惖鼐歪t(yī)［N］.中國勞動(dòng)保障報(bào)，2008-04-25（1）.

［2］王虎峰.全民醫(yī)保制度下異地就醫(yī)管理服務(wù)研究——?dú)W盟跨國就醫(yī)管理經(jīng)驗(yàn)借鑒［J］.中共中央黨校學(xué)報(bào)，2008（6）：77-82.

［3］中國新聞網(wǎng).人社部：全國15個(gè)省已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算［EB/OL］.［2014-10-24］.http://www.chinanews.com/gn/2014/10-24/6713784.shtml.

責(zé)任編輯：汪頻高

（E-mail：luckywpg@sina.com）

法律專欄_法治中國建設(shè)的新視域與新話語

主持人語：“‘法治中國建設(shè)的新視域與新話語’專欄”，旨在法哲學(xué)、法理學(xué)的層面探討法治中國建設(shè)的重大理論與實(shí)踐問題，提出學(xué)界矚目、共鳴甚至爭(zhēng)鳴之新知灼見。本專欄擬為常設(shè)欄目，熱誠期待專家學(xué)人惠賜佳作。

本期專欄共輯三篇。其中《法治中國建設(shè)的關(guān)鍵與堅(jiān)持和改善黨的領(lǐng)導(dǎo)》對(duì)作為我國法治建設(shè)首要原則的“黨的領(lǐng)導(dǎo)”進(jìn)行了真摯、獨(dú)立和深入的思考，對(duì)置于、主導(dǎo)和融入法治國家進(jìn)程的執(zhí)政黨的領(lǐng)導(dǎo)、執(zhí)政黨活動(dòng)的法治化實(shí)現(xiàn)方式和機(jī)制提出了新見解?！段覈O(jiān)督憲法實(shí)施的學(xué)理內(nèi)涵與機(jī)制發(fā)展》整合憲法學(xué)的價(jià)值旨趣和實(shí)證憲法學(xué)的問題面向，推陳出新，立足澄清憲法實(shí)施和監(jiān)督憲法實(shí)施等基本范疇，對(duì)落實(shí)依憲治國中監(jiān)督憲法實(shí)施內(nèi)容和機(jī)構(gòu)的專門化建設(shè)、建立監(jiān)督憲法實(shí)施的法律機(jī)制予以了探索。最后《司法改革需要讓裁判者負(fù)論證之責(zé)》一文則貫通司法學(xué)、法律解釋學(xué)、法修辭學(xué)的研究，將司法體制改革中的法官懲戒制度、裁判責(zé)任制度的創(chuàng)建與實(shí)施的可能性命題，科學(xué)、新穎地解析和轉(zhuǎn)換為作為其深層依托和內(nèi)在保障的法官裁判論理職責(zé)、論證思維方法、話語修辭義務(wù)以及為法官創(chuàng)造能夠基于良心、德性和法律、正義進(jìn)行裁判與溝通的制度空間兩個(gè)方面。

（本期專欄特約主持人：石東坡）

Chinese Off-Site Medical Dilemma and Path Optimization Research

XIAO Zhou-yan，SHI Zheng
（School of Labor Economics，Capital University of Economics and Business，Beijing 100070，China）

Medical insurance system is an important part of Chinese social insurance system，related to the vital interests of each citizen.In recent years，Chinese has established and gradually improved three medical insurance systems：the basic medical insurance for urban employees，basic medical insurance for urban residents and the new rural cooperative medical care，which have effectively alleviate the problem of that medical difficult，expensive，reduced patient burden of medical expenses，succeeded to ease the growing tension between doctors and patients conflicts and to promote the social stability and social harmony.The current Chinese basic medical insurance system is with territorial management.The Off-Site medical has become more and more popular，while the medical expenses increasing year by year.The Off-Site medical needs and territorial management policy are inconsistent and give rise to problem of that difficult to reimburse the Off-Site medical expenses.Learn from the advanced idea and practice of Off-Site medical in European Union，we may put forward several policy thinking to optimize the Chinese Off-Site medical policies.

Off-Site medical；medical insurance systems；the new rural cooperative medical care；social security

C913.7

A

1006-6152（2015）03-0019-06

10.16388/j.cnki.cn42-1843/c.2015.03.003

2014-11-18本刊網(wǎng)址·在線期刊：http：//qks.jhun.edu.cn/jhxs

首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)科技創(chuàng)新項(xiàng)目“中國人口預(yù)測(cè)：回顧與啟示”（2014CUEB-255）

肖周燕，女，湖南常德人，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授，博士；石鄭，男，山東臨沂人，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院碩士生。