大體積前列腺增生TURP手術中前列腺包膜的意義*

陶凌松 陳弋生** 孔 艱 鄒 濱

秦海波1 鄭 杰1 劉和謙1 陶良俊1 梁朝朝2

1. 蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，蕪湖市前列腺疾病研究所（蕪湖 241000）

2. 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學泌尿外科研究所

大體積前列腺增生TURP手術中前列腺包膜的意義*

陶凌松1陳弋生1**孔 艱1鄒 濱1

秦海波1鄭 杰1劉和謙1陶良俊1梁朝朝2

1. 蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，蕪湖市前列腺疾病研究所（蕪湖 241000）

2. 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學泌尿外科研究所

目的 探討前列腺包膜在大體積前列腺增生（＞100g）TURP手術中的作用。方法 回顧性分析我院2010年6月至2013年12月期間，60例行TURP手術的超大腺體前列腺增生（＞100g）患者的臨床資料，比較術前術后患者的排尿情況，術后包膜穿孔者與未穿孔者血糖、血鈉變化及TURS的發(fā)生率。結果 60例患者術后排尿情況明顯改善，術后IPSS、QoL、Qmax較術前均有顯著差異（P＜0.05）。8例術中出現(xiàn)不同程度包膜損傷或穿孔，7例術中出現(xiàn)明顯血糖升高及血鈉降低，考慮TURS發(fā)生，其中6例合并包膜損傷。結論 前列腺包膜在超大前列腺TURP手術中有重要意義，術中保持包膜完整性是手術成功的關鍵，能顯著降低術中TURS發(fā)生率。

前列腺增生； 經(jīng)尿道前列腺切除術

2010年6至2013年12月，我院對60例超大腺體前列腺增生（＞100g）患者，施行經(jīng)尿道前列腺電切術（Transurethral Resection of the Prostate， TURP），注意手術操作的技巧和方法，通過術中監(jiān)測血糖、血鈉等，觀察前列腺包膜有無損傷，及時防治經(jīng)尿道切除綜合征（transurethral resection syndrome， TURS），取得滿意療效，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組60例，年齡62～88歲。病程1.5～20年，（8.2±2.5）年。術前結合病史、B超檢查、直腸指診及血前列腺特異性抗原（P S A）檢查診斷 前列腺增生（BPH）， 2例PSA明顯增高者行前列腺穿刺活檢術，病理排除惡性病變。直腸指檢提示前列腺重度增生。經(jīng)直腸B超檢測，按前列腺重量=0.546×（前列腺三徑的乘積）公式計算，前列腺重量100～279g，平均132g。術前國際前列腺癥狀評 分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質量評分（quality of life，QoL）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、 殘余尿量（residual urine，RU）見表1 。有急性尿潴留病史19例，后尿道狹窄病史1例。并發(fā)心、腦血管疾病 、肺部疾病及糖尿病 29例，術前均控制平穩(wěn)，無明顯胸悶、煩躁、心慌等不適，且藥物控制血壓在160/100mmHg以下，血糖通過胰島素控制，空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，隨機血糖控制在10mmol/L以下。合并膀胱結石3例，其中單發(fā)結石1例，多發(fā)結石2例，結石直徑0.2～3.2 cm，平均1.6 cm。所有患者術前常規(guī)檢查血電解質，血鈉水平均處于正常范圍。

二、方法

連續(xù)硬膜外麻醉、截石位，采用F25.6 STORZ 持續(xù)沖洗電切鏡，30°窺鏡，輸出功率電切 120 W，電凝60 W，沖洗液為 5%葡萄糖液，高度距手術床50cm。1例后尿道狹窄患者經(jīng)尿道內切開后直視下插鏡成功，觀察后尿道、精阜、膀胱情況，了解前列腺增生狀況及兩側輸尿管開口位置。合并膀胱結石先做腔內碎石。采用電切環(huán)根據(jù)前列腺增生腺體的增生特點選擇適當位置首先切一條 1～2刀深的標志溝，再從標志溝向周圍逐步、逐層切除前列腺增生組織，出血少視野清晰時通過電切鏡手柄上進水閥來控制流速，使膀胱壓力降低，使殘留增生組織便于暴露，便于電切環(huán)修切創(chuàng)面，切平后唇，切除精阜兩側前列腺尖部組織。術前、術后常規(guī)測定血糖和血鈉，手術開始后嚴密觀察生命體征，每 30 min測定一次血糖（血糖測定用美國強生公司的One-TouchⅡ型快速血糖測定儀）、血鈉。術中密切注意包膜有無穿孔跡象，如包膜有穿孔發(fā)生，增加血糖監(jiān)測頻率，記錄術中術后血糖最高值。沖洗出組織碎塊送病檢，留置三腔氣囊導尿管。

結 果

手術時間85～295 min，平均171 min。本組60例患者術中52例包膜無穿孔，8例術中包膜發(fā)生損傷或穿孔。7例病人術后出現(xiàn)胸悶、煩躁、心慌等癥狀（術前無此癥狀），其中6例合并包膜損傷或穿孔，術中監(jiān)測血鈉均發(fā)現(xiàn)血鈉低于128mmol/L，考慮TURS發(fā)生，立即給予2%～3%高滲氯化鈉溶液100ml靜脈滴注，同時靜脈推注速尿并盡快結束手術，臨床癥狀均能很快緩解。8例包膜穿孔患者術后或手術終止時血糖較術前升高（9.4±7.7）mmol/L，血鈉降低（12.2±3.8）mmol/L，而52例包膜未穿孔患者術后或手術終止時血糖僅升高（1.6±3.1）mmol/L，血鈉降低（5.0±3.8）mmol/L。術后60例病人留置導尿管的時間4～16 d 。拔管后均排尿通暢，暫時性尿失禁2例，經(jīng)功能鍛煉 1～4周恢復正常。60例隨訪5～12個月，平均8個月。術前與術后3個月IPSS、QoL、Qmax比較見表1。

表1 術前與術后3個月IPSS、QoL、Qmax比較（s）

表1 術前與術后3個月IPSS、QoL、Qmax比較（s）

IPSS、QoL、Qmax術前、術后比較， P＜0.05， 有統(tǒng)計學意義

IPSS QoL Qmax術前 29.62±3.48 4.98±0.69 3.79±3.82術后 7.18±2.43 1.53±1.01 17.99±2.29 P值 0.00 0.00 0.00

討 論

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性進展性疾病，發(fā)病率隨年齡增長而增加，到60歲時大于50%，80歲時高達83%［1］。大約有50%的組織學診斷BPH的男性有中到重度的下尿路癥狀［2］，有研究表明亞洲人更易產(chǎn)生中至重度癥狀［3］，最終需要外科治療來解除下尿路癥狀及其對生活質量所致的影響和并發(fā)癥。TURP至今仍是世界上公認的治療BPH的“金標準”［4-6］。

目前在行TURP術時TURS發(fā)生率約2%［7，8］，仍是威脅患者生命安全的嚴重并發(fā)癥，一般認為TURP術中，病人沖洗液吸收量每分鐘約10～30mL，平均吸收約600～2 000mL，多者可達6 000mL以上［9］。多數(shù)學者認為TURP術主要適用于前列腺體積小于80mL的BPH患者［10］，手術時間應控制在90min以內，從而使一批前列腺增生患者被拒之于微創(chuàng)治療的大門之外，阻礙了該項技術的進一步推廣和應用。本組資料中，TURS發(fā)生率為11.7%（7/60），明顯偏高，但在包膜未穿孔患者中，TURS發(fā)生率僅1.9%，與報道基本相符?？紤]與前列腺體積過大、手術時間長，灌注時間長，前列腺包膜損傷、靜脈竇開放及前列腺包膜穿孔等因素有關。

我們在對本組超大腺體的BPH行TURP術時，考慮到血糖的可及時檢測性，且有學者認為即使BPH伴糖尿病患者用5%葡萄糖作電切術的沖洗液同樣安全可靠［11］，故一直沿用5%葡萄糖作為沖洗液。本組研究中，前列腺體積較大，TURP手術時間明顯延長，甚至達4h以上，但通過觀察發(fā)現(xiàn)只要術中前列腺包膜未發(fā)生裂開、穿孔，患者血糖、血鈉的變化均在可耐受范圍之內，無特殊不適，考慮未發(fā)生影響手術安全的大量沖洗液吸收，沒有增加TURS發(fā)生率。即使大體積前列腺增生腺體的創(chuàng)面較大，在高壓沖洗的情形下，水吸收的量仍是患者完全可以代償并能耐受的量，一般不會導致危及生命的TURS。本組手術時間往往大于3～4h，患者雖高齡甚至有心、腦、肺并發(fā)癥存在，均無手術相關并發(fā)癥發(fā)生，包膜未穿孔患者僅1例術中出現(xiàn)輕微TURS癥狀。結合我們的臨床經(jīng)驗，前列腺電切術中如果發(fā)生前列腺包膜損傷，即使是小體積前列腺增生患者（手術時間＜0.5～1 h），短時間內血糖迅速升高、血鈉下降，很快會發(fā)生TURS癥狀，如不及時終止手術，試圖利用利尿劑、輸注高滲鹽水的方法延長手術時間，手術風險會隨手術時間的延長而迅速增加。且在本組資料中，前列腺包膜穿孔患者75%出現(xiàn)不同程度TURS癥狀，而未穿孔患者僅1.9%患者出現(xiàn)TURS癥狀。因此我們認為前列腺包膜損傷是導致TURS的決定性因素［12，13］，術中避免前列腺包膜損傷對預防TURS，提高TURP術的安全性、有效性有著重要的意義。

早在1996年，法國學者Hubert利用甘氨酸作為灌注液，通過測定血中甘氨酸的水平判斷沖洗液的吸收程度。通過研究發(fā)現(xiàn)沖洗液的吸收主要與術中是否切破前列腺包膜損傷靜脈竇有關，而與手術時間關系不大［14］。國內有學者臨床研究表明表明用TURP治療巨大BPH是一種相對安全、并發(fā)癥少、療效好的方法，并提出了術中持續(xù)低壓灌洗，手術時間大于90min者監(jiān)測血電解質，若包膜切破、靜脈竇開放，在止住動脈出血后應盡快終止手術等預防并發(fā)癥的措施［15］。也有報道通過改良法經(jīng)尿道等離子體切除術治療重度BPH，手術時間達到210min［16］。

因而我們認為，電切時間不應是阻礙我們對大體積前列腺行TURP的考慮因素，重要的是術中在最大限度切除腺體組織同時避免損傷前列腺包膜，即使在小體積前列腺增生的TURP中也顯得同樣重要。

對大體積BPH行TURP中，如何避免前列腺包膜過早損傷，我們的體會：（1）起刀部位：考慮增生腺體表面的血管豐富，尤其是大體積前列腺，電切時稍微的碰擦也會引起出血，導致手術視野的模糊，增加手術難度。且大體積BPH，由于腺體呈結節(jié)狀增生，生長往往不規(guī)則。因而手術前一定要判斷好輸尿管開口位置、前列腺凸向膀胱狀況、前列腺各葉相互關系、精阜位置等，選擇空隙最大處開始電切，可明顯降低周圍腺體對電切的影響，出血較少；（2）分層分段切除：我們堅持在選取的位置切一條2～3刀深的標志溝，再以此溝為標志向周圍切割，分層切除前列腺組織［12］，這樣不僅可避免過深損傷包膜，亦避免過早損傷包膜，有利于包膜損傷后盡快結束手術。另外手術早期由于通道未形成，水循環(huán)差，稍微的出血也容易導致視野的模糊，盲目電切不易判斷切除部位，易損傷括約肌及包膜，因而提倡初始分段切除腺體，避免拖刀過長，但考慮遠端殘留的組織不及時清理，來回的電切摩擦刺激也容易引起出血，造成術野的不清晰，故前段通道打開后，應迅速切至遠端腺體組織，待前列腺通道徹底打開，水循環(huán)建立，再采用拖刀法長段組織切除，提高電切效率，縮短手術時間；（3）注意止血：及時止血，同時保持創(chuàng)面從前至后的平整，保持各壁光滑、平坦，這樣更易于止血，易于識別組織，更好地避免過早損傷前列腺包膜；（4）分次沖出組織：如不采用術前膀胱造瘺，電切一段時間后，膀胱內積氣多，煙霧及前列腺液渾濁沖洗液，過多切除組織堆積，不僅導致膀胱過度充盈，亦給手術帶來麻煩，影響術野，增加膀胱爆炸風險，此時可將切除的組織沖出膀胱，清晰視野，增大膀胱有效容量，而且沖洗后能更好地暴露前列腺增生組織及辨認前列腺被膜，避免損傷包膜，不僅不延長手術時間，反而提高電切效率，降低風險。

總之，前列腺包膜在TURS發(fā)生中起著決定性作用，術中避免發(fā)生包膜損傷、穿孔，是預防大量水吸收的關鍵。對于超大前列腺增生患者，只要術者技術熟練，術前準備充分，術中嚴密觀察監(jiān)測，改進手術方式和技巧，注意保護前列腺包膜，超長時間經(jīng)尿道前列腺電切術是一種安全有效，且并發(fā)癥少的治療方法。

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（2015-01-28收稿）

The infi uence of prostate capsule on Transurethral resection of the prostate with large volume*

Tao Lingsong1， Chen Yishen1**， Kong Jian1， Zou Bin1，Qin Haibo1， Zhen Jie1， Liu Heqian1， Tao Liangjun1， Liang Zhaozhao2
1. Department of Urology & Institute of Prostatic Diseases， The Second People's Hospital of Wuhu，Wuhu 241000， Anhui， China；
2. Department of Urology， the First Affi liated Hospital of Anhui Medical University， & Institute of Urology， Anhui Medical University
Corresponding author: Chen Yishen， E-mail: drchenyisheng@sina.com

Objective To investigate the value of prostate capsule on transurethral resection of the prostate with large volume. Methods A retrospective case analysis was performed in this study. Clinical data of 60 patients with large volume benign prostatic hyperplasia who underwent TURP in our hospital from June 2010 to December 2013 were comparatively analyzed. The recovery of urination after operation was observed. All the patients were divided into capsule perforation group and non capsular perforation group. Levels of blood sugar， blood sodium and the incidence rate of TURS in these two groups were comparatively analyzed. Results Urination after operation was improved for all patients. The mean IPSS symptom score and Qmax were improved signifi cantly， whereas QoL index were decreased （P＜0.05）. Eight patients had prostate capsule perforation during operation， and 7 patient of them had high level of blood glucose and low level of blood sodium， 6 cases combined prostate capsule perforation. Conclusion Prostatic capsule has the vital signifi cance in the transurethral resection of the prostate with large volume， and keeping prostatic capsule integrity is the key for success in surgery， it can signifi cantly reduce the incidence of postoperative complications.

prostatic hyperplasia； transurethral resection of prostate

**通訊作者，E-mail: drchenyisheng@sina.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.11.009

R 697.32

資助: 安徽省衛(wèi)生廳科研計劃課題（項目編號：09A070）