旋后外旋型三踝骨折的手術(shù)治療

黃文海　潘月勤　李昌友

旋后外旋型三踝骨折的手術(shù)治療

黃文海潘月勤李昌友

目的 觀察旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的療效。方法 旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折患者30例，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)采用內(nèi)﹑外側(cè)切口，直視下處理內(nèi)﹑外踝骨折，經(jīng)外踝骨折間隙復(fù)位后踝，固定順序是后踝﹑內(nèi)踝﹑外踝和下脛腓聯(lián)合。術(shù)中輔以C型臂X線機熒屏監(jiān)視證實三踝骨折的解剖復(fù)位和可靠內(nèi)固定。結(jié)果 30例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月。骨折愈合時間12～16周，術(shù)后未發(fā)生感染﹑神經(jīng)損傷﹑骨不連﹑畸形愈合等并發(fā)癥。隨訪時根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)進行療效評定： 優(yōu)20例﹑良6例﹑可4例，優(yōu)良率86.7%。 結(jié)論 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折，可保證踝關(guān)節(jié)獲得解剖復(fù)位。巧妙利用內(nèi)﹑外側(cè)切口，可減少組織創(chuàng)傷，最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

旋后外旋型 三踝 骨折 骨折內(nèi)固定術(shù)

踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率約占全身骨折的3.9%，在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中占首位。依據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后外旋型是踝關(guān)節(jié)骨折中最常見的類型，而三踝骨折屬于旋后外旋型的Ⅳ度損傷，是最不穩(wěn)定和最需手術(shù)干預(yù)的踝關(guān)節(jié)損傷［1］。準(zhǔn)確的復(fù)位及解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)是取得良好療效的基礎(chǔ)，合理的手術(shù)設(shè)計對治療而言也是非常重要的環(huán)節(jié)。2010年1月至2014年5月作者手術(shù)治療旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折患者30例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者30例，男17例，女13例；年齡28～75歲，平均42.8歲。左側(cè)13例、右側(cè)17例。致傷原因：高處墜落傷6例、車禍傷16例、滑倒跌傷8例。根據(jù)Lauge-Hansen分型，均屬于旋后外旋型Ⅳ度。均為閉合性損傷，全部進行手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)距受傷時間5～14 d。

1.2術(shù)前處理 患者入院后抬高患肢，踝關(guān)節(jié)體表冰敷消腫，骨折脫位者予以手法復(fù)位、跟骨牽引。積極完善術(shù)前檢查，藥物預(yù)防下肢靜脈血栓栓塞。合并基礎(chǔ)疾病請相關(guān)科室會診，積極治療。存在顱腦、胸、腹等影響生命體征的復(fù)合傷優(yōu)先處理。等待踝關(guān)節(jié)周圍腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，全身及局部條件允許后進行手術(shù)。術(shù)前30min應(yīng)用抗生素。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬脊膜外麻醉下進行，使用止血帶?；颊呷⊙雠P、患側(cè)髖部墊高位。外側(cè)切口，即沿第三腓骨肌與腓骨長短肌間隙暴露外踝骨折遠、近端。內(nèi)側(cè)切口，即沿脛前肌內(nèi)緣下行，經(jīng)內(nèi)踝關(guān)節(jié)面前側(cè)，向遠端后方弧形延伸，止于內(nèi)踝尖端下緣。通過外踝骨折斷端間隙，向內(nèi)后方潛入后踝骨折處。背屈踝關(guān)節(jié)，使用骨膜剝離器向下推擠后踝骨折塊，C臂X線機透視證實后踝骨折復(fù)位滿意。將內(nèi)側(cè)切口的脛前肌向外側(cè)方牽拉，于前踝的合理位置，由前向后2枚引導(dǎo)針插入至后踝骨折塊，C臂X線機透視位置滿意后，予以2枚直徑4.0mm的空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘加壓固定后踝骨塊。內(nèi)踝骨折復(fù)位后予2枚直徑4.0mm的空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定，如骨折塊較小，選用2枚平行的克氏針或克氏針加張力帶鋼絲固定。外踝固定方式使用解剖型鋼板或管型鋼板有效固定，保障腓骨達到解剖復(fù)位效果。最后處理下脛腓聯(lián)合損傷，將踝關(guān)節(jié)處于輕度背伸位，使用1枚直徑3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘，通過外踝鋼板的螺絲孔道，緊靠下脛腓聯(lián)合的上方，平行于脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜250°～300°，固定3層皮質(zhì)，螺釘頂端位于脛骨髓腔內(nèi)。

1.4術(shù)后治療 患肢抬高，超踝石膏托或支具外固定。根據(jù)全身情況、創(chuàng)面條件及手術(shù)時間長短，酌情靜脈滴注抗生素，一般≤2d。應(yīng)用β-七葉皂苷鈉靜脈滴注或中藥口服消腫治療。術(shù)后3d開始踝關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉，2周拆線，術(shù)后6～8周部分負(fù)重活動，10～12周取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘。術(shù)后定期門診復(fù)查，并攝X線片，骨折愈合后，再完全負(fù)重。

2　結(jié)果

本組30例獲得6～24個月（平均13個月）的隨訪。骨折愈合時間為12～16周，未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷、骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥。隨訪時根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)進行療效評定：優(yōu)20例、良6例、可4例，優(yōu)良率86.7%。見圖1。

圖1　三踝骨折術(shù)前術(shù)后X線片

3　討論

3.1踝關(guān)節(jié)骨折脫位類型 最常見為旋后外旋型，＞50%。旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折分為Ⅳ度： Ⅰ度：前外脛腓韌帶破壞。Ⅱ度：腓骨遠端斜螺旋骨折。Ⅲ度：后側(cè)脛腓韌帶破壞或后踝骨折。Ⅳ度，內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。Ⅳ度三踝骨折是較復(fù)雜的踝部骨折，常伴有關(guān)節(jié)脫位，一般均需要切開內(nèi)固定治療。滿意復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝穴的正常關(guān)系恢復(fù)。（2）踝的負(fù)重排列與下肢縱軸成直角。（3）關(guān)節(jié)面的外形輪廓光滑［2］。

3.2后踝處理 雖然近年來有生物力學(xué)實驗表明當(dāng)后踝骨折塊≥10%脛骨遠端關(guān)節(jié)面時，即需行復(fù)位固定，否則會改變關(guān)節(jié)內(nèi)原有的接觸應(yīng)力，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［3］。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只有在后踝骨塊累及脛骨關(guān)節(jié)面＞25%時才應(yīng)該行后踝固定［4］。本組外、后踝骨折的處理采用外側(cè)同一切口，即沿第三腓骨肌與腓骨長短肌間隙進入，無需偏前或偏后，避免損傷腓骨前緣的腓淺神經(jīng)和后緣的腓腸神經(jīng)及小隱靜脈等。因為旋后-外旋型Ⅳ度的外踝骨折通常發(fā)生在下脛腓聯(lián)合水平的冠狀面，自前下方斜向后上方，而后踝骨折最常發(fā)生于脛骨后外側(cè)，因此外踝骨折斷端間隙內(nèi)側(cè)靠近后踝骨折處，術(shù)者通過斷端間隙，使用骨膜剝離器使后踝骨折塊復(fù)位得以實現(xiàn)。且術(shù)前的跟骨牽引，也能使部分后踝骨塊明顯復(fù)位。螺釘固定操作時，術(shù)中巧妙利用內(nèi)側(cè)切口，將脛前肌向外側(cè)牽拉，暴露前踝骨質(zhì)，自前向后空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折塊。此方法無需在踝前另作切口，避免脛前血管和神經(jīng)的副損傷。本組患者中，7例后踝骨塊累及脛骨關(guān)節(jié)面＜1/4，位移＜2mm，術(shù)中未行后踝固定。

3.3內(nèi)踝處理 內(nèi)踝骨折的復(fù)位和固定應(yīng)以前側(cè)和外側(cè)（關(guān)節(jié)面?zhèn)龋┕钦劬€的對合為準(zhǔn)，內(nèi)踝內(nèi)側(cè)的骨折線不能作為準(zhǔn)確復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。因此內(nèi)踝的暴露優(yōu)先選擇前緣弧形切口，術(shù)中可以看到兩個面上的骨折線，尤其是關(guān)節(jié)面，以便直視下骨折精確復(fù)位及關(guān)節(jié)面軟骨損傷的探查。此入路相比后內(nèi)側(cè)入路，不會損傷脛后肌腱腱鞘、脛后血管和脛神經(jīng)，但需要保護皮膚、大隱靜脈及伴行神經(jīng)。內(nèi)踝骨折復(fù)位后予2枚直徑4.0mm的空心螺釘，沿內(nèi)踝關(guān)節(jié)面的方向，前后平行置入固定。如骨折塊較小，則選用2枚平行的克氏針或克氏針加張力帶鋼絲，如上述方向固定。

3.4外踝處理 外踝固定的意義是阻止距骨外側(cè)半脫位，達到下脛腓關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)一致，恢復(fù)腓骨的長度及腓骨遠端與脛骨的解剖關(guān)系是外踝骨折復(fù)位與固定的關(guān)鍵［5］。外踝骨折通常發(fā)生在下脛腓聯(lián)合水平的冠狀面，自前下方斜向后上方，復(fù)位時應(yīng)以外踝骨嵴為標(biāo)志，注意腓骨的長度、旋轉(zhuǎn)和力線?？梢允褂媒馄驶蛑亟ń庸前逯糜陔韫峭鈧?cè)，而骨折斷端，可以置入1枚拉力螺釘垂直于斜行骨折線固定。

3.5下脛腓聯(lián)合損傷的處理 下脛腓聯(lián)合發(fā)生分離包括以下三個條件［6］：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶的斷裂）、下脛腓全部韌帶斷裂（或表現(xiàn)為脛骨前結(jié)節(jié)或后踝的撕脫骨折）、骨間膜損傷。本組患者術(shù)中常規(guī)進行Cotton試驗，即固定內(nèi)外踝骨折后，固定脛骨遠端，用尖鉤輕向外牽拉腓骨并觀察，如外移＞3～4mm，則提示有明顯的下脛腓不穩(wěn)定，需要固定。再結(jié)合術(shù)前X線提示有明顯的下脛腓分離者，本組18例行下脛腓聯(lián)合的固定。使用普通的直徑3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘，踝關(guān)節(jié)處于輕度背伸位，緊靠下脛腓聯(lián)合的上方，平行于脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜250°～300°，固定下脛腓3層皮質(zhì)。術(shù)后10～12周取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘，防止斷釘。

總之，旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折，損傷重，處理難度大。不但要保證踝骨的解剖復(fù)位、韌帶的良好修復(fù)，還要重視皮膚軟組織的保護、術(shù)后功能鍛煉及各種并發(fā)癥的預(yù)防，從而最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

1 Koval KJ，Lurie J，Zhou W，et al.Ankle fractures in the elderly：what you get depends on where you live and who you see.J Orthop Trauma，2005，19（9）：635～639.

2 梁軍，于建軍，鄭得志.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療.中華骨科雜志，2002，22（10）：604.

3 de Vries JS，Wijgman AJ，Sierevelt IN，et al.Long-term results of ankle fracture with a posterior malleolar fragment.J Foot Ankle Surg，2005，44（3）：211～217.

4 Xu HL，Li X，Jiang BG，et al.A retrospective study of posterior malleolus fractures.Int Orthop，2012，36（9）：1929～1936.

5 Jason C，Tony M，Mclaurin.Acute syndesmosis injuries associated with ankle fractures.Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases，2009，67（1）：39～44.

6 榮國威，王承武，主編.骨折.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1163～1182.

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