淺析適合北京市農(nóng)村山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的家庭醫(yī)生式服務(wù)模式

北京市懷柔區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心（101400）張萍

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（community health service，CHS）是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。

家庭醫(yī)生式服務(wù)是北京市衛(wèi)生局按照市政府提出的“普及健康知識(shí)、參與健康行動(dòng)、提供健康保障、延長健康壽命”的目標(biāo)，借鑒先進(jìn)的家庭醫(yī)生服務(wù)理念，開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)、注重激勵(lì)的原則下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)。是推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能的有效載體和依托。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式現(xiàn)狀

北京市城區(qū)居民居住集中，醫(yī)療資源相對(duì)豐富，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能實(shí)現(xiàn)居民步行10分鐘左右即能獲得服務(wù)的目標(biāo)，普遍采用如圖家庭醫(yī)生式服務(wù)模式。

農(nóng)村地區(qū)尤其是山區(qū)面臨“地廣人稀、文化水平相對(duì)落后，百姓小病在家忍大病直通大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院比較冷清二級(jí)醫(yī)院相對(duì)擁擠，農(nóng)村百姓健康意識(shí)淡薄和健康水平偏低”的主要問題。在此情況下如果完全照搬城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生模式，很難解決農(nóng)村地區(qū)尤其是山區(qū)的自身問題，居民健康管理率和覆蓋面也很難保證。

在此現(xiàn)狀下，“以信息化手段為支撐，以兩級(jí)績效考核為抓手，以明確三層責(zé)任、抓住三個(gè)環(huán)節(jié)、密切三個(gè)關(guān)系為主要內(nèi)容，以綜合措施為保障”的門診和巡診相結(jié)合的多元化家庭醫(yī)生式服務(wù)新模式更加適合于山區(qū)農(nóng)村，這種服務(wù)模式在學(xué)習(xí)城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)做好門診病人家庭醫(yī)生式服務(wù)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生作用，打牢三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，前移社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)口，讓全科醫(yī)生定期入村巡診。

2 具體內(nèi)容及方法

2.1 明確三層責(zé)任，實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療及分級(jí)健康管理

2.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生 鄉(xiāng)村醫(yī)生在承擔(dān)基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)上，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入相應(yīng)的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平和服務(wù)能力分擔(dān)建立完善居民健康檔案、慢性病規(guī)范化管理等工作，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展巡診及公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳及組織工作，最大限度發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的網(wǎng)底作用。

2.1.2 社區(qū)醫(yī)生 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)按家庭醫(yī)生式服務(wù)工作流程認(rèn)真做好門診病人預(yù)約診療、健康管理及健康教育工作；負(fù)責(zé)指導(dǎo)、培訓(xùn)、督促鄉(xiāng)村醫(yī)生開展各項(xiàng)醫(yī)療及公共衛(wèi)生工作，并將鄉(xiāng)村醫(yī)生完善的健康檔案及慢病管理工作記錄錄入電子健康檔案；對(duì)無鄉(xiāng)村醫(yī)生或技術(shù)力量薄弱的責(zé)任村通過巡診親自完成村級(jí)各項(xiàng)醫(yī)療保健任務(wù)，彌補(bǔ)薄弱的網(wǎng)底。

2.1.3 二級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生 負(fù)責(zé)疑難重癥患者的診療和急診急救，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供技術(shù)支持。

2.2 緊抓三個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)全覆蓋無縫對(duì)接的家庭醫(yī)生式健康管理服務(wù)

2.2.1 社區(qū)門診 在診療的同時(shí)做好健康檔案的建立和完善、慢性病規(guī)范化管理、健康教育等工作，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生規(guī)范的健康管理職能，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與二級(jí)醫(yī)院的區(qū)別，突顯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性健康管理的優(yōu)勢(shì)。

2.2.1.1 完善門診服務(wù)流程 應(yīng)在城區(qū)服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，繼續(xù)完善門診診療流程，重點(diǎn)打造“預(yù)約就診、預(yù)約優(yōu)先”的服務(wù)模式，具體分為：

已簽約居民：①掛號(hào)和分診 簽約居民首診掛號(hào)時(shí)，在掛號(hào)處或分診臺(tái)，根據(jù)其簽約情況，自動(dòng)分診至其簽約醫(yī)生處進(jìn)行候診。②候診和監(jiān)測(cè) 充分利用居民候診時(shí)間，引導(dǎo)居民至健康監(jiān)測(cè)室進(jìn)行健康狀況自助監(jiān)測(cè)。由簽約護(hù)士或防保人員為居民提供一系列的健康管理服務(wù)。③就診、預(yù)約和轉(zhuǎn)診 在當(dāng)次診療結(jié)束后，對(duì)需要復(fù)診患者，簽約醫(yī)生根據(jù)自身門診值班時(shí)間、居民就診習(xí)慣及病程規(guī)律，分時(shí)段合理安排居民復(fù)診，并利用預(yù)約憑條、預(yù)約短信等方式告知居民。對(duì)于需要轉(zhuǎn)診患者及時(shí)安排轉(zhuǎn)診。④復(fù)診 簽約居民預(yù)約復(fù)診時(shí)可優(yōu)先就診，通過建立有效門診預(yù)約制度，縮短簽約居民的候診排隊(duì)時(shí)間，提高全科醫(yī)生服務(wù)效率，鞏固簽約服務(wù)關(guān)系。

未簽約居民：①居民在掛號(hào)候診期間，居民在護(hù)士站/分診臺(tái)進(jìn)行簽約，居民可以根據(jù)自身需要及建議選擇自己的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)并簽訂協(xié)議。簽約后按照已簽約居民的服務(wù)模式提供門診診療服務(wù)。②對(duì)于臨時(shí)就診、急診及其他特殊情況的患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況做出相應(yīng)合理調(diào)整。

2.2.1.2 提倡優(yōu)質(zhì)門診診療服務(wù) 全科醫(yī)師提供門診服務(wù)時(shí)，保證一定的服務(wù)時(shí)間，充分與居民深入溝通交流，為居民提供更為全面、細(xì)致、耐心、負(fù)責(zé)的健康管理服務(wù)。

門診診療服務(wù)為基礎(chǔ)，簽約醫(yī)生及其所在團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)充分借助健康檔案，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)跟蹤居民及其家庭健康狀況水平，制訂更加完善、精細(xì)的健康管理計(jì)劃，提供連續(xù)的信息收集、健康體檢、健康評(píng)估、分類指導(dǎo)、主動(dòng)隨訪、轉(zhuǎn)診等一系列家庭醫(yī)生式服務(wù)，拓展家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)涵。保障門診診療的高血壓、糖尿病患者90%以上納入規(guī)范化管理巡診服務(wù)流程。

2.2.2 落實(shí)以健康管理為主，以簽約的慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)巡診工作模式

2.2.2.1 工作流程 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)醫(yī)務(wù)人員（包括鄉(xiāng)村醫(yī)生）情況及區(qū)域內(nèi)行政村情況確定巡診團(tuán)隊(duì)，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行家庭醫(yī)生式服務(wù)、慢病診療常規(guī)、慢病管理標(biāo)準(zhǔn)、生活干預(yù)方法等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

各服務(wù)中心根據(jù)轄區(qū)各行政村人口構(gòu)成確定各服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理區(qū)域，根據(jù)各行政村社區(qū)衛(wèi)生工作開展情況明確責(zé)任任務(wù)。服務(wù)團(tuán)隊(duì)與鄉(xiāng)村醫(yī)生或村衛(wèi)生協(xié)管員確定具體區(qū)域內(nèi)高血壓、糖尿病管理人員及巡診時(shí)間；鄉(xiāng)村醫(yī)生或村衛(wèi)生協(xié)管員在所在行政村對(duì)責(zé)任醫(yī)生及巡診時(shí)間進(jìn)行公示。對(duì)沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生能力較差的行政村，每年最少進(jìn)行6次以上家庭醫(yī)生式服務(wù)巡診，診療結(jié)果錄入健康檔案。對(duì)血壓、血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者由責(zé)任醫(yī)生2周內(nèi)主動(dòng)追訪；對(duì)需要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療的，予以預(yù)約，納入家庭醫(yī)生式全科診療綜合服務(wù)新模式流程；對(duì)確需轉(zhuǎn)診的，按照預(yù)約轉(zhuǎn)診流程執(zhí)行。

對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠較好承擔(dān)醫(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)的，每年至少進(jìn)行2次健康管理為主的巡診，診療結(jié)果錄入健康檔案，并對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理部分進(jìn)行督導(dǎo)檢查。鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)時(shí)將每月管理結(jié)果報(bào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，錄入健康檔案；對(duì)需要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療的，予以電話預(yù)約，納入家庭醫(yī)生式全科診療綜合服務(wù)新模式流程。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)各團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)度及質(zhì)量進(jìn)行定期督導(dǎo)和考核。

2.2.2.2 服務(wù)內(nèi)容 對(duì)確定的慢病管理人員進(jìn)行高血壓、糖尿病規(guī)范化管理；重點(diǎn)人群簽約，建立完善居民健康檔案；舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座每年最少2次；診療服務(wù)，轉(zhuǎn)診預(yù)約；其他公共衛(wèi)生服務(wù)。

2.2.2.3 逐級(jí)轉(zhuǎn)診 利用信息化手段逐步落實(shí)逐級(jí)轉(zhuǎn)診制定。落實(shí)衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及二級(jí)醫(yī)院逐級(jí)轉(zhuǎn)診工作。

2.2.3 密切三層關(guān)系 密切社區(qū)醫(yī)生與二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)村醫(yī)生及社區(qū)居民之間三層關(guān)系，暢通逐級(jí)轉(zhuǎn)診，保證連續(xù)服務(wù)。

3 實(shí)施效果

適宜的家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生工作，落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能的有力保障。涵蓋中心門診、入村巡診及鄉(xiāng)醫(yī)服務(wù)為一體的多元化家庭醫(yī)生式服務(wù)模型，規(guī)范了無縫對(duì)接、體現(xiàn)連續(xù)服務(wù)的家庭醫(yī)生式服務(wù)流程。

要求一是對(duì)沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生能力較差的行政村，每年最少進(jìn)行6次以上家庭醫(yī)生式服務(wù)巡診，診療結(jié)果錄入健康檔案。對(duì)血壓、血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者由責(zé)任醫(yī)生2周內(nèi)主動(dòng)追訪；對(duì)需要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療的，予以預(yù)約門診，納入家庭醫(yī)生式全科診療綜合服務(wù)新模式流程；對(duì)確需轉(zhuǎn)診的，按照預(yù)約轉(zhuǎn)診流程執(zhí)行。

二是對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠較好承擔(dān)醫(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)的，每年至少進(jìn)行2次健康管理為主的巡診，診療結(jié)果錄入健康檔案，并對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理部分進(jìn)行督導(dǎo)檢查。鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)時(shí)將每月管理結(jié)果報(bào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，錄入健康檔案；對(duì)需要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療的，予以電話預(yù)約，納入家庭醫(yī)生式全科診療綜合服務(wù)新模式流程。這些舉措促使進(jìn)一步完善團(tuán)隊(duì)入村巡診制度、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理制度、社區(qū)團(tuán)隊(duì)職責(zé)、全科醫(yī)生職責(zé)及鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)等，完善全科醫(yī)生巡診及鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作流程及各種記錄表，提高了家庭醫(yī)生式服務(wù)的制度化、規(guī)范化水平。