肝切除術(shù)后大出血的護(hù)理

杜 璇 李 暢* 孫 健

（青島市市立醫(yī)院肝膽外科，山東 青島 266011）

肝切除術(shù)后大出血的護(hù)理

杜 璇 李 暢* 孫 健

（青島市市立醫(yī)院肝膽外科，山東 青島 266011）

目的 探討肝切除術(shù)后大出血的主要原因及防治措施。方法 回顧性研究68例肝切除術(shù)后大出血患者，總結(jié)所有病例術(shù)后大出血的原因，以及臨床處理大出血的效果。結(jié)果 大出血的原因主要有術(shù)中止血不徹底9例，肝斷面出血12例，膈下區(qū)創(chuàng)面出血10例，凝血功能障礙37例。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，臨床治愈66例，死亡2例。結(jié)論 肝切除術(shù)后大出血患者中凝血功能障礙為最主要原因，關(guān)注術(shù)前預(yù)防、術(shù)中補(bǔ)充凝血物質(zhì)，術(shù)后保護(hù)肝功，能夠?qū)⒆o(hù)理防治工作做好。

大出血；肝切除術(shù)后；護(hù)理防治

我國(guó)為肝癌高發(fā)國(guó)，其發(fā)病數(shù)占全球肝癌的40%～45%。以外科為主的綜合治療是目前肝癌治療的主要模式［1］。我國(guó)肝癌患者大多伴有肝硬化，肝功能基礎(chǔ)狀況較差，肝切除術(shù)后可能引發(fā)多種并發(fā)癥，其中術(shù)后大出血可增加患者病死率，直接影響到手術(shù)后的患者康復(fù)時(shí)間、治療效果及愈合。故研究肝切除術(shù)后大出血的原因可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。我院經(jīng)系統(tǒng)分析2012年1月至2014年2月共68例肝切除術(shù)后大出血患者的病情，回顧性研究術(shù)后大出血的原因，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：所有病例均為我院外科在2年間的住院手術(shù)患者，共68例，其中男46例，女22例，年齡51～69歲，平均（58.6±5.9）歲。其中肝臟原發(fā)惡性病變54例，肝臟繼發(fā)惡性病變14例。手術(shù)類型：左半肝部分切除患者32例，右肝切除患者28例，其肝分段切除患者8例。其中肝臟腫瘤切除者45例。

1.2方法：回顧性分析68份病例，根據(jù)病情、年齡、性別及手術(shù)類型觀察病情及臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)所有患者都有血壓下降。心率增快以及腹腔引流管出現(xiàn)大量鮮血，手術(shù)切口敷料有大量滲血，分析總結(jié)導(dǎo)致術(shù)后出血的原因，觀察治療效果。

2　結(jié) 果

研究68例肝切除術(shù)后大出血患者病例，分析大出血的原因有凝血功能異常37例（55.80%），肝臟手術(shù)橫斷面出血12例（17.13%），膈下手術(shù)創(chuàng)面出血10例（13.81%），手術(shù)止血不當(dāng)9例（13.26%）。68例患者在經(jīng)過(guò)治療之后治愈64例（94.12%），死亡4例（5.88%）。68例患者術(shù)后大出血原因見表1。

表1　68例患者術(shù)后大出血原因［n（%）］

3　護(hù)理措施

3.1術(shù)前心理護(hù)理：由于長(zhǎng)期患病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等原因，患者容易發(fā)生緊張、憂慮等不良情緒，護(hù)士在術(shù)前應(yīng)了解患者的心理情況，解除精神負(fù)擔(dān)，放松心情，使其積極地配合治療護(hù)理。首先，護(hù)士在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行肝切除手術(shù)相關(guān)知識(shí)的講解，使患者了解疾病的基本知識(shí)，解釋術(shù)前的一些準(zhǔn)備工作的意義及配合方法，其次，護(hù)士對(duì)新入院患者應(yīng)做好評(píng)估，了解患者實(shí)際情況，制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，使患者盡快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換及病房環(huán)境，消除緊張情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2飲食護(hù)理：患者由于疾病影響，食欲減退消化吸收功能減弱，大多身體消瘦，營(yíng)養(yǎng)缺乏，會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥的情況，這種狀況會(huì)影響術(shù)后的恢復(fù)，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。所以術(shù)前要做好患者的飲食護(hù)理，應(yīng)給予患者高糖、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食嚴(yán)重肝功不良及肝昏迷的患者控制蛋白質(zhì)的攝入嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足的患者要遵醫(yī)囑使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療以補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

3.3術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)已有合并癥如冠心病，高血壓，糖尿病等患者，遵醫(yī)囑協(xié)助改善心肺等各項(xiàng)功能，控制血糖血壓等指標(biāo)，護(hù)士術(shù)前做好患者皮膚準(zhǔn)備，對(duì)患者進(jìn)行有效咳嗽，深呼吸，床上大小便及踝泵訓(xùn)練，術(shù)前1 d晚上做好灌腸等工作。

3.4密切觀察病情。做好生命體征及癥狀體征的觀察。嚴(yán)格觀察患者生命體征的變化情況，給予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行溝通了解術(shù)中情況，尤其要了解術(shù)中肝斷面的處理情況及術(shù)中出血情況，一般情況下，肝斷面的對(duì)攏縫合能減少術(shù)后出血的發(fā)生［2］。注意患者神志，中心靜脈壓，尿量，皮膚顏色、溫濕等情況，準(zhǔn)切記錄24 h出入液體總量，根據(jù)血壓，心率及中心靜脈壓，尿量及時(shí)調(diào)整輸液速度和輸液量。術(shù)后絕對(duì)臥床，避免劇烈活動(dòng)及咳嗽，以減輕手術(shù)切口疼痛和手術(shù)創(chuàng)面出血，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝腎功等各項(xiàng)指標(biāo)，做好各個(gè)引流管的護(hù)理，避免使其扭曲、折疊、受壓，如發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)切口敷料有大量滲血，腹腔引流管引出大量鮮紅色血液，患者出現(xiàn)血壓下降，心率增快，四肢濕冷，出冷汗，意識(shí)淡漠等休克表現(xiàn)時(shí)，提示可能出現(xiàn)腹腔出血的情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理，并做好護(hù)理記錄。

3.5腹腔引流的觀察和護(hù)理：術(shù)后腹腔內(nèi)出血常發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，患者多為腹痛、腹脹，術(shù)后及時(shí)查看患者腹部體征，注意觀察腹部切口敷料有無(wú)滲血，護(hù)士做好患者腹腔引流管的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)師做好處理。包括腹腔引流液的色、質(zhì)、量等幾個(gè)方面：腹腔引流液的顏色一般為暗紅色血液或淡紅色液，每天用量筒準(zhǔn)切測(cè)量，記錄24 h引流總量，動(dòng)態(tài)觀察，做好腹腔引流管的護(hù)理，定期觀察引流管位置，妥善固定，防止扭曲、折疊、受壓，按時(shí)擠捏引流管，預(yù)防血凝塊堵塞，保持引流通暢?；颊咝g(shù)后引流管較多，應(yīng)分別作好標(biāo)記，引流期間強(qiáng)化巡視力度，及時(shí)將相關(guān)情況反饋給主治醫(yī)師，以便全面掌握患者病情發(fā)展，能夠在最短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)并治療合并癥［3］。

4　討 論

肝臟切除術(shù)用于肝臟良惡性腫瘤等各種疾病，由于肝臟生理功能及解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和特殊性，以及術(shù)中醫(yī)師精細(xì)的操作，麻醉方式，患者不同情況等使肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生還存在一定的比例，其中術(shù)后大出血是手術(shù)危急的并發(fā)癥之一，也是肝切除術(shù)后死亡的主要原因，通過(guò)對(duì)68例肝切除術(shù)后大出血的原因分析，發(fā)現(xiàn)主要有凝血功能異常、肝橫斷面出血、膈下手術(shù)創(chuàng)面出血及手術(shù)中止血不當(dāng)，其中最大者為凝血功能異常占55.80%。目前臨床上凝血功能障礙導(dǎo)致大出血發(fā)生率明顯增高，應(yīng)通過(guò)對(duì)全身支持治療，改善肝功能，合理充分補(bǔ)充凝血物質(zhì)來(lái)預(yù)防其發(fā)生。著重關(guān)注術(shù)前、術(shù)中凝血物質(zhì)的補(bǔ)充，重在預(yù)防，加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，及早地補(bǔ)充凝血物質(zhì)，防止凝血功能紊亂的發(fā)生，術(shù)中盡量選用對(duì)凝血功能影響較小的血漿代制品，把握手術(shù)探查的時(shí)機(jī)，對(duì)于肝切除術(shù)后并發(fā)凝血功能障礙導(dǎo)致大出血，要再次考慮手術(shù)要格外慎重，如果凝血功能障礙沒(méi)有糾正而盲目的手術(shù)探查，不但沒(méi)有治療意義，而且可能加速病情惡化［4］。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者不同病情制定周密、細(xì)致的護(hù)理計(jì)劃，術(shù)后對(duì)患者的生命體征，各種引流管特別是腹腔引流管，切口敷料以及患者對(duì)腹部體征的主訴重點(diǎn)觀察，做好護(hù)理記錄，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)系，積極防范并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者生命及手術(shù)安全。

［1］程樹群，吳孟超.原發(fā)性肝癌綜合治療進(jìn)展［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15（4）：241-243.

［2］蔣國(guó)慶，談景旺，柏斗勝，等.完全腹腔鏡規(guī)則左半肝切除10例臨床經(jīng)驗(yàn)與分析［J］.中華普通外科雜志，2009，24（8）：669-671.

［3］梁娟，劉琴，馬雅麗，等.左半肝切除術(shù)的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理雜志，2008，3（19）：124.

［4］劉力，張穎，鄭向奎，等.半肝與全肝人肝血流阻斷法肝切除術(shù)的臨床觀察［J］.中國(guó)普通外科雜志，2008，17（7）：127-129.

R473.6

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1671-8194（2015）26-0219-02

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