CT引導(dǎo)下125I粒子植入內(nèi)照射治療肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤11例

李　杰，　謝其根，　王衛(wèi)國，　華燕艷，　程　云，　李　玲，　趙俊功，　朱曉黎

·非血管介入Non-vascular intervention·

CT引導(dǎo)下125I粒子植入內(nèi)照射治療肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤11例

李杰，謝其根，王衛(wèi)國，華燕艷，程云，李玲，趙俊功，朱曉黎

目的初步探討CT引導(dǎo)下125I粒子植入內(nèi)照射治療肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤的安全性和有效性。方法對2011年5月至2014年5月收治的11例存在肝門區(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者，經(jīng)CT引導(dǎo)下125I粒子植入內(nèi)照射治療后進行回顧性研究。經(jīng)治療計劃系統(tǒng)制定計劃，CT引導(dǎo)下經(jīng)自制定位柵定位后，按計劃植入0.7 mCi粒子，處方劑量為90～120 Gy，術(shù)中驗證瘤體體積90%，得到90%以上的處方劑量，術(shù)后做等劑量曲線進行驗證評估。術(shù)后2、4、8周和6個月隨訪復(fù)查腫瘤局部控制情況評價療效。結(jié)果所有患者經(jīng)過125I粒子植入內(nèi)照射治療后臨床癥狀均有改善，2周后完全緩解+部分緩解（CR+PR）6例（54.6%），4～8周直至6個月后CR+PR 9例（81.8%）。3例CR，6例PR，粒子植入后局部病灶均無進展，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論CT引導(dǎo)下125I粒子植入內(nèi)照射治療肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤只要達到足夠的照射劑量短期內(nèi)就可以取得良好的局部控制，具有并發(fā)癥少、簡便安全等優(yōu)點，是腫瘤綜合治療的重要方法。

近距離放射治療；125I粒子植入；CT引導(dǎo)下；轉(zhuǎn)移瘤；肝門區(qū)

近距離放射治療是指將放射性核素放置在距腫瘤組織5 cm范圍內(nèi)，甚至直接將放射源植入腫瘤組織內(nèi)治療的方法［1-2］。CT引導(dǎo)下125I粒子植入內(nèi)照射具有局部適形放療的特點。

本文總結(jié)無錫市第四人民醫(yī)院介入科從2011年5月至2014年5月收治的經(jīng)125I粒子植入治療的肝門區(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者，對所有治療病灶進行隨訪均獲得較好的局部控制，提高了總體生活質(zhì)量，延長了生存時間?，F(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1研究對象2011年5月—2014年5月我科收治的存在肝門區(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者行CT引導(dǎo)下125I粒子植入內(nèi)照射治療共11例（男8例、女3例、平均年齡50歲），共計11處病灶（病灶直徑3.6～9.7 cm）。均選用0.7 mCi粒子，所有患者均經(jīng)過多次原發(fā)病灶和各部位轉(zhuǎn)移灶的各種治療，包括手術(shù)、化療、靶向治療等。其中1例肝惡性腫瘤為PET-CT診斷肝臟原發(fā)惡性腫瘤多發(fā)骨、全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CA19-9、AFP輕度升高。1例肝膽管細胞癌為PETCT診斷肝實質(zhì)占位伴雙肺、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CEA明顯升高，考慮為膽管細胞癌。2例胃癌、3例結(jié)腸癌（其中1例腫瘤復(fù)發(fā)）、1例胰腺癌均為術(shù)后病理明確，術(shù)后CT明確肝門部轉(zhuǎn)移灶，而且其中1例引起梗阻性黃疸。1例肝癌外傷后破裂手術(shù)病理明確，1例肝膽管上皮黏液腺癌為多次手術(shù)患者病理明確。1例原發(fā)性肝癌為CT明確肝硬化、肝癌，AFP＞1 200 ng/ml診斷。術(shù)前均行常規(guī)螺旋CT掃描明確肝門部轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)細針穿刺活檢明確轉(zhuǎn)移來源。所有患者行粒子植入治療前腫瘤患者生存質(zhì)量評分（Karnofsky）均大于60分，預(yù)期壽命均大于3個月。

1.1.2儀器設(shè)備所用CT設(shè)備為我院Simens16層螺旋CT，應(yīng)用美國巴德（BARD）18 G穿刺針，槍式粒子植入器和放射性125I粒子均由北京原子高科提供，其中粒子長4.5 mm，直徑0.8 mm，活度均選用2.59×107Bq（0.7 mCi），半衰期為59.6 d。

1.2方法

1.2.1治療方法術(shù)前常規(guī)CT評價病灶，將數(shù)據(jù)傳輸?shù)浇嚯x治療計劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)，計算出腫瘤靶區(qū)（GTV）、計算機靶區(qū)（CTV），設(shè)計進針路徑，測量深度，計算進針數(shù)、粒子用量。本組患者計量要求靶區(qū)90%的體積（D90）達到90～120 Gy，均選用0.7 mCi活度的粒子。腹部掃描時囑患者平靜呼吸，采用自制線柵定位裝置進行體表定位，爭取每次穿刺誤差達到最小，使得粒子在三維方向上劑量分布均勻，最大限度地減少周圍正常組織的受量。按計劃將穿刺針刺入腫瘤，各穿刺針應(yīng)平行排列，取1cm為間距，再用粒子植入槍將粒子種植入腫瘤的不同深度，粒子間距控制在0.6～1.0 cm。植入后通過治療計劃系統(tǒng)進行劑量驗證，必要時進行補種以保證瘤體90%的體積得到90%以上的處方劑量，術(shù)后做等劑量曲線進行驗證評估。所有患者術(shù)前2 h禁食水、鎮(zhèn)靜，均采用局部麻醉，CT引導(dǎo)下進行。術(shù)前、術(shù)后24 h常規(guī)止血、抗感染治療。

本組患者穿刺路徑均為前入路經(jīng)腹，部分經(jīng)過肝實質(zhì)。穿刺針均一次性使用。

1.2.2療效評價術(shù)后2、4、8周和6個月常規(guī)CT復(fù)查檢測腫瘤大小變化進行局部控制率判定；根據(jù)2000年實體腫瘤的療效評價標準（RECIST Version）判定療效，見表1。

表1　RECIST對腫瘤測量的定義和緩解標準

1.3統(tǒng)計學分析

利用GraphPad Prism 5統(tǒng)計作圖軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，病灶局部控制作圖顯示。

2　結(jié)果

2.1療效

所有患者術(shù)后2周開始復(fù)查CT評價療效，2周后 PR為6例，4～8周直至6個月后CR+PR為9例。11例患者中3例完全緩解（CR），6例部分緩解（PR），1例穩(wěn)定（SD），1例鄰近出現(xiàn)新病灶歸入進展（PD）。所有病灶粒子植入處均有控制，見表2。

表2　隨訪療效評價

隨訪8～18個月，平均（12±1）個月，中位生存時間11個月。隨訪截止時間2014年5月，臨床死亡隨訪終止，無失訪患者；均為術(shù)后2、4、8周和6個月CT復(fù)查檢測腫瘤大小變化和粒子局部聚攏情況，術(shù)后隨訪分別進行局部控制率判定。

2.2不良反應(yīng)和處理

本組患者粒子植入手術(shù)均1次性完成，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)局部出血或穿刺路徑種植性轉(zhuǎn)移。1例患者出現(xiàn)嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物，經(jīng)止吐治療好轉(zhuǎn)；3例術(shù)后3 h穿刺處疼痛，24 h后自愈。1例有粒子轉(zhuǎn)移至心臟，無不舒，予觀察。

3　討論

放射性粒子近距離治療屬于內(nèi)放療，是腫瘤綜合治療的重要手段之一，125I粒子組織間放射治療晚期惡性腫瘤CR+PR均大于50%［3-5］。TACE聯(lián)合靜脈植入放射性支架治療門脈、下腔靜脈癌栓能夠明顯延長支架通暢期，已經(jīng)成熟應(yīng)用在臨床［6-7］。經(jīng)過10年的應(yīng)用，說明這是一種有效地局部控制腫瘤的方法。

本組肝門區(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者均經(jīng)過常規(guī)化療和靶向治療已經(jīng)無效，血管造影無法找到轉(zhuǎn)移灶直接的供血血管，無法插管實行動脈灌注化療。鄭家平等［7］研究40例局部未控難治性肝癌患者經(jīng)粒子植入治療局部控制達到75%；劉巖等［8］研究經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門靜脈癌栓，隨訪3～22個月門靜脈癌栓均明顯縮??；謝小西等［9］研究肝細胞肝癌行粒子植入補充治療的局部控制率達到90%以上，取得非常明顯的近期療效。

肝臟對于普通外照射治療的耐受劑量較低，對于隱藏在肝門區(qū)的轉(zhuǎn)移灶來說是無法達到有效控制劑量的，但是放射性粒子近距離植入可以達到較高的治療劑量。2008年呂進等［10］就已經(jīng)做過125I粒子植入治療肝細胞癌的劑量學研究工作。近年已有肝門轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)用的報道，只是無大樣本結(jié)果。劉健等［11］研究CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療肝門區(qū)肝細胞癌8例，肝門區(qū)膽管癌12例，肝轉(zhuǎn)移瘤6例，肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，總有效率（CR+PR）68.8%。但是本組患者2周后即開始隨訪復(fù)查，粒子植入應(yīng)用于肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤2周即可取得一定療效，隨訪至4周病灶大部分控制。隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)病灶縮小粒子聚攏，隨著粒子活度衰減，病灶周邊劑量下降局部出現(xiàn)復(fù)發(fā)進展現(xiàn)象。

根據(jù)臨床統(tǒng)計粒子植入6～8個月后腫瘤局部復(fù)發(fā)率高，粒子植入不能作為唯一治療手段。尚有待于有效的腫瘤全身控制新技術(shù)拯救患者生命。

CT引導(dǎo)下125I粒子植入內(nèi)照射治療肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤是一種安全有效治療方法，只要達到足夠的照射劑量短期內(nèi)就可以取得良好的局部控制，具有并發(fā)癥少、簡便安全等優(yōu)點，是腫瘤綜合治療的重要方法。本組研究由于受到病例數(shù)的限制，并不能有力證明粒子治療在腹部轉(zhuǎn)移瘤的確切療效，期待更多的研究進一步證實。

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CT-guided125I seed implantation brachytherapy for metastases at hepatic hilum：preliminary results of 11 cases

LI Jie，XIE Qi-gen，WANG Wei-guo，HUA Yan-yan，CHENG Yun，LI Ling，ZHAO Jun- gong，ZHU Xiao-li.Department of Interventional Radiology，Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi Municipal Fourth People's Hospital，Wuxi，Jiangsu Province 214000，China

LI Jie，E-mail：lj1982020@126.com

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of internal radiation therapy with CT-guided125I seed permanent implantation for metastases at hepatic hilum.MethodsThe clinical data of 11 patients with metastases at hepatic hilum，who were admitted to authors'hospital during the period from May 2011 to May 2014 to receive CT-guided125I seed permanent implantation therapy，were retrospectively analyzed.The therapeutic plan was formulated by treatment planning system.Under CT guidance the positioning procedure was performed with the help of self-made positioning grid，then implantation of 0.7 mCi125I seeds was carried out according to the plan，the prescription dose was（90-120）Gy.Intra-operative validation was conducted to ensure that 90%of the tumor volume received more than 90%of the prescribed dose.After the treatment，the isodose curve was drawn to make validation evaluation.Follow-up reviews were made at 2，4，8 weeks and 6 months after the treatment to check the local control of tumor.ResultsAfter the treatment，the clinical symptoms were improved in all patients.Two weeks after the treatment，the complete remission plus partial remission（PR+CR）was 54.6%，which increased to 81.8%at 4-8 weeks after 6 months.Of the 11 patients，CR was obtained in 3 and PR in 6.After125I seed implantation the local lesion showed no progress，and no serious complications occurred.ConclusionAs long as the radiation dose isadequate，CT-guided internal radiation therapy with125I seed implantation can achieve，in a short time，excellent local control rate for metastases at hepatic hilum.This therapy has certain advantages such as technically-simple，clinically-safe，fewer complications，etc.Therefore，it is an important method for the treatment of tumor.（J Intervent Radiol，2015，24：969-972）

brachytherapy；125I seed implantation；CT guidance；metastatic tumor；hepatic hilum

R735.7

A

1008-794X（2015）-11-0969-04

2015-03-04）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.009

無錫市醫(yī)院管理中心科技發(fā)展基金（YGM1123）

214000江蘇無錫江南大學附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）介入科（李杰、謝其根、王衛(wèi)國、華燕艷、程云、李玲）；上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院放射介入科（趙俊功）；蘇州大學附屬第一醫(yī)院介入科（朱曉黎）

李杰E-mail：lj1982020@126.com