腔內(nèi)覆膜支架治療移植腎動脈吻合口假性動脈瘤

車海杰，　李笑瑩，　桑桂鳳，　李魯濱，　楊　牟

·臨床研究Clinical research·

腔內(nèi)覆膜支架治療移植腎動脈吻合口假性動脈瘤

車海杰，李笑瑩，桑桂鳳，李魯濱，楊牟

目的探討腎移植術(shù)后吻合口假性動脈瘤的處理。方法報道1例腎移植術(shù)后吻合口假性動脈瘤形成的病例通過血管腔內(nèi)治療成功修復(fù)，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)討論?；颊吣I移植術(shù)后4個月余彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)移植腎動脈吻合口假性動脈瘤。通過腔內(nèi)技術(shù)分別于移植腎動脈、髂外動脈內(nèi)并行植入“對吻”覆膜支架成功修復(fù)動脈瘤。結(jié)果術(shù)后造影顯示假性動脈瘤消失，移植腎動脈及同側(cè)髂動脈血流通暢，隨訪6個月移植腎動脈血流良好。結(jié)論移植腎動脈吻合口假性動脈瘤為腎移植術(shù)后少見但嚴重的并發(fā)癥，手術(shù)治療效果差易發(fā)生移植腎壞死，腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，成功率高，效果確切，但是其遠期結(jié)果仍需進一步隨訪觀察。

腎移植；動脈瘤，假性；血管腔內(nèi)治療；覆膜支架

移植腎動脈吻合口假性動脈瘤是移植腎術(shù)后較為少見的并發(fā)癥，易壓迫移植腎動脈導(dǎo)致移植腎缺血及功能喪失或發(fā)生破裂導(dǎo)致大出血甚至危及生命。2012年4月我們采用腔內(nèi)覆膜支架成功治療1例腎移植術(shù)后吻合口假性動脈瘤患者，現(xiàn)報道如下，并作文獻復(fù)習(xí)。

1　臨床資料

患者男，56歲。因“尿毒癥、腎衰竭”于2011年11月5日行“同種異體腎移植術(shù)”，供體為其弟弟。術(shù)中首先在腹腔鏡下分離供體的左腎蒂及輸尿管，取出供腎后于體外進行修腎。移植腎的動靜脈分別與患者右側(cè)髂外動靜脈行端側(cè)吻合，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊咴谝浦残g(shù)后按醫(yī)囑口服抗排異藥物并定期復(fù)診，血肌酐波動在80～140 μmol/L（正常值45～124 μmol/L）。2012年3月27日患者常規(guī)復(fù)診時發(fā)現(xiàn)血肌酐增高，達226 μmol/L，進一步行移植腎彩色多普勒超聲（彩超）檢查，提示“移植腎動脈血流指數(shù)增高，移植腎腎盂輕度分離，移植腎動脈吻合口處假性動脈瘤形成”。入院查體：右側(cè)髂窩飽滿，可捫及12 cm×8 cm大包塊，質(zhì)硬，表面光滑，無壓痛，無搏動感，右下肢無腫脹，右側(cè)股動脈搏動良好。輔助檢查：血常規(guī)無異常；腎功能：血肌酐226 μmol/L，尿素氮12.2 mmol/L。動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：移植腎動脈與右側(cè)髂外動脈吻合口處形成假性動脈瘤，動脈瘤基底寬，移植腎動脈明顯受壓變細，同時發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)髂動脈成角較小。吻合口近心端髂外動脈直徑9 mm，遠端髂外動脈直徑7.6 mm，移植腎動脈直徑5 mm。（圖1）

圖1　移植腎假性動脈瘤顯示

2012年4月13日，局麻下行移植腎動脈假性動脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。具體操作如下：逆行穿刺右側(cè)股總動脈并置入10 F鞘管至右側(cè)髂外動脈，在該穿刺部位的遠端同法逆行穿刺并置入8 F鞘管至移植腎動脈內(nèi)。沿10 F鞘管送入7 mm×60 mm自膨式覆膜支架（FLUENCY，BARD），支架跨過髂外動脈與移植腎動脈的吻合口、兩端位于髂外動脈內(nèi)，暫不釋放；沿8 F鞘管送入6 mm×60 mm自膨式覆膜支架（FLUENCY，BARD），支架跨過假性動脈瘤，一端位于移植腎動脈內(nèi)，另一端位于髂外動脈。支架到位后將2個鞘管后撤并同時釋放2枚支架，使其并行“對吻”于右側(cè)髂外動脈。因直徑7 mm的支架血管與髂外動脈口徑不匹配，為避免Ⅰ型內(nèi)漏，沿10 F鞘管再次送入 10 mm×80 mm覆膜支架（FLUENCY，BARD），置于7 mm×60 mm支架血管上方并部分與其重疊。術(shù)后造影顯示：移植腎動脈假性動脈瘤消失，右側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外動脈及移植腎動脈顯影良好，無內(nèi)漏（圖2、3）。術(shù)后1周復(fù)查腎功能：血肌酐84 μmol/L。隨訪半年復(fù)查移植腎彩超：“移植腎動脈血流指數(shù)正常，吻合口周圍無異常血流”。

圖2　“對吻”支架植入后血管造影圖

圖3　支架植入后造影

2　討論

移植腎動脈吻合口假性動脈瘤是移植腎術(shù)后較為少見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率小于1%［1］。如不積極處理，假性動脈瘤會進行性增大，壓迫移植腎動脈導(dǎo)致移植腎缺血、功能喪失，或發(fā)生破裂、危及患者生命。由于移植腎位于左或右側(cè)髂窩，與周圍組織廣泛粘連，解剖顯露腎門非常困難，所以通過外科手術(shù)修復(fù)假性動脈瘤創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致移植腎壞死。Bracale等［2］報道此類手術(shù)發(fā)生移植腎丟失的概率高達85%。隨著腔內(nèi)血管技術(shù)的發(fā)展，近年來國內(nèi)外有學(xué)者開始嘗試通過腔內(nèi)技術(shù)治療移植腎假性動脈瘤，并有成功的報道［3-5］。通過本例治療，復(fù)習(xí)國內(nèi)11所醫(yī)療機構(gòu)19例移植腎動脈假性動脈瘤的治療經(jīng)驗（表1），討論如下。

表1　國內(nèi)12所醫(yī)療機構(gòu)23例移植腎動脈假性動脈瘤的處理方法及結(jié)果

2.1移植腎動脈假性動脈瘤的原因及診斷

移植腎動脈假性動脈瘤多位于吻合口位置，其形成原因有吻合技術(shù)不規(guī)范、吻合口周圍感染、吻合口張力大或有滲漏、經(jīng)皮穿刺活檢損傷動脈、灌注時器械損傷、免疫機制、血管壁缺血損傷等［16-17］，其中感染和吻合技術(shù)的缺陷是最常見的原因?；颊咄ǔo癥狀，在偶然的超聲或CT檢查時發(fā)現(xiàn)［4］。有些患者由于動脈瘤的壓迫出現(xiàn)局部疼痛，下肢腫脹等癥狀，有的則因出現(xiàn)少尿、血肌酐增高而誤診為急性排斥。超聲和CT檢查可以確診，CTA或DSA檢查可以進一步明確動脈瘤的位置、大小、毗鄰自體動脈及移植腎動脈的解剖關(guān)系，為設(shè)計治療方案提供重要參考。

2.2移植腎動脈假性動脈瘤的處理

假性動脈瘤形成后會進行性增大，對其鄰近的血管、神經(jīng)、輸尿管等造成壓迫引起相應(yīng)的臨床癥狀，并可以導(dǎo)致貧血以及全身炎性反應(yīng)，甚至發(fā)生破裂。所以一旦確診，需要及早處理。治療方式有開放手術(shù)、腔內(nèi)治療以及超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血物質(zhì)等［2］。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，包括移植腎切除或者假性動脈瘤切除、自體靜脈旁路修復(fù)術(shù)等［18］，創(chuàng)傷大，效果差，易導(dǎo)致移植腎壞死。國內(nèi)報道的23例患者中11例采用開放手術(shù)治療，僅有1例通過自體大隱靜脈移植重建了供腎動脈，保全了移植腎的功能。而采用腔內(nèi)治療的11例患者中4例保全了移植腎的功能。管生等［5］報道2例其前提是移植腎與髂內(nèi)動脈行端端吻合，應(yīng)用覆膜支架封堵假性動脈瘤后并未影響移植腎動脈的血流，錢曉軍等［11］報道1例采用了彈簧圈栓塞假性動脈瘤后放置裸支架的方式，本文1例通過放置“對吻”的覆膜支架的方法，均保全了移植腎的功能，而其余報道的患者均因簡單行動脈栓塞或封堵而導(dǎo)致移植腎失功能。

近年來隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，國外有學(xué)者開始嘗試在保全移植腎功能的前提下進行腔內(nèi)治療移植腎動脈假性動脈瘤。2008年P(guān)oels等［3］報道了首例用覆膜支架和人凝血酶治療假性動脈瘤并成功保全了移植腎的功能。2012年Favelier等［19］報道了1例用裸支架和彈簧圈封堵移植腎動脈假性動脈瘤，移植腎功能未受影響。2013年1月，Smeds等［4］報道了應(yīng)用對吻覆膜支架的方法成功治療此病，該例患者移植動脈與髂總動脈端側(cè)吻合，他們在髂總動脈及供腎動脈內(nèi)并行植入 “對吻”覆膜支架，隔絕了動脈瘤并保護了移植腎的血供。本病例移植腎動脈與髂外動脈端側(cè)吻合，血管解剖結(jié)構(gòu)與之相比更為復(fù)雜。在治療時也曾試圖采用同樣的方法，但由于患者髂動脈分叉以及髂外動脈與移植腎動脈吻合口的成角小，從對側(cè)股動脈進入的導(dǎo)絲在通過上述兩處角度后無法提供足夠的支撐力，在嘗試上述操作失敗后我們改變了手術(shù)方案，經(jīng)由同側(cè)“逆行”植入“對吻”覆膜支架，成功完成手術(shù)。雖然最終移植腎動脈的血流是逆向的，但根據(jù)術(shù)后造影以及彩超隨訪來看，移植腎動脈血供在隨訪期內(nèi)未受明顯影響。

本例成功的經(jīng)驗是：①個體化操作，根據(jù)患者的具體情況，包括假性動脈瘤的位置、大小及其與自體動脈的關(guān)系等設(shè)計治療方案。②根據(jù)患者動脈的解剖特點選擇恰當(dāng)?shù)牟牧?，使得支架血管與自體血管良好順應(yīng)，有望提高手術(shù)成功率及遠期通暢率。③對于存在感染或免疫因素的患者，慎重選擇腔內(nèi)治療。雖然有感染性動脈瘤行腔內(nèi)治療成功的報道，但其遠期動脈瘤復(fù)發(fā)甚至破裂的風(fēng)險要高于手術(shù)。這種情況下需要全面評估患者的身體情況，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

總之，無論采用何種方式進行治療，封堵假性動脈瘤并保全移植腎功能是最終的目的。腔內(nèi)治療移植腎動脈吻合口假性動脈瘤創(chuàng)傷小，成功率高，效果確切，但是其遠期結(jié)果仍需進一步隨訪觀察。

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Endovascular repair with covered stents for the treatment of anastomotic pseudoaneurysm of transplanted renal artery

CHE Hai-jie，LI Xiao-ying，SANG Gui-feng，LI Lu-bin，YANG Mu.Department of Vascular Surgery，Yantai Yuhuangding Hospital，Yantai，Shandong Province 264000，China

YANG Mu，E-mail：yangmuvascular@163.com

ObjectiveTo investigate the management of anastomotic pseudoaneurysms occurring after renaltransplantation.MethodsOnecasewithanastomoticpseudoaneurysmoccurringafterrenal transplantation was successfully treated by endovascular repair with covered stents，and combined with relevant medical literatures the clinical results were discussed.Color Doppler ultrasonography performed four months after renal transplantation revealed that pseudoaneurysm of transplanted renal artery was formed at anastomotic site.By using endovascular technique，the“kissing”type covered stents were implanted into the transplanted renal artery and external iliac artery respectively，and the anastomotic pseudoaneurysm was successfully repaired.ResultsThe postoperative angiography showed that the pseudoaneurysm disappeared，and the blood flow in the transplanted renal artery and the ipsilateral iliac artery was smooth，and the renal artery blood flow remained patent during the follow-up period of 6 months.ConclusionThe transplanted renal artery anastomotic pseudoaneurysms occurring after renal transplantation is a rare but severe complication.The clinical effect of surgical treatment for anastomotic pseudoaneurysm is poor and the traditional open surgery is easy to cause the necrosis of transplanted kidney.Endovascular management is minimally invasive with higher success rate and reliable effect，although its long-term results need to be further observed.（J Intervent Radiol，2015，24：1004-1007）

Renal transplantation；aneurysm，false；endovascular treatment；covered stent

R543.5

B

1008-794X（2015）-11-1004-04

2015-01-31）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.018

264000山東煙臺市毓磺頂醫(yī)院血管外科（車海杰、桑桂鳳、李魯濱、楊牟）；濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科（李笑瑩）

楊牟E-mail：yangmuvascular@163.com