慢性阻塞性肺病合并肺癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理

云霞

【摘要】 目的：探討慢性阻塞性肺?。–OPD）合并肺癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：總結(jié)本科2014年1月至2014年12月對(duì)20例COPD合并肺癌患者行肺葉切除術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：全組手術(shù)順利，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，其中肺部感染7例，肺不張1例，心律失常1例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1例。結(jié)論：積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)呼吸功能及體能鍛煉，改善肺功能，術(shù)后保持呼吸道通暢，注意靜脈補(bǔ)液的護(hù)理，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予有效的預(yù)防和護(hù)理，有助于患者耐受手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】肺癌；肺疾病，慢性阻塞性肺病；圍手術(shù)期護(hù)理；

【中圖分類號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0403-01

目前治療早期肺癌的最佳方案仍然是通過外科手術(shù)將病灶切除[1]。但臨床工作中常見到肺癌合并慢性阻塞性肺?。–OPD）的病例，此類患者患者因肺功能較差，免疫力低下，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加而失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。為提高患者的生活質(zhì)量，創(chuàng)造手術(shù)治療條件，圍手術(shù)期對(duì)其進(jìn)行全面的治療和護(hù)理尤為重要。作者回顧分析本科2014年全年20例COPD合并肺癌患者行肺葉切除術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)對(duì)該類病例圍手術(shù)期的護(hù)理方法。

1資料與方法

一般資料：20例患者中男性14例，女性6例。平均年齡60（48～72）歲。20例患者吸煙史有每日20余支以上、超過20年的吸煙史；本組病例肺癌診斷均具有病理學(xué)依據(jù)，其中肺癌位于右肺上葉10例，右肺下葉6例，右肺中葉2例，左肺上葉1例，左肺下葉1例。COPD病史5～12年，全組均有呼吸音減低、心音遙遠(yuǎn)；胸片提示有不同程度的肺容量擴(kuò)大、胸廓膨隆、前后徑增加、肺紋理增多紊亂的表現(xiàn)；符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的COPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療方法：術(shù)前針對(duì)性給予抗炎、解痙、吸氧等治療，加強(qiáng)呼吸功能及體能訓(xùn)練，改善肺功能。在復(fù)合全麻下行開胸或胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

2 結(jié)果 全組手術(shù)順利，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，其中7例肺部感染主要表現(xiàn)為痰液黏稠，多為黃膿痰，聽診兩肺可及大量痰鳴音；經(jīng)協(xié)助咳痰或鼻導(dǎo)管吸痰，振動(dòng)排痰，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合理的抗生素后好轉(zhuǎn)；1例肺不張經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰治療好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后2d出現(xiàn)房顫，給予靜滴可達(dá)龍針治療后自行轉(zhuǎn)律；1例急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現(xiàn)為痰多黏稠不易咳出，吸入氧濃度>0.5，而動(dòng)脈氧分壓（<60mmHg，脈搏血氧飽和度<90%。予以緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，間斷吸痰；根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，經(jīng)處理后于48h順利脫機(jī)。術(shù)后均治愈出院。

3 護(hù)理與體會(huì)

術(shù)前護(hù)理：（1）呼吸道準(zhǔn)備：戒煙：吸煙可使支氣管分泌物增多，呼吸道纖毛的活動(dòng)能力減弱，對(duì)傷口感染有間接或直接的作用[2]?；颊呷朐簳r(shí)即對(duì)其進(jìn)行宣教，告知吸煙對(duì)術(shù)后呼吸功能的不良影響，督促有吸煙史的患者戒煙，并避免探視者及陪護(hù)者吸煙。患者術(shù)前戒煙時(shí)間至少為兩周。呼吸功能鍛煉及體能訓(xùn)練：術(shù)前向患者解釋清楚術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及臥床不活動(dòng)對(duì)呼吸功能的影響，使患者能積極配合進(jìn)行呼吸功能鍛煉。指導(dǎo)患者做深而慢的腹式呼吸及縮唇式呼吸，改善通氣和換氣功能；訓(xùn)練有效的咳嗽方法，讓患者深吸氣后屏氣數(shù)秒，再收縮腹肌用力咳出；同時(shí)術(shù)前一周使用呼吸訓(xùn)練器鍛煉；適當(dāng)通過爬樓梯等進(jìn)行體能訓(xùn)練，以增加肺活量。吸氧、解痙、霧化吸入及其他：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行低流量吸氧，改善缺氧；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑如舒利迭及思力華吸入劑，可改善患者的呼吸困難；此類患者既往有長時(shí)間反復(fù)使用抗生素的歷史，應(yīng)行痰培養(yǎng)及痰涂片檢查，使用敏感藥物，注意觀察藥物療效及反應(yīng)，嚴(yán)防雙重感染的發(fā)生。（2）心理護(hù)理：準(zhǔn)確且全面了解患者的心理狀況，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心做好解釋工作，向患者及家屬介紹手術(shù)的安全性和重要性，幫助患者減輕術(shù)前焦慮。同時(shí)讓患者能積極配合術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備，了解術(shù)后有效的排痰及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，提高手術(shù)適應(yīng)能力。（3）營養(yǎng)支持：合并有重度慢性肺疾病的患者常因能量消耗增加和機(jī)體分解代謝增加導(dǎo)致營養(yǎng)不良，免疫功能低下，進(jìn)而降低呼吸肌肌力和耐力，通氣驅(qū)動(dòng)力降低，肺的防御機(jī)制受損，容易發(fā)生呼吸肌疲勞及呼吸道感染[3]。合理的營養(yǎng)支持有助于改善此類患者的肺功能指標(biāo)，阻止肺功能的進(jìn)行性減退。應(yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食多餐，以清淡易消化，營養(yǎng)豐富的飲食為主。多飲溫開水，保持口咽濕潤，利于咳痰。根據(jù)進(jìn)食情況，必要時(shí)給予胃腸外營養(yǎng)支持。

術(shù)后護(hù)理：（1）生命體征監(jiān)測(cè)：常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。注意觀察患者的呼吸、心律及動(dòng)脈血氧飽和度的變化，有無呼吸困難或發(fā)紺等癥狀，每班交接時(shí)聽診呼吸音。（2）呼吸道管理：術(shù)后盡早拔出氣管插管，保持呼吸道通暢，是降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵措施。麻醉清醒后常規(guī)取半臥位，遵醫(yī)囑給予面罩低流量吸氧，24～48h后根據(jù)情況改為鼻導(dǎo)管低流量吸氧，注意濕化，并延長吸氧時(shí)間或間斷吸氧；鼓勵(lì)患者少量多次飲水，以增加體內(nèi)水分，防止氣道干燥及痰液黏稠加重肺部感染；霧化吸入治療，定時(shí)進(jìn)行胸部理療，幫助患者翻身、拍背，囑其深呼吸，有效咳嗽。對(duì)于術(shù)后不會(huì)咳嗽者，可采取環(huán)甲膜刺激法，在吸氣末用食指和中指按壓胸骨上窩處總氣管，刺激其咳嗽，對(duì)于年老體弱、有支氣管哮喘病史的患者，采用二步咳痰法，即先深吸氣淺咳，再用力將痰咳出；對(duì)咳嗽無力，不能配合者，必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰，本組1例患者行纖支鏡吸痰后，肺復(fù)張良好。對(duì)于術(shù)后呼吸困難，血?dú)夥治鎏崾緸棰蛐秃羲セ颊呖筛鶕?jù)情況再次氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，度過危險(xiǎn)期，本組1例患者術(shù)后再次行氣管插管。（3）靜脈補(bǔ)液的護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)給予抗炎、平喘、祛痰等治療，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。注意靜脈補(bǔ)液的護(hù)理，觀察出血失液的情況，嚴(yán)格控制液體入量及輸液速度，以30滴/分鐘左右為宜，避免肺水腫及心衰的發(fā)生。（4）疼痛的護(hù)理：常規(guī)給予自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA）鎮(zhèn)痛48h。注意評(píng)估疼痛的程度，分析影響疼痛的原因，協(xié)助患者變換體位，翻身、坐起應(yīng)有計(jì)劃的進(jìn)行，避免反復(fù)多次的不良刺激，動(dòng)作應(yīng)輕柔，理順各種管道，防止?fàn)坷⑹軌?、扭曲，以減輕刺激性疼痛。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按住傷口周圍，降低傷口張力；盡量腹式呼吸，減少胸廓運(yùn)動(dòng)。（5）口腔護(hù)理：保持口腔清潔，可減少口腔內(nèi)致病菌，有效降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。術(shù)后進(jìn)行口腔護(hù)理3～4次/日，注意觀察口腔情況，對(duì)已感染者加用2.5%碳酸氫鈉行口腔護(hù)理，能有效的減少細(xì)菌滋生。

4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

（1）肺部感染及肺不張：COPD患者術(shù)前即存在通氣功能障礙，術(shù)中由于手術(shù)刺激、吸入麻醉藥的作用，手術(shù)創(chuàng)傷引起細(xì)胞外液增加所致“相對(duì)性肺水腫”，再加上切口疼痛，咳嗽無力，痰多且粘稠，使痰液難以咳出，更易發(fā)生肺部感染，痰液潴留造成氣道梗阻或狹窄，繼發(fā)肺不張。早期識(shí)別并及時(shí)處理這些合并癥可減少ARDS的發(fā)生，因此保障呼吸道的通暢尤為重要。要注意觀察呼吸型態(tài)的變化，聽診肺部呼吸音；定期進(jìn)行痰培養(yǎng)，隨時(shí)調(diào)整抗生素；做好呼吸道的護(hù)理。對(duì)無力自行排痰的患者，盡早行鼻導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰。（2）心律失常：高齡、疼痛、低氧血癥與肺炎肺不張均是術(shù)后并發(fā)心律失常的主要原因，另外心理因素及水、電解質(zhì)失衡也可誘發(fā)心律失常。因此保持氣道通暢、合理的氧療、有效的鎮(zhèn)痛、積極的心理支持是減少心律失常發(fā)生的關(guān)鍵。要密切觀察心律及心電圖波形，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合處理。本組有1例患者出現(xiàn)房顫，給予靜滴可達(dá)龍針恢復(fù)正常。

臨床中，對(duì)于COPD合并肺癌的患者臨床中護(hù)理要多加謹(jǐn)慎，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)呼吸功能及體能鍛煉，改善肺功能，術(shù)后保持呼吸道通暢，注意靜脈補(bǔ)液的護(hù)理，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予有效的預(yù)防和護(hù)理，有助于患者耐受手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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