維拉帕米在腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中的臨床觀察

王志云 皮鐸波

【摘要】目的觀察腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉中使用維拉帕米對(duì)麻醉深度的影響。方法選擇ASAI—Ⅱ級(jí)，全麻下?lián)衿诟骨荤R膽囊切除手術(shù)患者80例，依入院順序隨機(jī)分為2組：治療組（I組）常規(guī)誘導(dǎo)及氣腹時(shí)視血壓心率情況，予以維拉帕米針5mg靜脈注射；對(duì)照組（Ⅱ組）則予以常規(guī)誘導(dǎo)，兩組均予以術(shù)中維持采用丙泊酚、瑞芬太尼針靜脈持續(xù)泵入維持麻醉。維持BIS值40—50，并監(jiān)測(cè)患者血壓及心率變化。結(jié)果麻醉期間I組丙泊酚、瑞芬太尼的使用量顯著低于Ⅱ組；I組蘇醒時(shí)間顯著短于Ⅱ組，I組術(shù)中血壓、心率控制較Ⅱ組平穩(wěn)，拔管后患者煩躁例數(shù)無(wú)明顯差異。2組患者術(shù)后均未發(fā)生術(shù)中知曉，術(shù)后24hVAS評(píng)分I組低于Ⅱ組。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中應(yīng)用維拉帕米針能降低患者靜脈麻醉藥用量，穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)，減少傷害性刺激。

【關(guān)鍵詞】維拉帕米；腦電雙頻譜指數(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；全憑靜脈麻醉

【中圖分類號(hào)】R614.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0186-01

腦電雙頻指數(shù)BIS能較好地監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化[1]，還能有效地評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)或鎮(zhèn)靜程度及很好地預(yù)測(cè)患者對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，指導(dǎo)麻醉期間用藥，維拉帕米常用于治療室上性心律失常。對(duì)房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速為首選藥。對(duì)房性心動(dòng)過(guò)速、房顫或房撲，可減慢房室傳導(dǎo)而控制心室率[2]。但很少應(yīng)用于全身麻醉中，目前維拉帕米對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉的報(bào)道更是少見(jiàn)。本研究旨在探討常規(guī)全麻下使用維拉帕米后，維持BIS值40—50，觀察患者血流動(dòng)力學(xué)及麻醉藥物劑量的變化，從而對(duì)全憑靜脈麻醉的指導(dǎo)作用提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2010年10月～2012年3月我院普外科住院患者，其中男性48例、女性32例，ASAI-Ⅱ級(jí)，全麻下?lián)衿诟骨荤R膽囊切除手術(shù)患者，年齡24～63（4l±22）歲，體重48.6-73.3（55.8±17.9）kg。入選患者標(biāo)準(zhǔn)：1、無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾??；2、無(wú)嚴(yán)重心臟、肝腎疾病。3、愿參與此項(xiàng)研究簽署同意書(shū)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1、充血性心力衰竭未能糾正者；2、Ⅱ至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；3、重度低血壓，收縮壓<12kPa（90mmHg）；4、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，除非已有人工心臟起搏；5、預(yù)激或L-G-L綜合征伴房顫或房撲，除非有人工心臟起搏。6、支氣管哮喘。依入院順序?qū)⒓{入患者隨機(jī)分為治療組42與對(duì)照組38例，治療組中男26例，女16例，年齡36～63歲；對(duì)照組中男23例，女15例，年齡24—62歲。兩組患者一般臨床特征比較無(wú)明顯差異，具有可比性（見(jiàn)表1）。

1.2方法兩組均于術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁飲4h，均于術(shù)前半小時(shí)口服地西泮片5mg?；颊呷胧中g(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈，予以誘導(dǎo)前快速輸注500ml林格液，予以PHILIPS-MP50型監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏血氧飽和度，橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。兩組均前額粘貼BIS電極，連接Aspect公司的BIS監(jiān)測(cè)儀，麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼（0.004mg/kg）、丙泊酚（1-2mg/kg），咪唑安定0.05-0.1mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg依次緩慢靜注。待BIS值在40-60之間時(shí)行氣管插管。后接DrgerPrimus麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，頻率12-15次/min，潮氣量8ml/kg，吸呼比（I∶E）為1∶2，氣道壓力在30cmH2O以內(nèi)，維持脈搏血氧飽和度（SpO2）98%-100%、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35-45mmHg。術(shù)中麻

醉采用丙泊酚2-3mg/kg.h、瑞芬太尼0.2-1.2ug/（kg.min）、順式阿曲庫(kù)銨0.12mg/（kg？h），靜脈持續(xù)泵入維持麻醉，根據(jù)BIS值調(diào)控丙泊酚泵入量，當(dāng)BIS>55時(shí)，每30s丙泊酚遞增17μg/（kg？min）；當(dāng)BIS<45時(shí)，每30s丙泊酚遞減17μg/（kg？min），使術(shù)中BIS值穩(wěn)定在40-50之間。根據(jù)心率、血壓情況調(diào)整瑞芬太尼泵入量。氣腹時(shí)，治療組予以維拉帕米針5mg靜脈推注。腹腔鏡氣腹壓力為10～14mmHg。

1.3監(jiān)測(cè)方法連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），BIS。記錄送入手術(shù)室時(shí)（T0）、氣管插管即刻（T1）、人工氣腹時(shí)（T2）及氣腹后30min（T3）、拔管時(shí)（T4）、定向力恢復(fù)時(shí)（T5）各時(shí)點(diǎn)，心率增加15次/min認(rèn)為有插管、拔管反應(yīng)或麻醉偏淺。記錄兩組蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間），記錄丙泊酚、瑞芬太尼用量，拔管后患者煩躁例數(shù)及術(shù)后即時(shí)和第1天隨訪術(shù)中知曉情況，并記錄患者術(shù)后即時(shí)VAS評(píng)分和術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所得數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）或數(shù)字表示，組內(nèi)及組間比較采用方差分析或重復(fù)測(cè)量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者的一般資料組兩組患者年齡、體重、性別、ASAI或Ⅱ級(jí)患者例數(shù)、麻醉時(shí)間組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2麻醉期間丙泊酚和瑞芬太尼的使用量麻醉期間組I患者丙泊酚、瑞芬太尼的使用量顯著低于組Ⅱ（P

3討論

近年來(lái)，麻醉深度監(jiān)測(cè)一直以來(lái)受到人們的廣泛關(guān)注。判斷麻醉深度的臨床體征除了血壓和心率可準(zhǔn)確測(cè)量外，其他大多數(shù)體征不易定量，BIS可反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、記憶高度相關(guān)，因此BIS正逐漸成為目前麻醉深度監(jiān)測(cè)的重要手段[3]。然而在有傷害性刺激存在的前提下，即使患者意識(shí)消失，但傷害性刺激引起的BP、HR變化依然存在，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中氣腹可引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化，其原因可能有：氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓增高、血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺和血管加壓素等釋放增加、高碳酸血癥誘發(fā)交感神經(jīng)張力增加等[4]，出現(xiàn)明顯血壓及心率的變化，而此時(shí)需要加大麻醉藥用量來(lái)抑制BP、HR變化。然而加大麻醉藥的用量會(huì)引出蘇醒延遲、麻醉成本增加等問(wèn)題，因此很多醫(yī)師嘗試在維持適當(dāng)麻醉深度的基礎(chǔ)上復(fù)合使用血管活性藥物維持患者生命體征的平穩(wěn)[5]。

維拉帕米是一種外消旋混合物，有D和L兩個(gè)異構(gòu)體，L型異構(gòu)體具有大的鈣通道阻滯作用，可阻滯竇房結(jié)及房室交界區(qū)慢反應(yīng)細(xì)胞的Ca2+內(nèi)流，減慢心率，抑制心肌收縮力，并能擴(kuò)張血管，預(yù)防冠脈痙攣，增加冠脈血流，抑制交感活性[2]。從上述研究中可見(jiàn)，組I患者氣腹時(shí)、氣腹后30min的平均動(dòng)脈壓和心率水平均顯著低于組Ⅱ，同時(shí)也可以見(jiàn)到麻醉期間組I患者丙泊酚、瑞芬太尼的使用量顯著低于組Ⅱ，提示由于維拉帕米的運(yùn)用，減少靜脈麻醉藥物的使用，使患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)明顯趨于平穩(wěn)，而兩組患者因?yàn)樵贐IS監(jiān)測(cè)下調(diào)控麻醉深度，術(shù)后發(fā)生術(shù)中知曉例數(shù)均為0，提示BIS的監(jiān)測(cè)使腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中使用維拉帕米更趨于安全。

同時(shí)有研究表明維拉帕米能夠增加麻醉藥的效能，考慮其能抑制Ca2+內(nèi)流，可提高感受器興奮閾而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6]。本研究中，組Ⅰ患者術(shù)后24小時(shí)VAS評(píng)分低于組Ⅱ，與上述研究較為吻合。同時(shí)在本研究中，組I患者從切皮結(jié)束至睜眼所需時(shí)間（蘇醒時(shí)間）顯著短于組Ⅱ（P<0.05）；考慮患者因靜脈麻醉藥使用量減少，進(jìn)而使患者蘇醒時(shí)間縮短。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉中在BIS監(jiān)測(cè)下使用維拉帕米針能減少靜脈麻醉藥物的使用，減少麻醉成本，使患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后存在一定鎮(zhèn)痛效應(yīng)，值得在臨床麻醉中推廣。但維拉帕米存在一定禁忌癥，故在使用時(shí)需進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，這樣才能更好的維護(hù)患者的生命安全。

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