淺談乳腺癌保乳手術治療進展

付鼎　賈衛(wèi)國　王鵬

【摘要】 近年來隨著對乳腺癌生物學行為的進一步認識及治療水平的提高，保乳手術已逐步取代改良根治術而成為主要術式，保乳綜合治療是包括外科手術放療及全身輔助治療在內的多學科綜合治療，對乳腺癌保乳術的研究應更為廣泛和深入，在新輔助治療的支持下保乳術的應用范圍進一步擴展。

【關鍵詞】乳腺癌；外科治療；保乳手術；進展

【中圖分類號】R737 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0139-01

乳腺癌是人們認識較早的惡性腫瘤，對乳腺癌治療理念和方法的變化是乳腺外科發(fā)展的標志[1] ，在歐美一些國家對早期乳腺癌已普遍采用保乳治療，在我國保乳治療病歷明顯低于歐美國家，現(xiàn)已逐步被重視及推廣。

1. 保乳手術的適應癥

1.1國際上對保乳治療的適應癥尚無統(tǒng)一規(guī)定

中國抗癌協(xié)會乳腺癌治療指南與規(guī)范（2013版）規(guī)定保乳治療的適宜人群：（1）臨床I期II期的早期乳腺癌，腫瘤大小屬于71和72分期，尤其適合腫瘤最大直徑大小不超過3cm，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術后能夠保持良好乳房外型的早期乳腺癌患者。（2）II期患者（炎型乳腺癌除外）經(jīng)術前化療或術前內分泌治療降期后也可以慎重考慮。

1.2保乳治療的絕對禁忌癥

（1）同側乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者；（2）病變廣泛或確認為多中心病灶，且難以達到陰性或理想外型；（3）腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；（4）患者拒絕行保乳手術；（5）炎性乳腺癌。隨著乳腺癌輔助治療的不斷發(fā)展，保乳手術的適應癥有所擴大，對一些原先屬于保乳手術禁忌的乳腺癌患者也在嘗試行此手術。

2. 保乳手術的方式

保乳手術及乳房部分切除術主要有象限切除、腫瘤單純切除和腫瘤擴大切除術，象限切除包塊所在區(qū)域的乳腺組織表面皮膚和胸肌筋膜，若包塊位于乳房的外上象限則和腋窩淋巴結作同一切口，整塊切除。（在保乳手術中，外科醫(yī)生希望切除腫瘤達到正常組織的邊緣，保證腫瘤完整切除同時盡可能保留正常腺體組織從而最大限度保證美容效果。）腫瘤單純切除即緊鄰腫瘤切除病灶，據(jù)報道腫瘤單純切除術局部復發(fā)率高達36%[2] 。腫瘤擴大切除術，即切除腫瘤連同周圍部分正常組織，因其局部復發(fā)率低而且美容效果好，觀被廣泛應用。關于腫瘤至切緣的距離一般為1～3cm切緣病理為陰性，由于切緣陽性，保乳腫物切除術后有高達22%——59%的病人需要再次手術[3] 。由于缺乏標準，不同作者對于干凈的切緣寬度的定義也是不一樣的，1mm>2mm>3mm及>5mm均有報告，歐洲質量協(xié)會目前認為1mm是防止切緣陽性最小的距離。

另外，為了描述切緣的干凈程度，一些作者根據(jù)低倍視野下腫瘤細胞的多少或含有腫瘤細胞的切片數(shù)量，將其劃分為局部，最小，中等，廣泛四個層次級。

總之，切緣的定義和安全寬度目前并沒有達成廣泛的共識，共識的達成也許要等到有價值的臨床實驗的出現(xiàn)。

3. 前哨淋巴結活檢對常規(guī)的腋窩淋巴結清掃的沖擊

前淋巴結是最早發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結，因此以腫瘤引流的第一站淋巴結狀況來推斷腋窩淋巴結是否有轉移，近年來，乳腺癌前哨淋巴結研究發(fā)展迅速，臨床實驗證實前哨淋巴結活檢術的安全性，前哨淋巴結活檢術可以提供準確的腋窩淋巴結分期，前哨淋巴結陰性患者前哨淋巴結活檢術替代腋清掃術后，腋窩復發(fā)率和并發(fā)癥都很低[4] ，因此證實前哨淋巴結陰性患者前哨淋巴結活檢術可以安全替代腋清掃術，且復發(fā)率較低，但乳腺癌前哨淋巴結活檢術探查還存在不少問題，首先前哨淋巴結活檢術存在假陰性，即在少數(shù)前哨淋巴結活檢術陰性時，其后的腋淋巴結發(fā)生“跳躍轉移”的現(xiàn)象，或是前哨淋巴結內有微小轉移而常規(guī)病理方法未檢出，或前哨淋巴結不是真正的前哨淋巴結，此乃目前前哨淋巴結活檢術應用于臨床的最大障礙，隨著手術技術和病理技術的提高，保乳手術已成為現(xiàn)代乳腺癌外科治療的一個新的里程碑。

4. 術后綜合治療

4.1放療

保乳手術術后加用放療一直是保乳手術的經(jīng)典模式，多項前瞻性隨機臨床實驗的結果顯示，對于I 、II期乳腺癌患者此種治療模式與傳統(tǒng)的根治性治療模式相比較，兩者的無瘤生存率和整體生存率無統(tǒng)計學意義，而且前者顯著改善乳腺癌患者的生活質量，術后放療應注意放療的時間，目前已達成共識的是，術后先放療者局部復發(fā)率低，而化療者遠處轉移下降，總生存率以先化療為佳，對于放療，也有一些新的認識，包括：（1）腋淋巴結陰性或1～3個陽性，保乳術后可不做區(qū)域淋巴結照射，≥4個則必須做區(qū)域淋巴結照射。（2）腋淋巴結清掃后加腋窩放療加重了上肢水腫，肩關節(jié)活動受限，以及上肢長度變短，導致工作能力下降。（3）接受腋窩淋巴結清掃或腋窩放療的患者與兩項均進行的患者生存情況相似，而兩項均未進行的患者生存情況差。（4）腋窩區(qū)經(jīng)根治術或改良根治術后控制滿意，復發(fā)率在0～4%放療對降低復發(fā)收益不大，也不增加生存率，對腋淋巴結陽性，特別是≥4個陽性患者術后應做腋頂及鎖骨上區(qū)淋巴結照射。（5）術后放療時間：術后放療明顯減少局部復發(fā)，不需全身化療的低危患者放療應在術后8周內進行，腋淋巴結陽性及高?；颊咝栎o助化療者，放療時間仍有爭論，應根據(jù)病人的具體病情決定放療時間[5] ，保乳術后乳腺需放療，腋淋巴結清掃或腋窩放療應選其一，腋淋巴結陽性≥4個時需做鎖骨上區(qū)淋巴結照射，內乳區(qū)可不放療，kini報道保乳術后行放療期5年，10年累計局部復發(fā)率為4%和10%保乳術后不進行放療者局部復發(fā)率約28.9%，而加用放療后復發(fā)率為7%[6] 。

4.2化療

合適的化療時間仍有爭論，大多數(shù)認為超過6周期的化療并無益出，僅增加副作用，化療起始時間大多數(shù)為術后4～6周，隨著新輔助化療概念的準確及多項研究的廣泛開展，已明確其優(yōu)勢：（1）縮小原發(fā)病灶，便于手術，爭取保乳；（2）減少散播，利于消滅微小轉移灶，減少耐藥機會；（3）了解腫瘤對該化療方案的敏感性，為術后化療提供依據(jù)，此外，新輔助化療前后，腫瘤標記物的變化與臨床資料相關分析有利于生物學行為的研究，目前新輔助化療臨床實驗有惠環(huán)類聯(lián)合方案以及紫醇方案。

4.3內分泌治療

（1）卵巢去勢，研究認為絕經(jīng)前婦女乳腺癌病人術后卵巢去勢至少能取得與輔助性化療相同的療效，對高危復發(fā)年輕且受體陽性者更能控制局部或區(qū)域復發(fā)，化療加去勢并不優(yōu)于但單純去勢或化療。（2）TAM的應用問題，目前就TAM在乳腺癌輔助治療中已達成的共識有：①乳腺癌術后輔助TAM治療明顯降低復發(fā)率和死亡率；②服用TAM5年效果優(yōu)于1年和2年，合適的服藥時間為5年；③絕經(jīng)前后患者都有效，不同年齡組之間療效差異無統(tǒng)計學意義；④雌激素受體（ER）陽性患者服用TAM效果最好，ER不明患者也有效，ER陰性不推薦使用，但在我國還是以查明陽性后再用藥為好；⑤TAM可以降低對側乳腺癌發(fā)生率，但明顯增加子宮內膜癌風險；⑥對ER陽性患者TAM和化療序貫應用比單用TAM更有效，尤其是絕經(jīng)前患者，內分泌治療是一種獨立的治療手段，有其廣闊的應用前景，但內分泌治療中內分泌耐藥早乳腺癌治療中是一個嚴峻的臨床問題，其耐藥的機制非常復雜且涉及多種基因的參與和調控[7] 。

5. 展望

保乳治療已日漸成為早期乳腺癌的一種成熟治療模式，近年來，全球保乳的指征在增加，我國尚處于保乳治療初期階段，應嚴格把握保乳指征，保乳手術應以充分切除腫瘤同時兼顧美容效果為原則，SNB給保腋窩帶來了曙光，放療是保乳治療的重要部分，近年來正由大放療向小放療方向發(fā)展，全身治療能提高保乳患者的生存率，對降低局部復發(fā)率也有明顯的效果，在實施保乳綜合治療過程中，應根據(jù)患者自身和腫瘤特點，制定合適的個體化綜合治療方案。

參考文獻

[1] 姜軍.乳腺癌外科治療理念的發(fā)展的啟示[J].中國實用外科雜志，2011，31（10）：920-921.

[2]汪勇，蔡秀軍.乳腺癌術后局部復發(fā)的危險因素及預后分析[J].中國醫(yī)師雜志，2003，5（7）：933-935.

[3]Von Smitten K.Margin status after breast_conserving treatment of breasrt cancer：how much free margin is enough[J].J Surg Oncol，2008，98（8）：585-587.

[4]王永勝.乳腺癌前哨淋巴結活檢的安全性[J].中國癌癥雜志，2006，16（9）：685-688.

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