慢性心力衰竭康復(fù)治療研究進(jìn)展

陳瑩 金艷蓉 楊海燕

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭;康復(fù);研究進(jìn)展

中圖分類號：R541R256文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.0010

文章編號：16721349（2015）01002503

慢性心力衰竭是目前唯一發(fā)病率仍在顯著上升的心血管疾病[1]，且醫(yī)療費(fèi)用比較高。近年來，康復(fù)治療作為慢性心衰治療的一個重要組成部分，正越來越受到人們的關(guān)注。運(yùn)動康復(fù)治療是一種安全有效、簡便易行的治療方法，能改善心衰患者活動耐量、生活質(zhì)量，并降低死亡率和再住院率，也是心衰康復(fù)治療過程中不可或缺的必要環(huán)節(jié)[2]。重視心衰康復(fù)治療的效果，鼓勵和積極開展心衰康復(fù)治療，是目前慢性心衰治療的研究熱點之一?，F(xiàn)就慢性心力衰竭的康復(fù)治療做一綜述。

1康復(fù)運(yùn)動療法的作用及機(jī)制

張舒等[3]目前已明確康復(fù)運(yùn)動對心血管系統(tǒng)的作用，①外周效應(yīng)：提高并改善骨骼肌對氧的攝取能力及利用能力，提高機(jī)體的最大攝氧量，改善血流動力學(xué);②心臟本身：促進(jìn)冠脈側(cè)支形成和冠脈舒縮，增加心搏量和冠脈血流量，增加心臟射血分?jǐn)?shù)及電穩(wěn)定性;③降低危險因素：改善脂肪及糖代謝，降低血小板聚集?？祻?fù)運(yùn)動對心血管疾病的主要改變是周圍系統(tǒng)循環(huán)的練習(xí)效應(yīng)。增加冠脈的血流和血管儲備能力，并可延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[4]。伊東春樹[5]闡述運(yùn)動療法可改善最大氧攝取量和無氧閾值，血管擴(kuò)張功能

和運(yùn)動中血壓的反應(yīng)，增加心毎搏出量，改善通氣模式，糾正運(yùn)動時過度通氣，提高換氣效率，同時增加骨骼肌量，使肌纖維的比例正?；ψ笫夜δ艿拖碌牟±M(jìn)行6個月的運(yùn)動療法，證實去甲腎上腺素和腦鈉肽減少。郭蘭等[6]闡述大量動物實驗和臨床研究證實：運(yùn)動療法本身能提高副交感神經(jīng)活性， 降低交感神經(jīng)及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性， 改善血管內(nèi)皮功能，提高骨骼肌和心肌有氧代謝能力，降低周圍血管阻力，改善患者的運(yùn)動耐量和心功能，改善患者的生活質(zhì)量，可以逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，對降低心血管風(fēng)險和主要心血管事件發(fā)生率有顯著的作用。

2康復(fù)方法

2.1中醫(yī)療法姚成棟等[7]選擇150例慢性心衰患者（心功能Ⅱ級）在常規(guī)心衰藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行太極拳康復(fù)運(yùn)動，為期6個月。結(jié)果表明：太極拳運(yùn)動能有效改善慢性心力衰竭患者的心功能、生活質(zhì)量、情緒及運(yùn)動自我效率。程勝軍等[8]針刺采用補(bǔ)瀉手法，一般不留針。選穴：主穴，取內(nèi)關(guān)、間使、心俞、神門、足三里等。配穴，氣促配膻中、肺俞，腹脹配足三里、中脘，尿少配腎俞、三陰交;心煩失眠配安眠。對早期輕度心衰患者，采用柔和的向心性按摩;對重癥心功能不全，有肢體水腫者，作肢體按摩。按摩手法宜輕柔，從遠(yuǎn)心端向近心端作按摩和輕柔，結(jié)果表明可改善慢性心衰患者氣促、尿少、肢腫等癥狀。

2.2簡化三階段心衰運(yùn)動康復(fù)程序表韓玲等[916]等依據(jù)簡化三階段心衰康復(fù)運(yùn)動程序表，根據(jù)患者的實際情況，制定相應(yīng)的康復(fù)方案，結(jié)果表明：能夠改善慢性心衰患者的生活質(zhì)量，提高實際生活能力。羅發(fā)強(qiáng)等[17]對充血性心衰患者在實施臨床醫(yī)療措施的同時， 早期采用簡化三階段心衰運(yùn)動康復(fù)程序表介入運(yùn)動康復(fù)，其平均住院時間及住院費(fèi)用顯著節(jié)省， 可促進(jìn)臨床表現(xiàn)的好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率低，可增強(qiáng)患者身體活動能力， 提高出院時生活質(zhì)量。

2.3有氧運(yùn)動李淑榮等[18]，Aanersen[19]，Belardinelli等[20]對慢性心衰患者進(jìn)行有氧運(yùn)動訓(xùn)練康復(fù)治療，結(jié)果表明：可改善患者心功能及生活質(zhì)量;延緩病程進(jìn)展。有氧運(yùn)動可以改善慢性心衰患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，提高最大心輸出量、心率、每搏輸出量。也可以通過周圍機(jī)制起作用，提高內(nèi)皮舒張能力、增加細(xì)胞氧化酶活性、激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能（交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活程度下降，而迷走神經(jīng)系統(tǒng)的激活程度加強(qiáng)）、加強(qiáng)骨骼肌的功能等。使心衰患者運(yùn)動耐力增加，氣短、焦慮、抑郁等得以改善，提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量[2124]。韓強(qiáng)等[25]觀察研究有氧運(yùn)動對痰濕體質(zhì)者中醫(yī)體質(zhì)積分及代謝指標(biāo)的影響。結(jié)論：①痰濕體質(zhì)者較平和質(zhì)者在中醫(yī)體質(zhì)積分、血壓、體重指數(shù)、腹圍以及總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、血胰島素、血尿酸各指標(biāo)上存在一定程度的差異;②有氧運(yùn)動能不同程度地改善痰濕體質(zhì)者的中醫(yī)體質(zhì)積分、血壓、體重指數(shù)、腹圍以及總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血胰島素各指標(biāo)。

2.4其他療法包括腹式呼吸、呼吸養(yǎng)生操、物理療法、體外反搏。王茂斌等[26]發(fā)現(xiàn)17例慢性心力衰竭患者經(jīng)過8周交叉、對照性運(yùn)動訓(xùn)練， 其中腹式呼吸訓(xùn)練也是心衰患者康復(fù)治療的一種方法。丁家崇等[27]認(rèn)為慢性心衰患者通過腹式呼吸運(yùn)動訓(xùn)練，對淤血的肝臟、脾臟起按摩作用，可減少內(nèi)臟的淤血，改善內(nèi)臟的功能及血液流變學(xué)，減少靜脈血栓的形成和預(yù)防肺炎。李歐等[28]選擇48例冠心病合并心功能不全患者，采用呼吸養(yǎng)生操，進(jìn)行心肺功能康復(fù)訓(xùn)練，呼吸養(yǎng)生操訓(xùn)練可改善心肺功能。程勝軍等[8]提到物理療法可進(jìn)行水療及脈沖超短波治療。據(jù)日本《醫(yī)學(xué)論壇報》報道[29]，對慢性心衰患者設(shè)定適當(dāng)?shù)乃疁?、沐浴時間的溫水浴或桑拿浴， 可減少末梢血管阻力， 增加心搏出量，改善血運(yùn)狀態(tài)。體外反搏作為一種無創(chuàng)性心臟康復(fù)手段，越來越受到重視[30]，但體外反搏在慢性心力衰竭心臟康復(fù)患者中的具體作用還值得研究[31]。謝巖等[32]對60例慢性心力衰竭患者采用體外反搏與心臟康復(fù)聯(lián)合治療， 可以改善左室的收縮功能，提高心衰患者的運(yùn)動耐量。

3康復(fù)運(yùn)動的評價方法

運(yùn)動訓(xùn)練治療慢性心衰患者已初步顯露出獨(dú)特的療效[33，34]。6 min步行試驗作為一種新穎獨(dú)特的診斷和診療方法在國內(nèi)外已有較深入的研究并應(yīng)用于臨床[3537]。常用以評價心衰治療的療效。沈玉芹等[38]闡述心肺運(yùn)動試驗中常用指標(biāo)，最大耗氧量，無氧閾值，最大心率，肺通氣指標(biāo)，耗氧量與功率的關(guān)系在慢性心衰患者有氧運(yùn)動中的意義。付彩虹[39]對30例慢性心衰患者進(jìn)行運(yùn)動平板試驗，監(jiān)測完成運(yùn)動平板的時間和運(yùn)動平板的最大代謝當(dāng)量。結(jié)果表明能有效反應(yīng)慢性心衰患者運(yùn)動耐量的提高。蔡愛寧等[40]對77例慢性心衰患者（心功能Ⅱ級～Ⅲ級）采用氣體代謝運(yùn)動試驗結(jié)果制定康復(fù)方案，此康復(fù)方案可以改善心衰患者運(yùn)動功能，最大攝氧量，6 min步行距離。參數(shù)可以用于評價康復(fù)治療效果，指導(dǎo)制定恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動處方，指導(dǎo)功能分級判定，評價康復(fù)治療的效果[41，42]。明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表是目前國際上用于慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量評價最為常用的工具之一。該表是國際上廣泛應(yīng)用的專為慢性心衰患者設(shè)計的生活質(zhì)量量表，其信度、效度在國內(nèi)外均已得到證實。

4小結(jié)

臨床心臟病治療已經(jīng)不僅是心臟疾病本身的治療，還應(yīng)該包括心臟疾病的預(yù)防和心臟疾病康復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練和藥物治療是兩個相輔相成，不可缺少的治療環(huán)節(jié)[3]。運(yùn)動康復(fù)治療可以提高患者的運(yùn)動能力，增強(qiáng)患者回歸社會的信心，提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)在建立規(guī)范化的康復(fù)醫(yī)療體系還有很長的道路要開辟，找出并發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)治療的優(yōu)勢。作為現(xiàn)代醫(yī)生應(yīng)該勇于探索，為患者提供最好及最佳治療方案。

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（收稿日期：20140705）

（本文編輯王雅潔）