心血管病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及未來(lái)防治心血管疾病策略

章耀華

摘要：心血管疾病是一個(gè)全球性疾病，許多研究發(fā)現(xiàn)心血管疾?。–VD）除了采取醫(yī)療措施外，是可以防控的。

關(guān)鍵詞：心血管疾??；危險(xiǎn)因素；理想心血管健康概念；血壓；血脂；吸煙

國(guó)內(nèi)外許多經(jīng)典性大型前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙，肥胖等因素是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果是一致的。這些結(jié)果經(jīng)薈萃分析及治療危險(xiǎn)因素的臨床試驗(yàn)結(jié)果都得到驗(yàn)證。在過(guò)去40年來(lái)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)根據(jù)這些心腦血管疾病因素進(jìn)行了一級(jí)、二級(jí)直至醫(yī)院的三級(jí)CVD預(yù)防。最近，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布了“2020年及更長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略沖擊目標(biāo)”報(bào)告，提出了心血管健康的概念，并提供了此概念提出的證據(jù)?？偟哪繕?biāo)是在2020年使人群心血管的健康被提高20%，同時(shí)腦卒中和冠心病降低20%。本文就以上內(nèi)容進(jìn)行論述。

1心血管疾病危險(xiǎn)因素研究

1.1血壓

Stamler教授等于1993年根據(jù)美國(guó)一個(gè)隨訪隊(duì)列人群資料發(fā)表了一篇系統(tǒng)全面的文章，指出收縮壓、舒張壓與冠心病、腦卒中及全部的心血管疾病，其死因及期望壽命都有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。隨后全球各地的研究人員相繼發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)強(qiáng)度是隨著血壓水平上升而增加的，而且收縮壓的影響要強(qiáng)于舒張壓。例如，多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRFIT）研究，芝加哥項(xiàng)目、Framingham研究、檀香山心臟研究、國(guó)家健康營(yíng)養(yǎng)檢查復(fù)隨訪研究（NHANES）、芬蘭的研究。在這以MRFIT研究為例，展示血壓與心血管疾病之間的關(guān)系。顯示了收縮壓與冠心病、腦卒中之間的相對(duì)危險(xiǎn)要高于舒張壓與冠心病、腦卒中之間的相對(duì)危險(xiǎn)。把收縮壓和舒張壓結(jié)合起來(lái)看血壓與冠心病之間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)以SBP/DBP小于120/80mmHg為參照，其他各血壓組發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)基本均高于參照組，無(wú)論是單純性高血壓、舒張性高血壓，還是SBP及DBP復(fù)合性高血壓，盡管單純性舒張壓升高對(duì)冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)弱些，但在收縮壓和舒張壓都升高的最高組的冠心病死亡大約是血壓位于最低組（120/80mmHg）的5倍。MRFIT隊(duì)列研究結(jié)果也顯示血壓對(duì)腦卒中的作用強(qiáng)于冠心病。血壓的十分位數(shù)分析結(jié)果顯示收縮壓對(duì)腦卒中的作用要強(qiáng)于舒張壓。臨床試驗(yàn)研究結(jié)果也證明了血壓與心血管疾病之間的關(guān)系。例如，一項(xiàng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣拮抗劑的臨床降壓藥物試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示用藥后冠心病事件降低了19%～28%的，腦卒中事件降低了20%～39%。

1.2血清總膽固醇和心血管疾病

Jacob等早在20世紀(jì)90年代就總膽固醇和CVD的關(guān)系等做了分析。他把包括美國(guó)、歐洲、以色列、日本等國(guó)家的18個(gè)隊(duì)列共124814人的研究綜合在一起分析，結(jié)果顯示：多數(shù)研究結(jié)果表明冠心病死亡是隨著總膽固醇水平升高而上升的。其中，在美國(guó)多因素干預(yù)試驗(yàn)隊(duì)列（MRFIT）研究中發(fā)現(xiàn)，在膽固醇上兩個(gè)四分位組的死亡危險(xiǎn)甚至高于這些18個(gè)隊(duì)列整合在一起的死亡危險(xiǎn)。Chambless等整合了包括北歐、南歐、合并項(xiàng)目、芝加哥隊(duì)列、Framingham隊(duì)列、美國(guó)鐵路隊(duì)列、芬蘭、英國(guó)區(qū)域心臟研究和心臟病預(yù)防項(xiàng)目?jī)蓚€(gè)隊(duì)列、西方合作隊(duì)列、瑞典男性、意大利、以色列、檀香山心臟隊(duì)列及日本等15個(gè)隊(duì)列，發(fā)現(xiàn)膽固醇每升高60mg/dl，冠心病事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為1.28～2.03。中國(guó)進(jìn)行的第一個(gè)降脂（應(yīng)用血脂康）的中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究（CCSPS）結(jié)果也支持膽固醇與冠心病的正性關(guān)系：CCSPS減少了冠心病發(fā)病、死亡及總死亡事件。

1.3吸煙

吸煙不僅是CVD的危險(xiǎn)因素，也與其他許多疾病有關(guān)。但是對(duì)它的認(rèn)識(shí)來(lái)自許多著名的觀察性研究。例如，在英國(guó)男性醫(yī)生50年的隨訪研究中，吸煙者發(fā)生缺血性心臟病、腦血管病、肺癌及慢性阻塞性肺疾病的死亡率要高于非吸煙者。一項(xiàng)包含16個(gè)不同人群的薈萃分析結(jié)果顯示由于吸煙而導(dǎo)致冠心病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)為：男性1.33～2.55，女性1.8～3.33。（29%～42%）。另外一個(gè)包含36個(gè)研究的薈萃分析結(jié)果表明吸煙發(fā)生缺血性腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.9。一項(xiàng)包括中國(guó)在內(nèi)的共涉及52個(gè)國(guó)家的大型的國(guó)際合作研究INTERHEART結(jié)果顯示，無(wú)論哪個(gè)年齡組，隨著吸煙指數(shù)的增加，冠心病事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也在增加。INTERHEART研究結(jié)果同時(shí)顯示戒煙兩年后，發(fā)生冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。同樣，一項(xiàng)包含20個(gè)臨床試驗(yàn)研究的薈萃分析也顯示戒煙后，死于冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)降低了36%。

2人群干預(yù)

2.1血壓及其他危險(xiǎn)因素的社區(qū)干預(yù)自從20世紀(jì)60年代以來(lái)，美國(guó)和其他高收入國(guó)家的心病死亡率有了較大幅度比例的降低，這些都?xì)w因于對(duì)處于危險(xiǎn)人群進(jìn)行了有效的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的干預(yù)。然而，大多數(shù)CVD事件往往發(fā)生在具有平均或僅僅稍微高的危險(xiǎn)因素水平個(gè)體中，這個(gè)水平也是人群中大多數(shù)人所位于的水平。因此，為了有效地進(jìn)行疾病預(yù)防，健康促進(jìn)和疾病預(yù)防要圍繞高危和人群的兩個(gè)策略。例如，Stamler等表明適度地減少人群中鹽攝入量可能顯著地減少腦卒中發(fā)生。在美國(guó)，大約膳食中的80%的食鹽來(lái)自加工食品。通過(guò)食品政策決策和與食品工業(yè)協(xié)商，而不是針對(duì)個(gè)體，就能有效地控鹽，并最有效地達(dá)到低鹽攝入。同時(shí)血壓水平也相應(yīng)地降低，這也減少了高血壓患病率。然而我們知道，在具有接近或稍微高于平均水平血壓的大比例人群中，血壓水平輕度降低，也會(huì)減少腦卒中發(fā)生的絕對(duì)數(shù)量。芬蘭的北卡心血管疾病及危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)項(xiàng)目也是心血管疾病預(yù)防最成功的例子之一。同時(shí)，芬蘭北卡項(xiàng)目也許是最大、最全面的以社區(qū)人群干預(yù)為基礎(chǔ)的策略；該干預(yù)項(xiàng)目從1974年到1979年其冠心病死亡率與同期的芬蘭其他地方相比降低了兩倍。我國(guó)“八·五”期間對(duì)北京、上海、長(zhǎng)沙等城市居民及北京農(nóng)村居民和首鋼工人進(jìn)行了心腦血管疾病綜合干預(yù)綜合性的研究。結(jié)果是與對(duì)照組相比，強(qiáng)化干預(yù)組的心腦血管疾病死亡率有所下降。經(jīng)過(guò)對(duì)首鋼24年（1974～1998年）的干預(yù)結(jié)果總結(jié)，發(fā)現(xiàn)鹽的攝入量有相對(duì)大的幅度下降，同時(shí)收縮壓和舒張壓水平也相應(yīng)地下降，最終導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率和死亡率相對(duì)于對(duì)照組，分別下降了54.7%和74.3%。

2.2發(fā)布禁煙條例的政策支持和干預(yù)也能對(duì)人群產(chǎn)生影響。例如，美國(guó)蒙大那州海倫娜市于2002年6月5日?qǐng)?zhí)行了無(wú)煙條例。隨后，在2002年6個(gè)月當(dāng)中，急性心梗而入院的人數(shù)低于2001年同期6個(gè)月的入院人數(shù)一半多，這個(gè)結(jié)果顛覆了隨著年份增加而入院增加的趨勢(shì)。2003年，由于沒(méi)有無(wú)煙條例，心梗入院人數(shù)又回到了高水平。在沒(méi)有執(zhí)行無(wú)煙條例的海倫娜附近的城市中，沒(méi)有觀察到這個(gè)現(xiàn)象。禁煙后的類似結(jié)果也在不同的地域被發(fā)現(xiàn)，包括科羅拉多州的Pueblo，意大利，愛(ài)爾蘭及其他地方。最近愛(ài)爾蘭的一項(xiàng)包含12個(gè)研究的二手煙的薈萃分析結(jié)果也顯示了類似的結(jié)果：無(wú)煙條例發(fā)布后，由于冠狀動(dòng)脈綜合征而入院的住院率也降低了，同時(shí)也改善了某些健康指標(biāo)。

2.3危險(xiǎn)因素水平的改善可降低心血管病的死亡率，在多數(shù)高收入國(guó)家中，冠心病死亡率在過(guò)去的40年里有一個(gè)顯著的下降。例如，在美國(guó)，如果用1980年的冠心病死亡率用于預(yù)測(cè)2000年較大的美國(guó)人群，那么在2000年比預(yù)測(cè)發(fā)生的冠心病死亡少341745人。Ford等檢查了多個(gè)可能用于解釋較低死亡的因素，包括由于行為、生活方式和環(huán)境因素的改變導(dǎo)致危險(xiǎn)因素水平在人群的變化及使用急慢性冠心病的循證治療，使用血管重建術(shù)，使用一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的藥物治療。危險(xiǎn)因素水平的改善能解釋人群冠心病死亡降低的61%（包括：12%來(lái)自降低的吸煙患病率人群，20%來(lái)自降低收縮壓的人群，24%來(lái)自降低總膽固醇的人群，5%來(lái)自身體不活動(dòng)率的改善），但是部分抵消了由于肥胖和糖尿病患病率的增加而增加了17%的冠心病死亡率。他們估計(jì)47%的期望冠心病死亡減少是由于使用了醫(yī)學(xué)治療。醫(yī)學(xué)治療和人群危險(xiǎn)因素的改善各自能解釋45%的預(yù)期冠心病死亡（余下10%是不能用模型來(lái)解釋的）。在許多其他國(guó)家里，冠心病死亡率有顯著性地減少，人群危險(xiǎn)因素水平改善（不是由于藥物）已經(jīng)解釋了冠心病死亡的2/3到3/4。這些結(jié)果表明減少人群危險(xiǎn)因素水平和關(guān)注在心血管健康促進(jìn)的初始干預(yù)策略的重要性。這些例子也都說(shuō)明人群水平干預(yù)的策略已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)地走過(guò)了僅僅醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)，而是到了公共衛(wèi)生的預(yù)防領(lǐng)域。

3未來(lái)心血管防治策略

最新進(jìn)展這里主要介紹美國(guó)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的“2020年及更長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略沖擊目標(biāo)：到2020年改善全體美國(guó)人的心血管健康到20%，同時(shí)降低死于CVD和腦卒中到20%”。該報(bào)告更多地關(guān)注心血管健康行為和健康因素。把心血管健康劃分為三類：低差，中等和理想三類心血管健康。增加理想心血管健康人群比例，降低低差一類人群的心血管健康比例，使有CVD的低差人群比例通過(guò)人群干預(yù)和預(yù)防，轉(zhuǎn)化成中級(jí)程度心血管健康中。理想的成年人心血管健康：其概念被定義為：①4個(gè)同時(shí)存在的有利健康的行為（去年一年內(nèi)不吸煙，理想的體質(zhì)指數(shù)（18.5～24.9kg/m2），達(dá)標(biāo)的身體活動(dòng)（每周至少150min的中等強(qiáng)度身體運(yùn)動(dòng)，或每周75min的激烈的有氧運(yùn)動(dòng)，或者相等的中等和強(qiáng)烈強(qiáng)度有氧活動(dòng)的結(jié)合），能促進(jìn)心血管健康的飲食消耗的模式；②4個(gè)同時(shí)存在有利健康因素（一年內(nèi)不吸煙，不需要治療的總膽固醇（<200mg/dl），不需要治療的高血壓（<120/80mmHg），沒(méi)有糖尿?。虎蹧](méi)有臨床性的心血管疾?。òü谛牟。X卒中，心衰等）。由于不吸煙和戒煙對(duì)健康促進(jìn)具有重要性，因此，吸煙包含于健康因素和健康行為兩個(gè)部分里。要達(dá)到心血管健康，就要滿足上面所列出的全部標(biāo)準(zhǔn)共7個(gè)健康行為和健康因素。

因而，對(duì)危險(xiǎn)因素的初級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防具有非常大的重要性和緊迫性。因此，正如本文描述的內(nèi)容：控制高血壓、高血脂、吸煙、超重或肥胖、高鹽和高脂肪的不合理膳食，進(jìn)行合理熱量攝入，增加身體活動(dòng)等體育鍛煉，采納美國(guó)“理想心血管健康”概念，廣泛進(jìn)行不同人群干預(yù)，同樣是我國(guó)遏制心腦血管疾病大流行的主要途徑。

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