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    胸外科患者術(shù)后UEX原因分析及導(dǎo)管管理

    2015-10-21 18:45:31羅慶梅李小玲
    延邊醫(yī)學(xué) 2015年23期
    關(guān)鍵詞:時(shí)間段胃管家屬

    羅慶梅 李小玲

    胸外科患者以手術(shù)治療為主,但手術(shù)創(chuàng)面大、危險(xiǎn)系數(shù)高,術(shù)后為了促進(jìn)傷口的愈合、進(jìn)行營養(yǎng)治療等,使患者術(shù)后常需要各種管道,包括:經(jīng)鼻胃腸減壓管、十二指腸營養(yǎng)管、頸部傷口引流管、胸腔引流管、縱隔引流管、腹部傷口引流管、胃造瘺管、空腸造瘺管、經(jīng)鼻(口)氣管插管、深靜脈導(dǎo)管、尿管等。根據(jù)患者病情不同,所攜帶的管道數(shù)量達(dá)到3-8根不等。為了使患者治療更安全,減少醫(yī)生的抱怨,減輕患者的痛苦,作為護(hù)理人員應(yīng)做出更好的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和護(hù)理品質(zhì)。

    非計(jì)劃拔管(unplanned extubation UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者將導(dǎo)管自行拔出,或其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的導(dǎo)管脫落,又稱意外拔管【1】。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道【2-3】,UEX的發(fā)生率2.8%-20.6%,一旦發(fā)生UEX,可能對患者造成傷害,延長住院天數(shù),增加費(fèi)用甚至導(dǎo)致死亡【4】,尤其是高危導(dǎo)管,如氣管插管、胃腸減壓管、胸腔引流管等,是常見的嚴(yán)重的護(hù)理不良事件。

    臨床資料:

    我科從2012年8月至2013年9月手術(shù)共659人,非計(jì)劃拔管40例,發(fā)生率5.01%。其中男性34例,女性6例;年齡在46-76歲。非計(jì)劃拔管導(dǎo)管種類包括氣管切開導(dǎo)管1例占3%,空腸造瘺管1例占2%,頸部傷口引流管2例占5%,胸部引流管5例占12%,頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管9例占22%,鼻腸管2例5%,胃管19例合并鼻腸管7例占45%,氣管插管1例占3%。

    1 原因分析

    1.1胸外科患者術(shù)后非計(jì)劃拔管的直接原因分析

    活動(dòng)時(shí)管道滑脫14例占34%,患者自行拔管12例占29%,在睡眠中拔管2例占5%,因縫線脫落致管道滑脫2例占5%,因咳嗽致管道滑出2例占5%,患者煩躁時(shí)拔管1例占3%,患者誤拔1例占3%,管道自行脫出1例占3%,因汗液滲透致管道固定不牢脫出1例占2%,患者活動(dòng)牽拉使管道脫出1例占2%,因暴力牽拉使管道脫出1例占2%,擤鼻涕使管道脫出1例占2%,因護(hù)士操作不當(dāng)致拔管1例占5%。患者在活動(dòng)過程中發(fā)生非計(jì)劃拔管居首位,其次是患者自行拔管。

    1.2發(fā)生非計(jì)劃拔管時(shí)患者的意識狀態(tài)分析

    神志清楚拔管的患者32例占80%,在睡眠中拔管的患者3例占8%,處于詹妄狀態(tài)拔管的患者1例占2%,處于煩躁?duì)顟B(tài)拔管的患者4例占10%。患者在意識清楚的情況下發(fā)生非計(jì)劃拔管居首位。常因不適自行拔管或自我活動(dòng)時(shí)不慎意外脫管。如食管癌、賁門癌患者術(shù)后胃管和營養(yǎng)管對鼻、咽、食管、胃都有一定的刺激,使其不舒適,通過咽喉部引起異物感使吞咽動(dòng)作增加,管道隨吞咽上下移動(dòng)對咽部產(chǎn)生機(jī)械刺激而誘發(fā)咽喉炎等不適或劇烈咳嗽,部分患者因難以忍受而自行拔管,或?qū)?dǎo)管用力咳出【5】。

    1.2非計(jì)劃拔管發(fā)生時(shí)間點(diǎn)

    術(shù)后1-3天發(fā)生非計(jì)劃拔管8例,術(shù)后4-6天發(fā)生非計(jì)劃拔管11例,術(shù)后7-9天發(fā)生非計(jì)劃拔管3例,術(shù)后10天發(fā)生非計(jì)劃拔管達(dá)18例?;颊咴谛g(shù)后10天發(fā)生拔管率最高,其次為術(shù)后4-6天。

    1.3非計(jì)劃拔管發(fā)生的具體時(shí)間段

    發(fā)生非計(jì)劃拔管5例的時(shí)間段:1點(diǎn);發(fā)生非計(jì)劃拔管4例的時(shí)間段:5、13點(diǎn);發(fā)生非計(jì)劃拔管3例的時(shí)間段:2、7、22、23點(diǎn);發(fā)生非計(jì)劃拔管2例的時(shí)間段:0、8、21點(diǎn);發(fā)生非計(jì)劃拔管1例的時(shí)間段:3、6、9、10、11、14、15、16、20點(diǎn);發(fā)生非計(jì)劃拔管0例的時(shí)間段:4、12、17、18、19點(diǎn);非計(jì)劃拔管多發(fā)生在夜間,且多發(fā)生在工作忙、人員少的中午與夜班,更多發(fā)生于護(hù)士忙于治療而不在床旁的時(shí)候。

    患者意識清楚時(shí)拔管發(fā)生率居首位,其中重新置入3例,2例為胸引管,1例為氣切管移位后調(diào)整置入,再置入率7.5%。適時(shí)拔管的問題值得我們醫(yī)護(hù)共同關(guān)注。

    2 胸外科患者術(shù)后非計(jì)劃拔管的防護(hù)措施

    2.1加強(qiáng)患者術(shù)前術(shù)后教育:

    加強(qiáng)置管前后、帶管期間注意事項(xiàng)的宣教和特殊管道的指導(dǎo)工作;向患者及家屬講解安置各種管道的目的、作用、重要性,以及發(fā)生非計(jì)劃拔管的后果及危險(xiǎn),取得患者及家屬的理解和積極配合。

    2.2加強(qiáng)導(dǎo)管安全管理:操作前正確評估及預(yù)處置管道。導(dǎo)管位置的正確放置、導(dǎo)管長度及活動(dòng)度是否適應(yīng)患者體位變動(dòng)。

    2.3導(dǎo)管的固定措施

    管道固定不牢或不妥當(dāng)是管道風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一【6】。它將直接導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫和導(dǎo)管的拔除。優(yōu)質(zhì)的固定方法既可防止脫管,又可增加患者自行拔管的難度。

    2.3.1固定材料的優(yōu)化:未能認(rèn)真固定胃管和十二指腸營養(yǎng)管,只是將胃管和十二指腸營養(yǎng)管用膠布一起固定在患者的面頰部,當(dāng)患者出汗或分泌物較多時(shí)使膠布脫落致導(dǎo)管脫出【7】。我科選用強(qiáng)生嬰兒濕巾以去除患者鼻翼部和面部的油脂;用粘性超強(qiáng)的施樂輝透明敷貼將胃管和十二指腸管固定于管道一側(cè)的面部;用粘性好、不易脫膠且可以透氣的3M易撕膠布按常規(guī)固定胃管的方法將胃管和十二指腸管固定于鼻翼;用兒童安全別針、20mm長尾夾、透明背心袋等加固固定;針對夜間無意識拔管的患者以保護(hù)手套加以約束保護(hù)。

    2.3.2導(dǎo)管固定規(guī)范的完善

    避免導(dǎo)管固定角度不當(dāng)所致粘膜損傷,如胃管和十二指腸管在患者活動(dòng)時(shí)對鼻翼的摩擦使鼻粘膜受損。用敷貼、安全別針、長尾夾、背心袋等將胃管加固固定,使引流管在患者功能鍛煉時(shí)能夠同步,防止?fàn)坷摮觥1苊鈱?dǎo)管固定時(shí)張力粘貼皮膚組織,使皮膚受損,同時(shí)影響患者的活動(dòng)。

    2.3.3增加患者的舒適度,改善提高患者依從性。

    護(hù)理操作輕柔,以減輕管道對局部的壓迫和損傷等。使用材質(zhì)柔軟的引流管以增進(jìn)患者的舒適度,如使用聚氨酯材質(zhì)的胃管,并將16#胃管換成14#胃管。做好患者口腔、鼻腔護(hù)理。每日進(jìn)行兩次口腔護(hù)理,觀察口腔內(nèi)情況,保持患者口腔的清潔和濕潤,減少口腔異味,增加患者的舒適度。每日清潔鼻腔,觀察鼻粘膜有無破損。胃管置入操作規(guī)范,避免損傷粘膜;正確固定,預(yù)防壓迫性潰瘍的發(fā)生。靜脈導(dǎo)管固定時(shí),及時(shí)處理皮膚過敏,避免張力性粘貼所致皮膚損傷。醫(yī)療組空腸造瘺管的置入 及時(shí)評估患者胃液、胸腔液、腹腔液、傷口、肺部復(fù)張等情況,按時(shí)拔管,避免不必要的延時(shí)帶管。

    2.4加強(qiáng)溝通協(xié)作

    溝通一直被認(rèn)為是有效防止非計(jì)劃拔管的對策之一。

    醫(yī)護(hù)溝通:針對頸部傷口引流管、腹腔引流管、胸腔引流管等醫(yī)生置入管道,要求醫(yī)生將管道與組織縫合固定,以減少管道的滑脫和增加患者自行拔管的難度。加強(qiáng)與手術(shù)室的協(xié)作:與麻醉師溝通,保證靜脈導(dǎo)管置入正確,縫合固定。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通、教育、指導(dǎo),使患者在每一次活動(dòng)前中后都檢查注意自身攜帶的管道。

    2.5做好導(dǎo)管管理的護(hù)理評估:看、拉、觸、問

    看導(dǎo)管敷貼上標(biāo)注的上次更換時(shí)間,敷貼是否松脫、 卷邊,敷貼是否為張力粘貼 。 看患者是否配合、皮膚出汗情況、油膩程度、有無分泌物浸潤、負(fù)壓引流液是否過多??醇庸坦潭ㄇ闆r;看導(dǎo)管周圍有無紅腫滲液,固定方式是否為S/U形固定,位置固定是否恰當(dāng)。拉:輕輕牽拉導(dǎo)管,評判導(dǎo)管是否有效固定,如導(dǎo)管是否松動(dòng),是否有部分滑出,是否有重力牽拉等。觸:輕觸置管部位判斷有無疼痛、腫脹不適。問:詢問患者感受,是否有導(dǎo)管不適、疼痛等,采取措施及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。

    2.6加強(qiáng)時(shí)間段的管理

    術(shù)后3-6天是患者病情最危險(xiǎn),管道最多的時(shí)間段。在此階段采取術(shù)后患者集中管理的辦法,在護(hù)士站周圍設(shè)立加護(hù)病房,增加加護(hù)組護(hù)理人員,其中護(hù)理人員以經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)、能力強(qiáng)、資質(zhì)高的護(hù)理骨干為主。由專人負(fù)責(zé)管道標(biāo)識、管道固定、管道通暢及患者和家屬的指導(dǎo)工作。同時(shí)班班交接,天天評估、更換、指導(dǎo)和督促。在夜間增加家屬陪護(hù),由以前的一名家屬增加為兩名家屬,年齡上以年青者和年老者家屬搭配。在患者易拔管的高危時(shí)段增加巡視次數(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)、阻止患者拔管行為。

    3、管理制度

    進(jìn)行護(hù)理人員工作能力的培養(yǎng),包括管道護(hù)理管理流程,評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、觀察要點(diǎn)及如何預(yù)防UEX事件進(jìn)行培訓(xùn)及考核.加強(qiáng)護(hù)士對各類管道重要性的認(rèn)識,消除其對某些管道的偏見意識,對某些有拔管傾向的患者不僅要做到口頭交班,還要做到書面交班。從對管道的認(rèn)各、評估、技巧、護(hù)理等方面進(jìn)行培訓(xùn),使護(hù)士能掌握各種管道的護(hù)理方法,提高對管道的管理能力。

    成立不良事件管理小組,發(fā)生非計(jì)劃拔管時(shí)及時(shí)上報(bào)不良事件上報(bào)平臺,學(xué)組成員負(fù)責(zé)事件追蹤,對典型事件進(jìn)行個(gè)案分析、根源分析;每月進(jìn)行質(zhì)量分析;學(xué)組每季度以總結(jié)匯報(bào)。

    3小結(jié)

    根據(jù)胸外科患者術(shù)后非計(jì)劃拔管原因分析,要求醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對患者管道的觀察、評估、固定,做好各管道的管理;對患者及家屬做好宣教和溝通工作,減少患者并發(fā)癥,以增加患者舒適度,降低患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率,確?;颊甙踩?,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

    參考文獻(xiàn):

    【1】陳愛萍,蔡虻,ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展[J]。中華護(hù)理雜志,2007,42(10):934-937.

    【2-3】Welanj,Simpson SQ,Levy H.Unplanned extubation:predictors of successful termination of mechanical ventilatory support[J].Chest,1994,105(6):1808-18121

    【4】Listello D, Sesslor CW.Unplanned extubations:clinical predictors for reintubation[J].Chest,1994,105(5):1496-1503.

    【5】范春雄,鄧艷萍,余玉嬌,等。胃管及營養(yǎng)管固定方法的改進(jìn)減少非計(jì)劃性拔管[J]。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(15):1912.

    【6】唐紅娟,唐笑青。NICU管道民理風(fēng)險(xiǎn)因素分析與對策[J]。護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(1):181.

    【7】付永梅,許壽霞,李恒,食管賁門癌術(shù)后意外拔出胃管的原因分析及對策。中國民康醫(yī)學(xué),2008;20(21):2589

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